出院小結(jié)PDCA

1、出院小結(jié)PDCA醫(yī)務(wù)科2018.08.13一、一、P P （一）現(xiàn)狀現(xiàn)狀: :缺陷類別醫(yī)務(wù)科5-7月歸檔病歷質(zhì)控分析歸檔病歷內(nèi)容時(shí)間序號(hào)項(xiàng)目分類5月6月7月1基本要求0252病案首頁(yè)0183入院記錄2134乙級(jí)丙級(jí)病歷0005病程記錄31116出院記錄38137輔助檢查21118醫(yī)囑0019知情同意729小計(jì)171661 一、P P（一）（一）現(xiàn)狀現(xiàn)狀: :出院記錄缺陷類別出院記錄缺陷類別 序號(hào)出院記錄5月6月7月1缺出院（或死亡）記錄0002首頁(yè)“主要診斷”與“出院診斷”不一致1013出院小結(jié)的“第一診斷的重要檢查”與“主要化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果”脫節(jié)0104“診療經(jīng)過(guò)”未注明住院期間的“主要用

2、藥及治療措施”024 45“出院醫(yī)囑”未注明“出院帶藥”1426未注明“隨診時(shí)間與注意事項(xiàng)”116 6小計(jì)3813 一、P P( (二）二）原因和影響因素原因和影響因素 一、P P（三）、三）、主要影響因素主要影響因素 1、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 2、對(duì)出院記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制檢查要點(diǎn)不清 3、訓(xùn)練不足 一、P P（四）四）制定改善質(zhì)量的措施 what: 改進(jìn)出院記錄質(zhì)量 where:在中聯(lián)系統(tǒng)制作模板（出院記錄），2014病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為藍(lán)本。 who: 醫(yī)師按時(shí)、按照標(biāo)準(zhǔn)完成，質(zhì)控按要點(diǎn)查檢。 when：2018年8月16日之后的出院記錄，按要求執(zhí)行。初期三個(gè)月為一個(gè)階段。 why: 出院記錄，是患者

3、住院診療情況的總結(jié)，回溯載體，復(fù)診的依據(jù)。 是客觀依據(jù)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。 how: 按照標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)訓(xùn)練，查檢督促。二、D 制定模板、標(biāo)準(zhǔn)、明確查檢要點(diǎn)、執(zhí)行、訓(xùn)練出院記錄查檢查要點(diǎn)備注入院情況主訴 簡(jiǎn)要病史 主要體征 有意義輔助檢查，支持主要診斷 診療經(jīng)過(guò)記錄病情變化轉(zhuǎn)軌有意義輔檢檢查要點(diǎn)具體治療手段治療中不良反應(yīng)或者并發(fā)癥存在的問(wèn)題出院診斷正確規(guī)范全面主次清晰出院情況出院時(shí)狀態(tài)各診斷治療結(jié)果轉(zhuǎn)院注明原因出院醫(yī)囑繼續(xù)治療復(fù)診時(shí)限注意事項(xiàng)（腫瘤患者放化療安排）1、藥名1、指定復(fù)診時(shí)間1、復(fù)查時(shí)檢查項(xiàng)目1、規(guī)定時(shí)間2、劑量2、隨訪要求2、康復(fù)指導(dǎo)2、明確治療方式3、服法3、生活、工作注意事項(xiàng)4、療程期限三、C 1、檢查計(jì)劃的執(zhí)行效果 2、檢查出院記錄質(zhì)量改進(jìn)