篩骨紙樣板爆裂骨折的CT診斷

1、篩骨紙樣板爆裂骨折的CT診斷        【摘要】     目的 探討CT對篩骨紙樣板爆裂骨折的診斷價值。方法 回顧性分析臨床及影像資料完整的41例篩骨紙樣板爆裂骨折的部位、分型及周圍組織結(jié)構(gòu)情況。結(jié)果 右側(cè)紙樣板爆裂骨折15例（36.6，15/41），左側(cè)19例（46.3,19/41），雙側(cè)7例（17.1,7/41）。紙樣板線型骨折9例（22.0,9/41），凹陷性骨折32例（78.0,32/41）。紙樣板骨折伴內(nèi)直肌腫脹、迂曲30例，內(nèi)直肌及眶內(nèi)脂肪疝入篩竇3

2、2例，內(nèi)直肌與紙樣板間脂肪間隙變窄或消失34例，眶內(nèi)積氣8例，眼球內(nèi)陷4例，眼球突出1例，視神經(jīng)腫脹3例，篩竇塌陷竇腔變小32例，篩竇外傷性積液20例。結(jié)論 CT能很好顯示篩骨紙樣板爆裂骨折的部位和分型，對紙樣板爆裂骨折的診斷具有重要價值。     【關(guān)鍵詞】  篩骨紙樣板 骨折 X線計算機斷層攝影術(shù)        篩骨紙樣板骨質(zhì)菲薄，構(gòu)成眼眶的內(nèi)側(cè)壁，又稱眶板，眼外傷時，由于眼眶內(nèi)壓驟然增高，可使其發(fā)生骨折，此即為篩骨紙樣板爆裂骨折。由于紙樣板骨折病變部位隱蔽，臨床癥狀較輕

3、，時常造成漏診、誤診等1，引起不必要的醫(yī)療糾紛，本文收集我院臨床及影像資料完整的篩骨紙樣板爆裂骨折病例41例，分析骨折的部位、分型及周圍組織結(jié)構(gòu)情況，以提高其診斷水平。    資料與方法    1 . 病例資料 收集我院2006年2月至2006年6月間篩骨紙樣板爆裂骨折41例，男30例，女11例，年齡20至58歲，平均年齡38歲。檢查時間為受傷后20分鐘至一周。受傷原因：打傷、拳擊傷31例，車禍撞傷7例，摔傷2例，船錨砸傷1例。主要臨床癥狀和體征：眶面部軟組織青紫和腫脹38例，皮膚裂傷5例，復(fù)視23例，視力下降20例，眼球運動障礙19

4、例，眼球內(nèi)陷4例，眼球突出1例，上瞼下垂3例。    2 . 影像學(xué)方法 使用TOSHIBA ASTEION 螺旋CT掃描機，層厚：3mm，層距：3mm，矩陣：320x320，患者取仰臥位，掃描基線為聽眶線，掃描范圍自眶上壁至眶下壁連續(xù)掃描。通過骨窗和軟組織窗觀察篩骨紙樣板和周圍組織結(jié)構(gòu)。由3名CT室醫(yī)師（1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師及1名住院醫(yī)師）分別閱片，確定骨折的部位和類型，3位意見不同時協(xié)商確定。應(yīng)用t檢驗方法進行統(tǒng)計學(xué)處理。    結(jié)  果    1 . 骨折部位 單側(cè)紙樣板爆裂骨折3

5、4例（82.9，34/41），雙側(cè)7例（17.1，7/41），（圖1）單側(cè)發(fā)生率明顯高于雙側(cè)，具有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=17.78，P<0.01）。34例單側(cè)紙樣板爆裂骨折中，右側(cè)15例（36.6，15/34），左側(cè)19例（46.3，19/34），左側(cè)多于右側(cè)，但無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=0.47，P>0.05）。41例紙樣板爆裂骨折累及紙樣板前1/3者2例（4.9，2/41）、中前2/3者11例（26.8，11/41）、中1/3者10例（24.4，10/41）、中后2/3者8例（19.5，8/41）、全側(cè)壁者10側(cè)（24.4，10/41），即發(fā)生于中1/3及中后2/3者18例多于發(fā)生于前1

6、/3或中前2/3者13例，但無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=0.81，P>0.05）。    2 . 骨折分型 根據(jù)紙樣板爆裂骨折形態(tài)進行分型：線型骨折，即紙樣板骨質(zhì)中斷但無明顯凹陷，本組9例（圖2）；凹陷型骨折，紙樣板骨質(zhì)斷裂，并發(fā)生凹陷、成角、錯位等改變，本組32例（圖1）。凹陷型骨折發(fā)生率明顯高于線型骨折，具有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=12.90，P<0.01）。根據(jù)紙樣板凹陷深度與紙樣板到篩骨垂直板正常間距的比例（用a表示）以及周圍軟組織情況，對紙樣板凹陷程度進行分度，輕度：a1/4，紙樣板未見凹陷或輕微凹陷，內(nèi)直肌腫脹不明顯，無移位，線型骨折均屬此類，本組9例。

7、中度: 1/4a1/2，紙樣板凹陷，內(nèi)直肌腫脹且內(nèi)移，伴眶內(nèi)容物疝入篩竇，本組19例。重度，a1/2,紙樣板明顯凹陷，內(nèi)直肌內(nèi)移，眶內(nèi)容物明顯疝入篩竇，本組13例。    3 . 軟組織改變 41例中，內(nèi)直肌腫脹模糊、迂曲成角、移位30例，內(nèi)直肌與紙樣板間脂肪間隙模糊、變窄甚至消失34例，眼球內(nèi)陷4例，眼球突出1例，視神經(jīng)腫脹3例(圖3)，肌錐內(nèi)脂肪間隙模糊、球后出血7例，眶內(nèi)積氣8例，眶內(nèi)容物疝入篩竇及篩竇塌陷竇腔變小32例，篩竇外傷性積液20例,眼瞼及眶周軟組織腫脹38例，皮下積氣11例。b    1. 篩骨紙樣板解剖 眼眶由7塊

8、不規(guī)則骨相互嵌插而成，大致為前寬后窄的四邊錐形體。眼眶內(nèi)側(cè)壁由篩骨、上頜骨額突、淚骨和蝶骨體構(gòu)成，其中大部分由篩骨組成，其骨質(zhì)菲薄如紙，甚或裂開，稱篩骨紙樣板2。    2 . 紙樣板爆裂骨折的CT表現(xiàn) 篩骨紙樣板爆裂骨折是指外力作用于眼部時，使眼眶內(nèi)壓驟然升高致紙樣板發(fā)生骨折移位而眶緣無骨折，即紙樣板骨折不是直接外力所致而是外力經(jīng)眶內(nèi)容物的傳導(dǎo)作用于紙樣板所致3。紙樣板骨折部位，與患者受傷部位有關(guān)，本組單側(cè)紙樣板骨折多于兩側(cè)，其中在單側(cè)34例骨折中，左側(cè)19例，右側(cè)15例，左側(cè)較右側(cè)多見，筆者考慮與拳擊外傷時，習(xí)慣右手擊打?qū)Ψ揭恢谎?，且常為左眼有關(guān)。眼眶為錐形體

9、，眼外傷致眶內(nèi)壓升高，眶中后部因體積較前部更為狹窄而壓力升高更顯著，所以紙樣板骨折發(fā)生于中1/3及中后2/3者多于發(fā)生于前1/3或中前2/3者，與文獻報道4一致。    文獻報道紙樣板爆裂骨折一般分為2型4，即線型骨折（篩板斷裂）及凹陷型骨折，有學(xué)者分三型5，即另加非凹陷型骨折，紙樣板不內(nèi)陷反而外移，本組未見此種病例，故本文分為2型：線型骨折和凹陷型骨折，凹陷型骨折（32例）多于線型骨折（9例），與壓力傳導(dǎo)及紙樣板結(jié)構(gòu)有關(guān)。線型骨折的直接征象為：紙樣板骨質(zhì)中斷但無明顯凹陷；凹陷型骨折直接征象為骨質(zhì)中斷、錯位、成角或重疊，即骨折斷端發(fā)生不同程度的凹陷。根據(jù)紙樣板內(nèi)陷

10、、眶內(nèi)容物疝入的程度將紙樣板骨折分輕、中和重度，輕度凹陷即為線型骨折，而凹陷型骨折則為中度和重度凹陷。以骨折前后緣或上下緣連線為基線，測得骨折內(nèi)陷程度及范圍6 7，輕度：紙樣板內(nèi)陷<4mm，前后徑線<6mm，內(nèi)直肌顯示腫脹，未見移位；中度：紙樣板內(nèi)陷47mm，前后徑線710mm，內(nèi)直肌及眶內(nèi)容物部分疝入篩竇；重度紙樣板內(nèi)陷>8mm，前后徑線>10mm，其眶內(nèi)容物疝入篩竇范圍大。考慮到患者年齡大小不同及篩竇個體發(fā)育差異，以凹陷深度與紙樣板至篩骨垂直板正常間距的比例即本文結(jié)果中分型來表示凹陷程度，更為合適。紙樣板骨折的凹陷深度輕、重與前后徑線短、長有一定關(guān)系但不密切，所以二

11、者分開表示凹陷程度較好，凹陷深度與眶內(nèi)容物疝入篩竇內(nèi)的程度密切相關(guān)，也與病情、治療措施及預(yù)后密切相關(guān)，所以它比前后徑線更具臨床意義。    線型骨折或輕度凹陷時，由于篩竇紙樣板無塌陷或略有塌陷，內(nèi)直肌常無明顯腫脹，視神經(jīng)無異常，不伴眼球內(nèi)陷及視力障礙，臨床一般無需手術(shù)處理；凹陷型骨折特別是中至重度凹陷時常伴有眶內(nèi)容物不同程度疝入篩竇，可伴視神經(jīng)腫脹、眼球內(nèi)陷、視力下降或嗅覺損害，需急診手術(shù)處理。    因紙樣板骨質(zhì)菲薄和掃描層面的關(guān)系，有時直接征象不一定能顯示，此時間接征象對骨折的診斷也非常重要。分析本組病例，紙樣板骨折的間接征象有：

12、內(nèi)直肌的改變、內(nèi)直肌與眶內(nèi)側(cè)壁之間脂肪間隙的改變、眶內(nèi)積氣、眶內(nèi)容物疝入篩竇等。內(nèi)直肌改變包括腫脹、彎曲、移位等（73.2，30/41），內(nèi)直肌與眶內(nèi)側(cè)壁之間脂肪間隙的改變有正常脂肪間隙模糊、變窄、甚至消失（82.9，34/41），當(dāng)紙樣板骨折凹陷程度為中度至重度時，二者出現(xiàn)率為100（32/32），因此在臨床懷疑篩骨紙樣板骨折時，除仔細觀察篩骨紙樣板的形態(tài)、部位、骨質(zhì)是否連續(xù)性外，還要仔細觀察紙樣板周圍結(jié)構(gòu)的狀況?？魞?nèi)積氣雖不常見(19.5%,8/41)，一旦出現(xiàn)說明篩房內(nèi)氣體進入眼眶，高度提示紙樣板骨折?？魞?nèi)容物疝入篩竇及篩竇塌陷竇腔變小較常見（78.0，32/41），為凹陷型骨折的主要征

13、象。篩竇外傷性積液（48.4,20/41）也是骨折的常伴征象。在直接征象不明顯時，確切而明顯的間接征象可以作為紙樣板骨折的診斷依據(jù)。    3 . 紙樣板爆裂骨折的鑒別診斷 正常紙樣板因發(fā)育及掃描層面關(guān)系可似線型骨折表現(xiàn)，但后者骨質(zhì)中斷處銳利，周圍軟組織常有滲出、腫脹可鑒別。正常人紙樣板局部可成角表現(xiàn)，但有弧度，紙樣板與內(nèi)直肌間距增寬，脂肪間隙清晰，可與輕度凹陷型骨折鑒別。外傷性積液需與疝入篩竇的眶內(nèi)容物及篩竇炎癥、腫瘤鑒別。外傷性積液主要為血液，密度較高，而眶內(nèi)容物主要為密度較低的脂肪，且與眶內(nèi)組織相連。外傷性積液較局限，與骨折部位關(guān)系密切，篩竇炎癥范圍廣泛，密

14、度較低。腫瘤范圍較局限，多為圓形或卵圓形，密度較高，周圍結(jié)構(gòu)可有浸潤破壞。    4 . 紙樣板爆裂骨折CT檢查的價值 眼外傷病人，應(yīng)全面、細致檢查，確有或疑有眼眶異常應(yīng)及時行CT檢查，以免漏診或耽誤病情，失去手術(shù)最佳時機。在CT檢查過程中，應(yīng)不斷調(diào)節(jié)窗寬、窗位，仔細觀察紙樣板骨質(zhì)、眶內(nèi)球后脂肪間隙及篩竇內(nèi)情況，以免漏掉輕微骨折，且及時全面了解病變情況。    在行鼻骨或頭顱CT檢查時應(yīng)根據(jù)病人受傷情況，適當(dāng)注意紙樣板及周圍結(jié)構(gòu)，以免遺漏，因頭外傷或鼻外傷病情嚴(yán)重時往往掩蓋眼外傷癥狀。    CT具有較高的空間分別率、骨質(zhì)顯像清晰以及檢查快速等優(yōu)勢，是診斷篩骨紙樣板爆裂骨折最有效的方法1。目前CT檢查仍以橫斷面為主，如有必要時亦可加冠狀掃描。隨著多層螺旋CT的不斷應(yīng)用于臨床，可利用強大的后處理功能，進行圖像的后處理，如進行