H型高血壓的治

1、H型高血壓的診治劉清敏目前我國高血壓患者高達(dá)3億多人,而其中大部分病人并不知道自己得了高血壓,而且對容易引發(fā)腦中風(fēng)的H型高血壓更是知之甚少?！癏型高血壓”的發(fā)病率非常高,這些人的存在無疑是我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢和持續(xù)作亂的重要因素。為此,全國醫(yī)務(wù)屆高度重視高血壓,尤其是H型高血壓的防治工作,認(rèn)真學(xué)習(xí)防治知識,不斷提高診療水平。同時,對高Hcy的患者應(yīng)及早檢出,積極用藥干預(yù),這將有利于我國心腦血管疾病的一級預(yù)防,節(jié)約并控制醫(yī)療費用等資源,減少醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛,切實提高公眾的健康生活質(zhì)量。H 型高血壓是近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界最新科研發(fā)現(xiàn),它是一種在高血壓基礎(chǔ)上又合并有血漿同型半胱氨酸(英文縮寫Hcy

2、升高的特殊類型高血壓,堪稱具有中國特色的“雙高型”高血壓。這種高血壓引發(fā)腦中風(fēng)的風(fēng)險較單純性高血壓要高出5-8倍,比正常人高出28倍。在杭州舉辦的“錢江國際心血管病會議”上,中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員霍勇教授根據(jù)我國2萬余名原發(fā)性高血壓患者的腦卒中一級預(yù)防研究結(jié)果,再次向公眾明確發(fā)出警示:我國腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于冠心病,而高血壓又是腦卒中的首要危險因素,這其中,75%的高血壓病人是H型高血壓,即伴有Hcy水平升高的高血壓,(10umol/L 此類人罹患腦卒中的可能性更大,因此,2010年版中國高血壓防治指南明確提出,高Hcy為腦中風(fēng)新的獨立的危險因素,學(xué)術(shù)界對“H型高血壓”的命名強調(diào)了高血壓

3、與高Hcy血癥的雙重危害,當(dāng)這兩者并存時,其協(xié)同危害絕非1+1=2,而是1+12,形同火上澆油。同型半胱氨酸“堪稱為新一代的膽固醇”,是一種含硫氨基酸,體內(nèi)不能合成,只能來源于食物中蛋氨酸(甲硫氨酸的分解代謝。1932年被外國DeVgneaud發(fā)現(xiàn),所以還有一個洋名字叫Hcy,是氨基酸半胱氨酸的異種,在旁鏈部分硫醇基(-SH前包含一個額外的亞甲基(-CH2-。人們經(jīng)常食用的肉食(特別是豬肚、腦髓、豬肝、豬腎等動物內(nèi)臟,這些物質(zhì)攝入人體后,分解出一種稱為甲硫氨酸的物質(zhì),再進(jìn)一步分解的產(chǎn)物就是同型半胱氨酸。同型半胱氨酸來源于甲硫氨酸,并具有一定毒性,但在正常情況下,可通過亞甲基四氫葉酸還原酶(此酶

4、的活性依賴葉酸和胱硫醚合成酶(此酶的活性依賴維生素B12和維生素B6繼續(xù)代謝成為半胱氨酸,不會在體內(nèi)聚集。同型半胱氨酸“代謝需要三個得力的助手(葉酸、維生素B12、維生素B6幫忙才能實現(xiàn),可通過調(diào)控作用再度轉(zhuǎn)化成甲硫氨酸,或者分解成胱硫醚。如果缺乏上述三種物質(zhì),同型半胱氨酸會在血液中積存起來,損傷動脈血管,累及心臟,就是理所當(dāng)然的了。如果你既不減少富含甲硫氨酸食物的攝入,又不注意補充上述三種維生素,結(jié)果可想而知,當(dāng)血漿中Hcy水平升高時,由于自身氧化作用而引起內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)皮網(wǎng)損傷,在血管壁形成瘢痕;由于細(xì)胞信號傳導(dǎo)刺激血管平滑肌增生,使血管壁厚度增加,導(dǎo)致動脈硬化;同時還能促使血脂在血管壁的沉

5、積,加快動脈粥樣硬化的進(jìn)程。有調(diào)查顯示,腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因,特別是腦卒中(俗稱腦中風(fēng)已呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù),我國腦卒中發(fā)病率高于世界平均水平,較美國高出一倍,其中缺血性腦卒中仍以每年8.7%的速率上升。如果死亡率維持不變,到2030年,我國每年將有近400萬人死于腦卒中;如果死亡率增長1%,到2030年,我國每年將有近600萬人被腦卒中奪去生命。腦卒中的相關(guān)危險因素除年齡、性別、部分遺傳問題及高血壓、吸煙、糖尿病、高血脂、肥胖外,頸動脈狹窄以及伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓即“H型高血壓”同樣也是一對躲在暗處的“殺手

6、”。上世紀(jì)80年代以來,學(xué)界已將血中同型半胱氨酸水平的上升視為動脈粥樣硬化啟動因子之一。作為動脈粥樣硬化、血栓形成的“啟動器”和“加速劑”,目前已知的高同型半胱氨酸血癥與冠心病、腦卒中、腫瘤、抑郁、2型糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、酒精中毒等疾病相關(guān)。血漿中Hcy濃度每升升高5個單位,冠心病、腦卒中的風(fēng)險則分別增加33%和59%。血漿中Hcy水平的增高,將顯著降低冠心病患者生存率,同時使腦卒中病人再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加74%;若Hcy濃度每升降低3個單位,可減少腦卒中風(fēng)險約24%,降低缺血性心臟病風(fēng)險的16%。H型高血壓的治療1 一般治療:H型高血壓患者除進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外,推薦盡可能多

7、地攝入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物包括綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。食物的制備和烹調(diào)會造成葉酸的流失,尤其在煮沸時損失更大。正常膳食攝入很難獲取每日0.4 mg以上的葉酸,歐洲人群每日攝入葉酸男性僅約197235 g,女性僅約168214 g。適量食用肉食(特別是豬肚、腦髓、豬肝、豬腎等動物內(nèi)臟不要食用,減少同型半胱氨酸這些物質(zhì)攝入,預(yù)防心腦血管病發(fā)生。2 藥物治療:對無心腦血管病的高血壓患者,建議在降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補充葉酸;對有心腦血管病的患者同樣推薦,因為沒有證據(jù)支持補充葉酸有害;從治療依從性以及經(jīng)濟效益比出發(fā)對能夠耐受者,推薦含有0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物;如果固

8、定復(fù)方制劑使用后血壓不能達(dá)標(biāo),可以聯(lián)合使用其他種類降壓藥物,直至血壓達(dá)標(biāo)。含有葉酸的固定復(fù)方制劑與聯(lián)合用藥:有研究支持固定復(fù)方要比自由聯(lián)合具有更好的降壓以及Hcy同步下降的作用。同時CSPPT研究提供了馬來酸依那普利葉酸片單片固定復(fù)方在長達(dá)4.5年的治療中減少腦卒中發(fā)生及復(fù)合心血管事件降低的循證證據(jù)。3,H型高血壓臨床診治中的相關(guān)問題葉酸的劑量與補充的時間:以往的研究提示,0.8 mg/d的葉酸具有最佳的降低Hcy 的作用。CSPPT研究顯示含有0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑具有預(yù)防腦卒中的有效性及安全性。更大劑量的葉酸長期使用,是否可以進(jìn)一步提高療效沒有證據(jù),而且,其安全性值得關(guān)注。對于補充

9、的時間,薈萃分析的結(jié)果提示補充三年以上才可以降低腦卒中風(fēng)險,而CSPPT患者服用依那普利葉酸片4.5年,顯示出良好的有效性及安全性。4、患者的隨訪與血Hcy水平的監(jiān)測:H型高血壓患者因為高腦卒中風(fēng)險,應(yīng)該定期隨訪血壓及Hcy,但沒有證據(jù)支持定期進(jìn)行Hcy 的監(jiān)測可以改善預(yù)后。由于血Hcy同時受到包括葉酸攝入、C677T 基因多態(tài)性等因素的影響,也沒有證據(jù)支持調(diào)整葉酸劑量可以相應(yīng)地降低血Hcy水平。但起到指導(dǎo)治療的效果。小結(jié)1.H型高血壓,即伴有Hcy水平升高的高血壓,(10umol/L 此類人罹患腦卒中的可能性更大,因此,2010年版中國高血壓防治指南明確提出,高Hcy為腦中風(fēng)新的獨立的危險因素,學(xué)術(shù)界對“H型高血壓”的命名強調(diào)了高血壓與高Hcy血癥的雙重危害,當(dāng)這兩者并存時,其協(xié)同危害絕非1+1=2,而是1+12,形同火上澆油。必須要用既能降壓又能降Hcy的藥物進(jìn)行長期干預(yù)。2.同型半胱氨酸“堪稱為新一代的膽固醇”,是一種含硫氨基酸,體內(nèi)不能合成,只能來源于食物中蛋氨酸(甲硫氨酸的分解代謝。人們經(jīng)常食用的肉食(特別是豬肚、腦髓、豬肝、豬腎等動物內(nèi)臟,同型半胱氨酸“代謝需要三個得力的助手(葉酸、維生素B12、維生素B6幫忙才能實現(xiàn)。3.H型高血壓患者除進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外,推薦盡可能多地攝入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物4.對無心腦血管病的高血壓患者