第三章_第十四節(jié)__動靜脈造瘺術患者護理指引

1、第十四節(jié) 動靜脈造瘺術患者護理指引一、評估全身評估1、評估患者循環(huán)情況（生命體征、心率、心律、中心靜脈壓等） 、呼吸情況（呼吸方式、頻率、節(jié)律、血氧飽和度、機械輔助呼吸及血氣分析等）神經(jīng)功能情況（意識、瞳孔、生理反射等） 、腎功能情況（尿量、顏色、性狀及尿比重等）實驗室指標（血常規(guī)、血生化、出凝血時間、肝功能等） 。2、評估一般資料、現(xiàn)病史、有無創(chuàng)傷史、既往病史、過敏史。3、有無冠心病、高血壓、糖尿病等全身疾病。?？圃u估1、 評估內(nèi)瘺側(cè)肢血循情況：患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹、腫脹的程度、毛細血管反應、動脈搏動情況等。2、 評價有無尿毒癥并發(fā)癥癥狀。心理社會支持評估評估患者（家屬）心理狀態(tài)、家

2、庭及社會支持情況、患者（家屬）對該疾病的相關知識了解程度。、術前護理心理護理1、 建立良好的護患關系。2、 說明手術的重要性，指導術前、術后配合知識。3、 調(diào)整患者及家屬對手術的期望值。4、 耐心解答問題，消除不良心理。5、 在患者入院時向患者熱情詳細的介紹醫(yī)療環(huán)境級醫(yī)護人員以取得患者的信任，同時向患者介紹相關的疾病知識，使其增加戰(zhàn)勝疾病的信心。內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護指導患者平時注意保護造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔， 修剪指甲， 毛發(fā)過多時剃去，更換內(nèi)衣，確保手術部位皮膚無破損，切勿抓傷，以防術后感染。內(nèi)瘺術前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術中或術后出血。生活護理協(xié)助生活護理，滿足患者日常生活需要。疼痛護理1、

3、評估肢體疼痛情況并記錄。2、內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°3、指導患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等放松技巧。術前準備1、解釋手術的方式、麻醉方式、手術前后配合事項及目的、術后常見不適的預防及護理。2、指導患者床上大小便訓練；必要時配血、備皮；術前12h 禁食、禁水。三、術日護理送手術1 核對姓名、病歷、物品。2 測量生命體征，更衣，取下佩戴飾品、活動義齒、留置尿管。3 確認患者已禁食、禁飲；女性患者有無月經(jīng)來潮。4 檢查各種檢驗結果、術前同意書是否齊全。5 肌內(nèi)注射術前針。接手術1 了解造瘺口吻合部位并標示。2 觀察傷口敷料有無滲血、滲液，觀察血壓、 脈搏、 呼吸是否改變。患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有

4、變化應及時向醫(yī)師匯報，給予及時處理。3 體位：平臥位，內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高 304 觀察動靜脈瘺管是否通暢。聽診：造瘺口處可聽及吹風樣血流雜音；觸診：造瘺口處可觸及血管震顫。四術后護理常規(guī)護理1 監(jiān)測患者意識、生命體征、尿量、中心靜脈壓情況。2 飲食：禁食6h 后禁食流質(zhì)或半流質(zhì)；術后第一天予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。3 協(xié)助生活護理。專科護理1 體位： 4 周內(nèi)：平臥位時，內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高 30°。站立時或過久下垂術側(cè)肢體時，手托懸吊固定或舉手位置，直至瘺口成熟。2 術后 24h 內(nèi)每 2 小時 1 次用聽診器在切口近口端聽診，或用手指 觸摸靜脈端，可捫及震顫。同時觀察

5、雜音的強度、傳導方向、距離、靜脈擴張情況。 若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失， 應查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成， 應及時聯(lián)系， 必要時實施動靜脈內(nèi)瘺再通術。3 監(jiān)測生命體征，控制血壓。4 觀察切口外局部皮膚有無淤血。若有記錄范圍，注意排除活動性出血的發(fā)生。5 炎癥現(xiàn)象：注意局部衛(wèi)生，保持敷料干燥，觀察末梢血管充盈情況，手指有無發(fā)冷、麻木、疼痛等缺血表現(xiàn)。6 術側(cè)肢體護理: 觀察瘺管的功能，監(jiān)測及檢測動靜脈瘺管通暢情況；遵醫(yī)囑進行“健瘺操” 。方法：每天用術側(cè)手捏橡皮球或健身圈34次，每天1020min,也可用手、止血帶或血壓計袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴張為止，每次520min 松開，每

6、天重復 23 次。7 避免在內(nèi)瘺血管通路上重物壓迫， 如： 穿緊衣服等;術后 4 周內(nèi)，避免在內(nèi)瘺肢體測量血壓及行各種穿刺。8 內(nèi)瘺血管監(jiān)測：每天多次監(jiān)測內(nèi)瘺血管，觸診內(nèi)瘺靜脈可感受一種強有力的波動感，是皮膚下曬篩沙樣有節(jié)奏的持續(xù)震動，但與脈搏跳動不同，若有類似脈搏跳動感覺出現(xiàn)，通常顯示有血塊存在。9 每天記錄檢查結果，并做好護理交接班，如有問題及時報告醫(yī)生做相應處理。并發(fā)癥的預防及觀察1、 感染：感染可使內(nèi)瘺功能喪失，嚴重者導致敗血癥。注意體溫的變化，保持瘺側(cè)肢體清潔、無破損。2、 手術側(cè)肢腫脹：抬高患肢，促進靜脈回流，術后第2 天開始鍛煉術側(cè)手臂，活動手指，做握拳運動，保持正確的睡眠姿勢，

7、一般57 天腫脹自行消退。3、 出血：手術創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血機制障礙和透析室使用肝素有關，術前減少肝素用量，手術時認真止血，可以預防術后出血。4、 血栓形成：多發(fā)生在術后 3 天。應在術后嚴密觀察，一旦血栓形成， 如果在 6h 之內(nèi)， 可遵醫(yī)囑在內(nèi)瘺的動脈端微泵泵入尿激酶或降纖維酶溶解血栓。若溶栓失敗后，遵醫(yī)囑行術前準備，再行切開取栓內(nèi)瘺再通術。健康宣教1、 配合治療護理的重要性。2、 術后出現(xiàn)頭暈、眼花、 出冷汗等不適時， 及時報告醫(yī)護人員。3、 教會患者保護自身內(nèi)瘺； 透析前保持手臂清潔， 透析穿刺部位當天避免接觸水， 預防感染； 定時檢測內(nèi)瘺是否通暢。4、 安全防護， 如： 瘺側(cè)肢體無受壓， 造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松， 睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂。 造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。 每天觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫， 如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢， 有異常應馬上通知醫(yī)生進行處 理。出院指導用藥指導遵醫(yī)囑按時按量使用抗凝藥活動指導1、 造瘺側(cè)手臂不能提重物。2、 傷口拆線 72h 后可洗澡。3、 可根據(jù)實際情