肛門疾病診療常規(guī)

1、肛門疾病診療常規(guī)痔【 病史采集】1 便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對診斷有重要意義。2 痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。3 疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不同程度的疼痛。4 瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受?！?體格檢查 】1 肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)

2、痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有意義。2 直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)不易捫出。3 肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位?！?輔助檢查 】1 .手術(shù)前常規(guī)檢查。2 .全身檢查?！?診斷 】根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。 根據(jù)痔的所在部位不同分為下列三類：1 內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由

3、內(nèi)痔靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。 無痔塊脫出肛門外。 肛門鏡檢查， 在齒線上見直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時(shí)痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時(shí)痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時(shí)脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外， 不能回納或回納后又立即脫出。 痔發(fā)展到后三期多成混合痔。2 外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締

4、組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。3 混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成， 具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。【 鑒別診斷】1 直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進(jìn)行直腸指診及肛管鏡檢查。 因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。2 直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時(shí)會(huì)誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，活動(dòng)性大。3 肛管直腸脫垂：有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣?duì)?，括約肌不松弛。

5、【 治療原則 】痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。1 .無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。2 .內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化， 將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層， 以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。3 .當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時(shí)、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)。痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇1 .保守療法：(1)內(nèi)服藥；

6、(2 )栓劑；(3)熏洗劑；(4)外用藥；(5 )擴(kuò)肛療法。2 .手術(shù)療法：(1)枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證： 各種急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血 者；(2)注射法：適應(yīng)證：無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi) 痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對控制出血效果明顯。 二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對年老體弱、嚴(yán)重高血壓病，有心、肝、腎等 疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi) 痔(如栓塞、感染或潰爛等)都不宜用注射治療；(3)結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證

7、： 各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔(如栓塞、感染或潰爛等)、腹瀉、痢疾、出血者；(4)套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證： 各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔(如栓塞、感染或潰爛等)、腹瀉、痢疾、出血者；(5)切除法：適應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為 主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性 炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；(6)冷凍法；(7)激光切除法。(療效標(biāo)準(zhǔn)】1 .治愈：經(jīng)治療后，癥狀、體征消失，無并發(fā)癥。2 .好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征改善。3 .未愈：未經(jīng)治療，癥狀、體征無改善。出

8、院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者。肛裂病史采集1 .疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的主要癥狀。排便時(shí)，糞塊 刺激潰瘍創(chuàng)面的神經(jīng)未梢，立即感到肛門灼痛，但排便后數(shù)分鐘疼痛 緩解。以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，可持續(xù)半小時(shí)到數(shù)小時(shí)， 直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛才緩解。上述現(xiàn)象在臨床上稱肛 裂疼痛周期。2 .便秘：因肛門疼痛不愿排便，久而引起便秘，糞便更為干硬，便 秘又可使肛裂加重，如此形成惡性循環(huán)。3 .便血：排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡或便后滴 鮮血。大出血少見。4 .肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。【體格檢查】1 .全身檢查；2 .局部檢查：急性肛裂發(fā)病時(shí)期較短，色紅、

9、底淺，裂口新鮮、整齊，無瘢痕形成。 慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭， 下端常有前哨痔，一般稱為肛裂三聯(lián)征，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及 皮下肛痿。【輔助檢查】手術(shù)前常規(guī)檢查?！驹\斷】根據(jù)排便疼痛史，有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期，既不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛裂 三聯(lián)征”，則診斷明確。若側(cè)方有肛裂，或有多個(gè) 裂口，應(yīng)考慮可能是腸道炎性疾?。ㄈ缈寺〔　⒔Y(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎 等）、腫瘤或性病的早期表現(xiàn)，特別是克隆病更有此特點(diǎn)，必要時(shí)可 做活組織檢查。治療原則是：軟化大便、保持大便通暢、制止疼痛、解除括約肌痙攣, 以中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下。1 .保持大便通暢：口

10、服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟，潤滑，增加 多纖維食物和培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣，逐步糾正便秘。2 .局部坐?。号偶S前后用高鎰酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔，同時(shí) 起到促進(jìn)局部血液循環(huán)和松弛內(nèi)括約肌的作用。3 .肛管擴(kuò)張：適用于不并發(fā)肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患 者。肛管擴(kuò)張后，可解除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)肛 后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法 可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失禁。4 .手術(shù)療法：對經(jīng)久不愈、非手術(shù)治療無效的肛裂可采用以下的手術(shù)治療。(1)肛裂切除術(shù) 切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳頭，并垂直切斷部 分內(nèi)括約肌，使之形成一新鮮創(chuàng)面而自愈。(

11、2)內(nèi)括約肌切斷術(shù) 內(nèi)括約肌痙攣和收縮是造成肛裂疼痛的主要 原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。內(nèi)括約肌切斷術(shù)的常用方法。(3)后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)：1)側(cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)；2)側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1 .治愈：經(jīng)治療后，癥狀消失，創(chuàng)面愈合。2 .好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀減輕。3 .未愈：未經(jīng)治療，癥狀無改善?！?出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者。肛瘺【 病史采集】1 多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫病史。2肛旁反復(fù)流膿、出血。3局部常有瘙癢?！?體格檢查 】1 肛門周圍見1 個(gè)或多個(gè)瘺口，擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出，常可捫及一條索狀物進(jìn)入肛管內(nèi)。2直腸指檢大多數(shù)于肛管或直腸下方可

12、觸及內(nèi)口，用探針自外口探入，手指可有感覺，此為完全性肛瘺?！?輔助檢查 】1. X線檢查，胸部透視或照片，以排除有無肺結(jié)核，如有肺結(jié)核應(yīng) 檢查局部是否為結(jié)核性肛瘺，瘺管造影有助于診斷。2直腸鏡檢查，注意有無內(nèi)口和內(nèi)口距肛緣距離?！?診斷與鑒別診斷】根據(jù)上述病史，體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷?！?治療原則 】1如肛瘺外口有炎癥，可用高錳酸鉀坐浴，每晚和便后各一次，待炎癥消失后手術(shù)治療。2手術(shù)治療：應(yīng)找到瘺道內(nèi)口，切除或切開全部瘺管，才能根治。（ 1）瘺管切開術(shù)：適用于瘺管在提肛肌和肛管直腸環(huán)下方和通過環(huán)下 1/3 的瘺管。（ 2）掛線療法：適用于瘺管在肛管直腸環(huán)上方或通過環(huán)上 2/3

13、 的肛瘺。（ 3）肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，全部切除瘺管。3結(jié)核性肛瘺：先治愈肺結(jié)核后，再行肛瘺的治療，否則手術(shù)后易復(fù)發(fā)?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 治愈：去除病灶，癥狀體征消失。切口愈合良好。2好轉(zhuǎn)：病因明確，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。【 出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，切口愈合，可出院。肛管直腸周圍膿腫【 病史采集】1肛門周圍疼痛、發(fā)脹，排便或行走后加重。2嚴(yán)重者發(fā)熱，白細(xì)胞升高等全身癥狀?！?體格檢查 】肛門周圍疼痛處發(fā)紅、腫脹、壓痛、發(fā)熱，數(shù)天后局部變軟，可抽出膿液。肛門指檢可觸及痛性腫塊?！?輔助檢查 】實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多?！?診斷與鑒別診斷】根據(jù)病史、體檢和局部抽出膿

14、液，可作出診斷和鑒別診斷?！?治療原則 】1 非手術(shù)療法：有全身癥狀者，應(yīng)口服或注射抗生素。2手術(shù)治療：膿腫形成者應(yīng)早期行切開引流術(shù)。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：癥狀消失，創(chuàng)口完全愈合。2好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，創(chuàng)口未完全愈合或形成肛瘺?！?出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈和好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)便可出院。肛管癌【 病史采集】1持續(xù)性疼痛，便后加重。2少量便血，逐漸加重。3大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多，有排糞不凈感?！?體格檢查 】1 全身檢查。2直腸指檢：可捫到腫塊，早期呈疣狀、可活動(dòng)，若形成潰瘍，則有壓痛。輔助檢查 】1 手術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。2病理組織檢查?！驹\斷】根據(jù)臨床癥狀及局部檢查所見，最后據(jù)病理組織檢查可確診。肛管癌分期：T1:腫瘤直徑 2cm;T2:腫瘤直徑24cm;T3:腫瘤直徑4cm,可活動(dòng)，未侵及陰道，小于肛門周徑 2/3;T4a：腫瘤侵及陰道或大于肛門周徑2/3;T4b:腫瘤侵及皮膚、直腸、陰道粘膜或固定。【 鑒別診斷】1 直腸癌：可侵犯到肛管，確診靠病理檢查。2肛門竇道：感染性肛門竇道有時(shí)似肛管癌，但肛門竇道多在肛管前、后正中處，并與齒線相連，肛管粘膜完整?；顧z可證實(shí)診斷。3惡性黑色素瘤：外觀似血栓性內(nèi)痔，但觸診為硬性結(jié)節(jié)，偶有壓痛。活檢可證實(shí)診