超聲、磁共振、冠脈造影及核素掃描對(duì)心肌缺血和存活的臨床對(duì)比研究

1、超聲、磁共振、冠脈造影及核素掃描對(duì)心肌缺血和存活的臨床對(duì)比研究                作者：劉慶華 田建明 趙寶珍 王莉 孔令山 王磊明 紀(jì)廣玉 王少雁【摘要】 目的  應(yīng)用超聲、磁共振、冠脈造影及核素掃描對(duì)冠心病患者心肌缺血和存活狀態(tài)進(jìn)行綜合研究，以利于臨床合理全面地評(píng)價(jià)各影像學(xué)檢查結(jié)果。 方法  12例超聲發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失?；颊?，全部行冠脈造影檢查。其中11例進(jìn)行多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖檢查，10例進(jìn)行磁共振及核素掃描。根據(jù)

2、左室短軸冠脈供血區(qū)域的不同劃分心肌運(yùn)動(dòng)節(jié)段。 結(jié)果  26個(gè)冠脈造影陽(yáng)性結(jié)果中，超聲發(fā)現(xiàn)其中16個(gè)供血區(qū)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失常;有5處冠脈造影陰性，超聲發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常。10例同時(shí)行磁共振和冠脈造影的患者中，20個(gè)冠脈造影陽(yáng)性，MRI檢出其中14個(gè)供血區(qū)異常;有4處冠脈造影陰性，MRI發(fā)現(xiàn)灌注異常。10例同時(shí)進(jìn)行核素掃描和冠脈造影的患者中，有18支血管造影異常，核素掃描顯示其中12個(gè)供血區(qū)充填缺損或放射性減低;核素掃描總共發(fā)現(xiàn)20個(gè)供血節(jié)段灌注異常，8個(gè)冠脈造影陰性，核素發(fā)現(xiàn)有灌注缺陷。同時(shí)進(jìn)行超聲和磁共振檢查的10例計(jì)30個(gè)供血區(qū)中，超聲、磁共振均發(fā)現(xiàn)異常16處，兩者部位相符13處。均有3

3、處磁共振發(fā)現(xiàn)灌注異常而超聲判斷運(yùn)動(dòng)正常，磁共振判斷灌注正常而超聲發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失常。9例行負(fù)荷試驗(yàn)的患者中，磁共振共發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)15處，有收縮儲(chǔ)備的9處，MRI判斷的存活性與超聲一致的有13處。10例中8例磁共振發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜有高信號(hào)的附壁血栓影，只有1例超聲隱約可見(jiàn)心內(nèi)膜面的強(qiáng)回聲光點(diǎn)。超聲發(fā)現(xiàn)室壁瘤4個(gè)，磁共振發(fā)現(xiàn)5個(gè)，核素掃描發(fā)現(xiàn)2個(gè)。 結(jié)論  在臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)了解各影像學(xué)技術(shù)的原理及特點(diǎn)，全面合理的對(duì)冠心病的心肌狀態(tài)作出評(píng)價(jià)。   關(guān)鍵詞  超聲 磁共振 冠脈造影 核素掃描 心肌缺血 心肌存活   The clinic compar

4、ative study of echocardiography，coronary angiography，MRI and TI-SPECT in myocardial ischemia and viability   Liu Qinghua，Tian Jianming，Zhao Baozhen，et al.   Department of Ultrasound，Changhai Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai200433   【Abstract】 Obj

5、ective To evaluate the examination results of medical imaging techniques comprehensively and rationally on myocardial ischemia and viability patients with coronary artery diseases，overall studies were per-formed by echocardiography，MRI，coronary angiography and TI-SPECT.Methods 12patients with region

6、al wall motion abnormalities found by echocardiography underwent coronary angiography（CAG）examination.11of12were studied by dobutamine stress echocardiography（DSE）and10of12cases by MRI and TI-SPECT.The myocardial segments were defined according to3-vessel territories at short-axis view（mid-papillary

7、 level）.Results Of26positive findings of CAG，16dysfunctional segments were found by echocardiography.5dysfunctional segments were found by echocardiography without positive CAG findings.Of20positive findings of CAG，14perfusion defects were detected on MRI.4perfusion defects were found byMRI without

8、positive CAG findings.In18positive results of CAG，TI-SPECT were found perfusion defects in12segments，other6segments were normal on the SPECT images.Of20perfusion defects were shown on the SPECT images，8perfusion defects were found without CAG positive findings.Of10patients both undergoing MRI and ec

9、hocardiography examination，16dysfunctional segments and perfusion defects were displayed on MRI and echocardiography，respectively.13segments were accordant in these two methods.3seg-ments showing perfusion defects on MRI were normal on echocardiography.Other3dysfunctional segments on the e-chocardio

10、graphy image displayed normal perfusion on MRI.In9patients undergoing DSE，15hypoperfusion area were found by MRI，9of15had response to dobutamine stimulation.13segments were coincident between MRI and e-chocardiography in judging myocardial viability.Thrombus were detected by MRI in8of10patients，only

11、1patient was found thrombus by echocardiography.4，5and2aneurysms were found by echocardiography，MRI and SPECT re-spectively.Conclusion In clinic application，it is important to realize the principles and characterics of all these medical imaging techniques to evaluate the situation of myocardium comp

12、rehensively and rationally.   Key words echocardiography MRI coronary angiography Tl-SPECT myocardial ischemia myocardial viability   由于超聲、磁共振、冠脈造影及核素掃描的成像原理不同，反映的心肌缺血和存活狀態(tài)有一定差異。本試驗(yàn)應(yīng)用上述影像學(xué)技術(shù)對(duì)冠心病患者心肌缺血和存活狀態(tài)進(jìn)行綜合研究，以利于臨床合理全面地評(píng)價(jià)各影像學(xué)檢查結(jié)果。    1 資料與方法    1.1 臨床資料

13、0;  表1 患者的一般資料（略0   1.2 多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖   1.3 磁共振檢查   圖1:心肌缺血患者，左室短軸位心肌灌注提示:左心室室間隔、左室前壁首次通過(guò)呈明顯低灌注區(qū)。左室短軸位心肌活性掃描顯示:左心室室間隔前部及前壁造影劑潴留呈高信號(hào)，為變性或壞死的心肌;其余在首過(guò)時(shí)呈低灌注區(qū)的室間隔后部在心肌活力掃描呈正常的低信號(hào)，為呈低灌注狀態(tài)但仍保留活性的冬眠心肌   圖2:心肌缺血患者，左室短軸位心肌灌注提示:左心室室間隔后部、左室側(cè)后壁首次通過(guò)呈明顯低灌注區(qū)。左室短軸位心肌活性掃描顯示

14、:左心室部分側(cè)后壁心內(nèi)膜下造影劑潴留呈高信號(hào)，為變性壞死的心肌;其余在首過(guò)時(shí)呈低灌注區(qū)的室間隔后部及側(cè)后壁在心肌活力掃描呈正常的低信號(hào)，為呈低灌注狀態(tài)但仍保留活性的冬眠心肌            1.4  201 TI心肌灌注SPECT顯像 患者取仰臥位，先靜脈注射潘生丁0.14mg/（kgmin）共4min，2min后靜脈注射 201 TI2-3mCi，15min后行負(fù)荷顯像，間隔3h后行延遲靜息顯像。儀器:采用Siemens E.CAM型雙探頭單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（SPECT），

15、矩陣64×64，放大倍數(shù)1.52.0，通過(guò)自學(xué)輪廓或橢圓形軌道使探頭貼近胸壁，探頭從右前斜45°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，每5.6°采集一幀圖像，共32幀。選用平孔準(zhǔn)直器，根據(jù)計(jì)數(shù)高低，每幀采集2030s。分析方法:采集結(jié)束后應(yīng)用心臟專門斷層處理軟件進(jìn)行濾波反投影三維重建，獲得左心室心肌短軸，水平長(zhǎng)軸和垂直長(zhǎng)軸斷層圖像。實(shí)際比較分析時(shí)，以相當(dāng)于左室乳頭肌短軸的切面為主，根據(jù)冠脈供血區(qū)域劃分心肌運(yùn)動(dòng)節(jié)段（見(jiàn)圖3）。   圖3:左室乳頭肌短軸切面，根據(jù)三支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)劃分心肌運(yùn)動(dòng)節(jié)段   2 結(jié)果  

16、12例患者中全部進(jìn)行超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查，11例進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)，磁共振檢查10例，全部進(jìn)行4步掃描，核素檢查10例，4例因病情關(guān)系未行負(fù)荷試驗(yàn)。   2.1 各種影像學(xué)技術(shù)對(duì)心肌缺血的檢出 26個(gè)冠脈造影陽(yáng)性結(jié)果中，超聲發(fā)現(xiàn)其中16個(gè)供血區(qū)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失常，漏檢10處。有5處冠脈造影陰性，超聲發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常。10例同時(shí)進(jìn)行磁共振和冠脈造影的患者中，20個(gè)冠脈造影陽(yáng)性，MRI檢出其中14個(gè)供血區(qū)異常，漏檢6處。有4個(gè)冠脈造影陰性，MRI發(fā)現(xiàn)灌注異常。10個(gè)同時(shí)進(jìn)行核素掃描和冠脈造影的患者中，有18支血管造影異常，核素掃描顯示其中12個(gè)供血區(qū)充填缺損或放射性減低

17、，另6個(gè)供血節(jié)段核素顯像正常;核素掃描共發(fā)現(xiàn)20個(gè)供血節(jié)段灌注異常，8個(gè)冠脈造影陰性，核素發(fā)現(xiàn)有灌注缺陷。以冠脈造影作標(biāo)準(zhǔn)，超聲、磁共振和核素檢查的假陽(yáng)性分別為5例、4例、8例，假陰性分別為10例、6例、6例。   2.2 磁共振對(duì)心肌缺血和存活的判斷及與超聲比較 同 時(shí)進(jìn)行超聲和磁共振檢查的10例計(jì)30個(gè)供血區(qū)中，超聲發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常區(qū)16個(gè)，其中前壁7個(gè)，后壁7個(gè)，室間隔2個(gè);磁共振發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)16個(gè)，前壁8個(gè)，后壁7個(gè)，室間隔1個(gè)，兩者相符13處。均有3處磁共振發(fā)現(xiàn)灌注異常而超聲判斷運(yùn)動(dòng)正常，磁共振判斷灌注正常而超聲發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失常，兩者符合率80%。9例行負(fù)荷試驗(yàn)的患者中

18、，磁共振共發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)15處，分別位于前壁6處，后壁7處，室間隔2處。有收縮儲(chǔ)備的9處，MRI判斷的存活性與超聲一致的有13處，符合率86.7%;1例位于后壁，MRI判斷為低灌注有存活，多巴酚丁胺負(fù)荷運(yùn)動(dòng)異常無(wú)改善，1例超聲認(rèn)為前壁運(yùn)動(dòng)正常而MRI識(shí)別為陳舊性心梗，延遲顯像無(wú)存活性。   2.3 多影像技術(shù)對(duì)心肌缺血判斷的差異 1例冠脈造影示左前降支狹窄90%，超聲顯示前壁運(yùn)動(dòng)正常，MRI診斷前壁梗死，負(fù)荷條件下核素灌注顯像無(wú)前壁放射性缺損;1例左室后壁超聲、核素掃描發(fā)現(xiàn)異常，冠脈造影示左回旋支及右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常，MRI顯示后壁灌注正常。1例左室后壁超聲未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常，M

19、RI及核素掃描顯示后壁低灌注，冠脈造影左回旋支未見(jiàn)異常，右冠主干完全阻塞。1例合并風(fēng)濕性心臟病者超聲未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，MRI及核素掃描顯示后壁低灌注，冠脈造影各支冠脈無(wú)狹窄。   2.4 超聲、MRI、核素掃描對(duì)室壁瘤的診斷 超聲發(fā)現(xiàn)室壁瘤4個(gè)，磁共振發(fā)現(xiàn)5個(gè)，核素掃描發(fā)現(xiàn)2個(gè)（見(jiàn)圖4、5）。   圖4:超聲心尖四腔切面顯示:心尖部明顯變薄，略向外膨出，運(yùn)動(dòng)減弱   圖5:心肌缺血患者，四腔位形態(tài)掃描顯示:左心室明顯增大，左室前壁及室間隔心肌明顯變薄，局部向外膨出形成室壁瘤，在室壁瘤的心內(nèi)膜面可見(jiàn)小斑片狀高信號(hào)的附壁血栓影  

20、;  3 討論   3.1 各種影像學(xué)技術(shù)對(duì)心肌缺血及存活的判斷及其差異性比較 冠狀動(dòng)脈造影能了解冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)的解剖情況，被認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但冠狀動(dòng)脈是從解剖學(xué)方面探查冠心病，不能反映心臟功能性改變及病理生理狀態(tài)，其它影像學(xué)檢查則從心臟功能性改變及病理生理狀態(tài)方面間接反映病變的嚴(yán)重程度。冠脈造影、超聲、MRI和核素掃描4種檢查技術(shù)各有其檢查特點(diǎn)，因而造成對(duì)缺血節(jié)段的有無(wú)、部位、心肌存活與否判斷上的差異。心肌灌注顯像是估計(jì)心肌血流的方法，反映了心肌微循環(huán)的狀態(tài)及側(cè)支循環(huán)的情況，因而核素和磁共振心肌灌注顯像結(jié)果提供的心肌損害情況并不完全和冠脈造影相平行。

21、201 Tl最初在心肌組織的蓄積主要取決于冠脈的血流量與心肌細(xì)胞對(duì) 201 Tl的攝取率，因此冠脈血流量的下降、心肌細(xì)胞的缺血或壞死都可導(dǎo)致心肌中 201 TI蓄積的減少 1 。雖然 201 TI心肌灌注成像法已比較成熟，得到大家公認(rèn)，但冠脈病變累及支數(shù)、部位等都會(huì)影響到檢測(cè)的準(zhǔn)確性。如多支冠狀動(dòng)脈病變，有時(shí)在心肌灌注顯像上沒(méi)有明顯的局部放射性缺損或只顯示單一的局部放射性缺損;組織衰減造成的偽影，橫膈的衰減可導(dǎo)致下壁心肌核素分布稀疏、缺損，*引起的衰減會(huì)造成前壁心肌核素分布降低 2 ，左回旋支供血區(qū)因離胸壁較遠(yuǎn)，導(dǎo)致核素掃描儀探測(cè)效率下降 2 ;檢查過(guò)程中病人的移動(dòng)也會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響 1 。磁

22、共振灌注成像的原理是:靜脈內(nèi)注入造影劑后，快速地、連續(xù)地在左心室靶區(qū)采集圖像（1次5層），可以獲得造影劑首次通過(guò)靶區(qū)心肌的微循環(huán)峰值時(shí)的圖像，直接顯示靶區(qū)心肌微循環(huán)狀況 35 。磁共振心肌灌注成像較核素心肌灌注成像的優(yōu)點(diǎn)為有較好的空間分辨力，能夠區(qū)分心內(nèi)膜下缺血 3，6 。與常規(guī)磁共振成像一樣，如果患者配合欠佳（如屏氣不穩(wěn)等）會(huì)造成運(yùn)動(dòng)偽影。同時(shí)，由于心臟磁共振成像是心電門控基礎(chǔ)上采集圖像的，心律不齊的患者，其心臟MRI圖像會(huì)有較多偽影，降低診斷的敏感性和特異性。常規(guī)超聲通過(guò)觀察室壁運(yùn)動(dòng)反映心肌缺血，敏感性較低。此外，為了方便比較，以前間隔及前壁由前降支供血，間隔中部及下壁由右冠狀動(dòng)脈供血，后

23、壁及側(cè)壁由左回旋支供血作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際冠狀動(dòng)脈供血有變異性和復(fù)雜性。由于磁共振心肌活性掃描主要成像機(jī)制是:（1）造影劑Gd-DTPA是一種非選擇性的組織間隙造影劑，延遲掃描會(huì)進(jìn)入包括壞死心肌在內(nèi)的所有組織間隙。（2）心肌細(xì)胞膜的完整性和細(xì)胞存活是細(xì)胞廓清Gd-DTPA的必要條件 5，6 。所以，在灌注缺損區(qū)內(nèi)，活性掃描發(fā)現(xiàn)造影劑廓清障礙的心肌細(xì)胞是壞死心肌，而造影劑灌注異常而清除功能正常的是存活心肌。Ramani以延遲增強(qiáng)作標(biāo)準(zhǔn)判斷心肌無(wú)活性，與 201 Tl核素再分布掃描及多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖判定的無(wú)存活性相關(guān) 7 。本研究顯示磁共振心肌活性掃描與多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖判斷心肌有無(wú)存活有86.7%的符合率。但單純以延遲顯像時(shí)呈高信號(hào)來(lái)作為心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，可能高估心肌梗死。筆者已有的動(dòng)