醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準(檢驗科)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準檢驗科一、質量管理相關目標及評價指標（一）質量管理相關目標1.貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。2.臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3.開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。5.落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質

2、評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。6.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。7.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。8.患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。（二）相關評價指標：1.血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4天。2.臨床化學室間質評全年平均及格（VIS120）。3.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）。4.免疫室間質評全年平均成績在全國平

3、均水平以上。5.細菌室間質評全年鑒定正確率80。6.患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度90。（三）檢驗科質量考核標準項 目質量考核內容及標準評分方法質量管理臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理。按照病原微生物實驗室生物安全管理條例進行管理，不開展淘汰和未經批準的項目。實驗室是否有生物危險標識、禁止非工作人員進入等標識，無相關標識扣5分；技術準入PCR、HIV檢測項目已取得規(guī)定的驗收合格證；PCR、HIV、大型生化儀、外周淋巴細胞遺傳學檢測工作人員均取得相關項目上崗證；1.查工作人員的上崗證和相關項目的檢驗報告單，1人無上崗證人員扣10分；服務質量建立標本接收登記、核對制度并落實，報告發(fā)放實施簽字制

4、度；能提供24小時急診檢測服務；急診檢測報告及時，能做到一般項目30分鐘、其它項目2小時。血、尿、便常規(guī)檢驗自檢查開始到出具結果時間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4天。執(zhí)行危急值報告制度；1.因制度未履行造成標本遺失或檢驗結果錯誤，每次扣20分，造成糾紛按相關規(guī)定扣罰。2.從在院急診留觀病歷和臨床危重病人病歷中抽查檢測結果報告單，看檢測報告是否及時，1份急診檢測報告超時扣10分；1份其他項目的報告超時扣5分；24小時內存在脫崗扣20分；3.查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度，查危急值報告登記本（臨床科室和檢驗

5、科對照查看），1例報告不規(guī)范或登記不規(guī)范扣10分； 質量保證臨床科室設置的實驗室不得出具臨床檢驗報告。檢驗科成立質量管理小組，科主任是第一責任人；建立室內質量控制標準操作程序和室內、室間管理程序；有分析和持續(xù)改進措施；室內質控結果和檢測精密度在質控范圍內方可發(fā)出檢測報告；病房建立檢驗前質量保證體系，包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等程序；臨床化學室間質評全年平均及格（VIS120）；血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）；免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上；細菌室間質評全年鑒定正確率80。1.查看現(xiàn)場和抽查臨床科室病歷，看臨床科室設置的實驗室是否出具臨床檢

6、驗報告；發(fā)現(xiàn)有臨床科室設置的實驗室出具臨床檢驗報告扣該臨床科室10分；2.查閱文件資料，看是否建立室內質量控制標準操作程序和室內、室間管理程序；現(xiàn)場檢查室內質控圖和室內質控品數(shù)量、各專業(yè)室間質評成績合格證書，室內質控1項不符合要求扣10分，室內質控品數(shù)量不足扣10分；室間質評成績1項不合格扣10分；3.查閱室內、室間總結、分析記錄本，無總結分析及糾正措施扣10分；糾正措施落實無成效扣10分； 4.查看病房標本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區(qū)各1名護士，1名護理人員掌握不準確扣5分；技術規(guī)范所有檢測項目有標準操作程序；細菌培養(yǎng)陽性率30%，尿干化學分析鏡檢率為100%、尿沉渣分析儀復檢率為60

7、%；血液分析鏡檢率符合要求；1.檢查資料，操作程序缺一項扣5分；2.現(xiàn)場查看細菌、尿液和血液分析檢測結果登記本，并統(tǒng)計、分析其陽性率和鏡檢率，看需油鏡復檢（有特殊報警和白血病患者）的標本已實行復檢的比例是多少，1項陽性率或鏡檢率不符合要求扣10分；檢驗報告檢驗申請單、報告單書寫規(guī)范（中文形式、字清、注正常范圍、檢驗復核簽名），報告及時，有免責聲明等其他需要說明的內容；診斷性臨床檢驗報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；1.從每個檢驗室各抽查5份檢驗報告單和10份骨髓檢驗報告單進行評價1張報告單不規(guī)范扣5分；2.從10份骨髓檢驗報告單，發(fā)現(xiàn)1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報告扣10分；試劑耗材使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊

8、證、生產許可證及批準文件.（暫未批準的試劑有質量證明文件）；定性或半定量試劑應標明“臨界值”的說明，有相關的質檢程序 ；使用“批批檢”試劑；1.現(xiàn)場抽查5種試劑，并核查證件，發(fā)現(xiàn)1種試劑或耗材缺“三證”扣10分；發(fā)現(xiàn)使用過期試劑扣10分； 2.抽查暫未批準的試劑，發(fā)現(xiàn)1種試劑無質量證明文件扣10分；3.查看檢測的原始記錄，發(fā)現(xiàn)1種試劑未標明未標明“臨界值”或質檢程序扣5分；4.現(xiàn)場抽查5種”批批檢”試劑，1種試劑缺 “批批檢”扣5分；儀器校驗所有儀器設備有校準計劃（本實驗室校準、廠方校準、計量、檢定單位校準等）和維護程序文件；國家規(guī)定強制性檢定的儀器按規(guī)定送檢；1.是否按要求維護、有無校準記錄

9、，無校準記錄一次扣5分；2.查強制性檢定的儀器合格證書，發(fā)現(xiàn)一件未強檢儀器扣5分；比對試驗不同儀器或方法開展同一檢測項目有比對試驗；比對結果相對偏差不超過1/2PT可接受范圍；床旁檢驗項目每季有檢查和結果比對；1.查看比對試驗原始數(shù)據(jù)記錄本，現(xiàn)場測試不同儀器和方法的同一標本結果，發(fā)現(xiàn)1種應開展比對試驗的檢測項目而未進行比對試驗或無原始數(shù)據(jù)記錄扣5分；發(fā)現(xiàn)1種比對試驗不符合要求扣5分；2.檢查床旁檢驗原始記錄和比對資料，無床旁檢查記錄和比對資料扣5分； 生物安全制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗操作規(guī)程；有實驗標本及實驗所需的菌（毒）種的管理規(guī)定；配備個人防護用具（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼

10、裝置等）。配置消毒滅菌及空氣消毒設備（紫外線燈或空氣消毒設備、壓力蒸氣滅菌器、化驗單消毒設備）并有使用記錄；壓力蒸氣滅菌器定期進行滅菌效果監(jiān)測，有記錄。廢物廢棄標本管理符合醫(yī)療廢物管理辦法要求。分類放置，有專用利器盒，專人收集；含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須壓力蒸氣滅菌或化學消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物處理。1.查看文件資料，無制度或操作規(guī)程扣5分； 2.查看文件資料，無菌種管理規(guī)定或實驗操作流程不規(guī)范扣5分；現(xiàn)場檢查看毒菌種保管不符合規(guī)范扣5分，無專人保管扣5分；3.現(xiàn)場查看未按要求使用防護用品，每次扣5分；4.現(xiàn)場查看滅菌器效果監(jiān)測登記，無定期監(jiān)測記錄每次扣10分；5.現(xiàn)場查看發(fā)

11、現(xiàn)實驗廢物處理工作流程不符合規(guī)范扣10分；醫(yī)療服務安全和指令性任務1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣分；2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分；3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務扣分；科室質量管理小組職責1.醫(yī)院的科室質量管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統(tǒng)。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環(huán)節(jié)質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室

12、質量管理小組的職責及經常性工作。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規(guī)章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫(yī)療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。科室所發(fā)生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責1.對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； 2.對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施； 3.對醫(yī)院感

13、染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告； 4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%相關指標患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度90。每月到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別進行調查，滿意度每下降1%扣5分二、醫(yī)院感染管理質量考核內容及標準評分方法1.是否根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務

14、，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；1.科室未建立感染管理小組扣5分；2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設施是否合理；設施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分8.是否指定相關

15、制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率10%每超過1%扣2分（總計10分）；11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣

16、5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核；相關證明未進行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；17.是否按檢查結果選用抗菌藥物；未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職

17、業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分；21.相關評價指標醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率96。每下降1%扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。每下降1%扣10分；三、患者安全目標管理質量考核內容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等

18、（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術室、新生兒

19、科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄每個部門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管

20、理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分；5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)

21、務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導致的差錯扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行

22、復述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1.擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；2.建立手術部位識別標志制度手術部位未標志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)

23、不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5分；2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等包含項目不符合實際情況扣5分；4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動