呼吸機(jī)模式以及參數(shù)的調(diào)節(jié)

1、.二、呼吸機(jī)respirator的根本構(gòu)造和種類由于呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對(duì)氣體交換的影響相對(duì)較少，因而稱為通氣機(jī)ventilator更符合實(shí)際情況。本文沿用習(xí)慣叫法，稱ventilator為呼吸機(jī)。 呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。 呼吸機(jī)的種類1.依工作動(dòng)力不同：手動(dòng)、氣動(dòng)以壓縮氣體為動(dòng)力、電動(dòng)以電為動(dòng)力。2.仍吸-呼切換方式不同：定壓壓力切換、定容容量切換、定時(shí)時(shí)間切換。3.依調(diào)控方式不同：簡(jiǎn)單、微電腦控制。 三、正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)一對(duì)呼吸功能的影響1、對(duì)呼吸肌的影響 機(jī)械通氣一方面全部或局部替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；

2、另一方面通過糾正低氧和 CO2 潴留，使呼吸肌做功環(huán)境得以改善。但長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸時(shí)機(jī)使呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮，功能降低，甚至產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。為了防止這種情況的發(fā)生，臨床上可根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)，給予適當(dāng)?shù)暮粑?fù)荷。機(jī)械感受器和化學(xué)感受器的反應(yīng)機(jī)制在機(jī)械通氣中的作用：機(jī)械通氣使肺擴(kuò)X及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牽X感受器和化學(xué)感受器傳入呼吸中樞的沖動(dòng)減少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌機(jī)械感受器傳入沖動(dòng)的改變，也可反射性地使自主呼吸抑制。2、對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)的影響 機(jī)械通氣的主要目的是通過提供一定的驅(qū)動(dòng)壓以克制呼吸機(jī)管路和呼吸系統(tǒng)的阻力，把一定潮氣量的氣源按一定頻率送入肺內(nèi)。驅(qū)動(dòng)壓和比照關(guān)系決定潮氣量，

3、用運(yùn)動(dòng)方程式equation of motion表示為：P=VT/CFR,其中P為壓力，VT為潮氣量，C為順應(yīng)性，R為阻力，F(xiàn)為流速。1壓力指標(biāo) 吸氣峰壓peak dynamic pressure PD用于克制胸肺粘滯阻力和彈性阻力。與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性和呼氣末正壓PEEP有關(guān)。 平臺(tái)壓peak static pressure或 plateau pressure, PS用于克制胸肺彈性阻力。與潮氣量、胸肺順應(yīng)性PEEP有關(guān)。假設(shè)吸入氣體在體內(nèi)有足夠的平衡時(shí)間，可反映肺泡壓。 呼氣末正壓positive end-expiratory pressure,PEEP假設(shè)無外源性PE

4、EP，呼氣末壓應(yīng)為零。 氣道平均壓mean airway pressure, Pmean為數(shù)個(gè)周期中氣道壓的平均值。與影響PD的因素及吸氣時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。Pmean的大小直接與對(duì)心血管系統(tǒng)的影響有關(guān)。2氣道阻力resistance,R 人工氣道使氣道阻力增加，與人工氣道的管徑及長(zhǎng)度有關(guān)。正壓通氣對(duì)氣道的機(jī)械性擴(kuò)X作用使氣道阻力降低。 3順應(yīng)性pliance, C正壓通氣通過減輕肺水腫和增加肺外表活性物質(zhì)的生成，使肺順應(yīng)性改善。氣道壓過高，肺泡過度擴(kuò)X和肺外表活性物質(zhì)的減少，使肺順應(yīng)性降低。3.對(duì)肺氣容積的影響機(jī)械通氣通過改善順應(yīng)性、降低氣道阻力和對(duì)氣道、肺泡的機(jī)械性擴(kuò)X作用使肺氣容積增加，而PE

5、EP的應(yīng)用使呼氣末肺容積增加尤為明顯。4.對(duì)氣體分布的影響1時(shí)間常數(shù)time constant TCTC=RC，決定氣體在肺內(nèi)的分布，正常為0.4秒。在一個(gè)TC內(nèi)，肺泡充氣至最終容積的63，2倍TC可充盈95%，3倍TC可充盈100。局部肺區(qū)TC的不同造成氣體在肺內(nèi)分布不均。機(jī)械通氣通過改善順應(yīng)性和降低阻力而改善氣體分布。2自主呼吸參與的程度自主呼吸的主動(dòng)參與，使外周肺組織擴(kuò)X較控制通氣顯著，加之膈肌的主動(dòng)下移可使肺門以下的肺葉擴(kuò)X，更多的氣體進(jìn)入下肺區(qū)，從而改善了氣體的分布。5.對(duì)肺血流和通氣/血流比值V/Q的影響1改善低氧和CO2潴留,緩解肺血管痙攣，降低死腔通氣，V/Q改善。2肺泡壓過高

6、，肺血管受壓，肺血流減少；通氣較差區(qū)域的血流增多，使得分流增加；胸內(nèi)壓增加使回心血量減少，心輸出量降低，進(jìn)一步使V/Q增加，死腔通氣增加。3當(dāng)自主呼吸參與正壓通氣時(shí)，由于自主呼吸時(shí)胸腔壓為負(fù)壓，有利于血流回流及改善血流分布，從而改善V/Q。6.對(duì)彌散功能的影響彌散功能與膜彌散能力、肺血管床容積和氣體與血紅蛋白的結(jié)合速率有關(guān)。正壓通氣通過減輕肺水腫和增加功能殘氣量使膜彌散能力增加，但回心血量減少，使肺血管床容積下降，彌散降低。 二對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響心肺交互作用正壓通氣通過對(duì)肺容積、胸內(nèi)壓和呼吸功耗的影響而影響循環(huán)系統(tǒng)的功能。1.肺容積變化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響1自主神經(jīng)系統(tǒng)肺擴(kuò)X反射性地引起副交感興奮，

7、心率和血壓下降。2肺血管阻力肺容積增加一方面使肺泡周圍肺泡血管alveolar vessel受壓，阻力增加；另一方面，受間質(zhì)壓力interstitial pressure影響的肺泡外血管extraalveolar vessel在肺容積增加時(shí)，由于間質(zhì)彈性回縮力增加，間質(zhì)壓降低，其阻力下降。但肺容積增加總的凈效應(yīng)是使肺血管阻力增加。肺容積降低時(shí)，由于肺彈性回縮力下降，肺泡外血管阻力增加，同時(shí)使終末氣道趨于陷閉，產(chǎn)生低氧性肺血管收縮，肺血管阻力進(jìn)一步增加。在ARDS和肺間質(zhì)纖維化患者加用PEEP，使功能殘氣量增加，在一定程度上可降低肺血管能力。3對(duì)心包腔的擠壓類似心包填塞，使回心血量減少，心輸出量

8、降低。嚴(yán)重時(shí)使冠脈受壓，心肌供血減少，心功能受損。 4左心室LV和右心室RV的相互作用正壓通氣時(shí)，由于RV順應(yīng)性的變化較LV大，留神包腔壓力增加時(shí)，RV容積縮小較LV顯著，但這種變化對(duì)心輸出量的影響如何，取決于雙室的收縮能力。此外，正壓通氣使RV舒X末容積降低，LV順應(yīng)性增加，但LV舒X末容積的變化取決于肺靜脈血流量和壓力。在自主呼吸存在時(shí)，那么發(fā)生與上述相反的變化。2.胸內(nèi)壓的變化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響自主呼吸使胸內(nèi)壓更負(fù)，血液回流增加，引起RV前負(fù)荷增加，從而心輸出量增加；同時(shí)，心臟的收縮受阻使LV后負(fù)荷增加，心輸出量降低。后一種效應(yīng)在正常時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯，但在胸內(nèi)壓顯著降低時(shí)如急性氣道

9、阻塞，后負(fù)荷和前負(fù)荷的增加可誘發(fā)急性肺水腫。正壓通氣使胸內(nèi)壓增加，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響與自主呼吸相反。對(duì)于安康心臟，心輸出量主要與前負(fù)荷有關(guān)，對(duì)后負(fù)荷的變化相對(duì)不敏感，在正壓通氣時(shí)心輸出量下降。在心功能不全者，對(duì)前負(fù)荷相對(duì)不敏感，主要與后負(fù)荷有關(guān)，故正壓通氣可在一定程度上使心輸出量增加。3.呼吸功耗自主呼吸的呼吸功耗越大，心臟負(fù)擔(dān)越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影響，心功能常受損，在心輸出量缺乏以代償呼吸功耗的增加時(shí)，往往會(huì)發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸衰竭。正壓通氣可完全或局部替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。 三對(duì)其他臟器功能的影響1.消化系統(tǒng)正壓通氣時(shí)胃腸道血液灌注和回流受阻，p

10、H降低，上皮細(xì)胞受損，加之正壓通氣本身也可作為一種應(yīng)激性刺激使胃腸道功能受損，故上機(jī)患者易并發(fā)上消化道出血630。正壓通氣時(shí)肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汗分泌亦受一定影響。2.腎臟由于正壓通氣時(shí)回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素-血管緊X素-醛固酮系統(tǒng)RAAS， 同時(shí)抗利尿激素ADH分泌增加，從而導(dǎo)致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善又有利于腎功能的恢復(fù)。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)PaCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低。正壓通氣使顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高。總之，正壓通氣對(duì)機(jī)體的影響是雙向的和全身性的，在實(shí)施正壓通氣時(shí)，即要權(quán)衡利弊，把握住矛盾的主要方面

11、，又要著眼全身，注意對(duì)各臟器功能進(jìn)展監(jiān)測(cè)，以隨時(shí)調(diào)整通氣模式和有關(guān)參數(shù)。 四、應(yīng)用指征返回上述機(jī)械通氣的生理效應(yīng)，即1改善通氣2改善換氣及3減少呼吸功耗決定了機(jī)械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)。A、 通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。B、換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 C、需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件： 呼吸衰竭一般治療方法無效者； 呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?； 呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；

12、 嚴(yán)重肺水腫； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2進(jìn)展性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。具體適應(yīng)癥： 肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰； 嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力； 心肺復(fù)蘇。禁忌癥和相對(duì)禁忌癥： 氣胸及縱隔氣腫未行引流者； 肺大皰； 低血容量性休克補(bǔ)充血容量者； 嚴(yán)重肺出血； 缺血性心臟病及充血性心力衰竭。判斷是否行機(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意： 動(dòng)態(tài)觀察病情變化，假設(shè)使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)展性開展，應(yīng)及早上機(jī)； 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無

13、絕對(duì)禁忌癥； 撤機(jī)的可能性； 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。 五、呼吸機(jī)的操作方法返回一呼吸機(jī)與患者的連接1鼻/面罩用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。2.氣管插管經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)展，在大局部急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長(zhǎng)。 3.氣管切開適應(yīng)癥： 長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者； 已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物； 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者； 解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。 二通氣方式的選擇本文著重講述常用通氣模式，對(duì)一些新的通氣模式僅作一般介紹。 吸氣相關(guān)氣方式1.控制通氣c

14、ontrolled medchanical ventilation, CMV 呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。1容積控制通氣volume controlled ventilation, VCV 概念：潮氣量VT、呼吸頻率RR、吸呼比I/E和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。 調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E. 特點(diǎn)：能保證潮氣量的供應(yīng)，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣缺乏或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。 應(yīng)用：a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。b、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者

15、、休克、急性肺水腫患者。c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。2壓力控制通氣pressure controlled ventilation, PCV 概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開場(chǎng)后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓到達(dá)預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣完畢，呼氣開場(chǎng)。 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。 特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。2.同步

16、輔助控制通氣Assisted CMV, ACMV1概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)VT,RR,I/E送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)那么以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。2調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。3特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。4應(yīng)用：同CMV。3.間歇強(qiáng)制通氣intermittent mandatory ventialtion, IMV/同步間歇強(qiáng)制通氣synchronized IMV, SIMV。1概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的

17、頻率與預(yù)置一樣，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，假設(shè)在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。2調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。3特點(diǎn)：支持水平可調(diào)X圍大0100,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較?。蛔灾骱粑鼤r(shí)不提供通氣輔助，需克制呼吸機(jī)回路的阻力。4應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過渡；假設(shè)自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。4.壓力支持通氣pressure support v

18、entilation, PSV1概念：吸氣努力到達(dá)觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快到達(dá)預(yù)置輔助壓力水平以克制吸氣阻力和擴(kuò)X肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性氣道阻力和胸肺順應(yīng)性及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，一樣的壓力支持水平送入的VT較大。2調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機(jī)還可對(duì)壓力遞增時(shí)間和呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展調(diào)節(jié)。前者指通過對(duì)送氣的初始流速進(jìn)展調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始局部

19、到達(dá)峰壓的“坡度“垂直或“漸升，初始流速過大或過小都會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；后者指對(duì)壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展調(diào)節(jié)。對(duì)COPD患者，提前終止吸氣可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使氣體陷閉量減少；對(duì)ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時(shí)間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。3特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣缺乏；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣缺乏或過度。4應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。 5.指令最小分鐘通氣mandatory/minim

20、um minute volume ventilation, MVV呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量MV通氣。自主呼吸的MV假設(shè)低于預(yù)置MV，缺乏局部由呼吸機(jī)提供；假設(shè)等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停頓送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，防止通氣缺乏發(fā)生。這種模式對(duì)于呼吸淺快者易發(fā)生CO2潴留和低氧，故不宜采用。6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過連續(xù)監(jiān)測(cè)呼

21、吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力控制水平進(jìn)展調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。7.容量支持通氣volume support ventilation, VSV可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。假設(shè)兩次呼吸間隔超過20秒，那么轉(zhuǎn)為PRVCV。8.比例輔助通氣proportional assisted ventilation, PAV呼吸機(jī)通過感知呼吸肌瞬間用力大小以瞬間吸氣流速和容積變化來表示來判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸

22、氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式吸氣流速，VT,RR,I/E，故有人稱之為“呼吸肌的擴(kuò)展。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正?；蚱叩幕颊摺Ｎ覀儗AV與PSV在COPD患者中進(jìn)展比照研究，說明該模式具有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)，患者自覺舒適，在維持根本一樣的通氣需求時(shí)能明顯降低氣道峰壓，有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，上述通氣模式可相互組合，如SIMV+PSV等。 吸-呼切換方式吸-呼切換方式依呼吸機(jī)的種類不同而不同。常見的方式有壓力切換、容量切換、時(shí)間切換和流速切換，即吸氣到達(dá)預(yù)置的壓力、容量、時(shí)間或流速那么轉(zhuǎn)為呼氣?，F(xiàn)代呼吸機(jī)可以是兩種以上方式的結(jié)合，如壓力-時(shí)間切換。

23、呼氣末狀態(tài)調(diào)定1.呼氣末正壓PEEP呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：1使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。2一定水平的PEEP，通過對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)X作用，使萎縮陷肺泡重新開放，肺外表活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼吸末正壓PEEPi的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。3功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。4彌散增加。 但PEEP過高除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過度擴(kuò)X的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，

24、通透性增加，形成所謂的“容積傷volutrauma。由此可見，PEEP的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)PEEP.2.呼氣末負(fù)壓negative end expiratory pressure, NEEP呼氣末氣道壓低于大氣壓水平即為NEEP。應(yīng)用NEEP可降低平均氣道壓及胸內(nèi)壓，有利于靜脈血回流，可用于心功能不全和上氣道梗阻的患者。但由于NEEP能使氣道和肺泡萎陷，目前已很少應(yīng)用。 雙相狀態(tài)調(diào)定1.持續(xù)氣道正壓continuous positive airway pressure, CPAP氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使

25、氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥翻開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實(shí)際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。它與PEEP不同之處在于前者是通過對(duì)持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動(dòng)態(tài)的，相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓，而后者是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個(gè)靜態(tài)的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動(dòng)的呼氣末正壓。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP根本相似。2.氣道壓力釋放通氣airway pressure release ventilation, APRVAPRV是在CPAP氣路

26、的根底上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動(dòng)地排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當(dāng)短暫的壓力釋放完畢后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過程。因此，APRV較CPAP增加了肺泡通氣，而與CMV+PEEP相比，APRV顯著降低了氣道峰壓。3.雙相間隙正壓氣道通氣biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAPBIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)展切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸

27、與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應(yīng)用和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。實(shí)際效果與APRV一樣。事實(shí)上，如果在BIPAP 中使低水平CPAP所占時(shí)間很短，即相當(dāng)于APRV。 在實(shí)際工作中，又可從不同的角度將通氣模式進(jìn)展分類：1按所提供的呼吸功是否全部或局部替代自主呼吸可分為：A、完全支持通氣：呼吸功全部由呼吸機(jī)完成，如CMV，適用于呼吸中樞和外周驅(qū)動(dòng)能力很差的患者。B、局部支持通氣：呼吸功由呼吸機(jī)和自主呼吸共同完成，如SIMV、PSV等，適用于有一定自主呼吸能力的患者。局部支持通氣較完全支持通氣具有一定的優(yōu)越性：可防止呼吸肌萎縮，呼吸機(jī)易于和自主呼吸同步，不良血流動(dòng)力學(xué)的影響和

28、氣壓傷及通氣缺乏或過度的發(fā)生也因此減少，并能逐漸過渡到撤機(jī)。2按通氣目標(biāo)可分為：A、壓力目標(biāo)通氣：如PCV、PSV、BIPAP等。B、容積目標(biāo)通氣：如VCV、IMV等。壓力目標(biāo)通氣在吸氣開場(chǎng)后提供的高速氣流使氣道壓很快到達(dá)目標(biāo)壓力水平，之后根據(jù)自主呼吸用力和呼吸力學(xué)狀況調(diào)整流速，使氣道壓維持在目標(biāo)壓力水平，與容積目標(biāo)通氣相比，在改善氣體分布和V/Q比值、增加人機(jī)協(xié)調(diào)和降低氣道峰壓方面有一定的優(yōu)越性；但不能保證潮氣量的恒定供應(yīng)。近制造年開展起來的一些新型通氣模式，如PRVCV、VSV等，那么將兩者的長(zhǎng)處集于一身，值得進(jìn)一步研究。 三呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定1.FiO2：50%時(shí)需警覺氧中毒。原那么是在保

29、證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。2.VT:一般為615ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)誚根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)不斷調(diào)整。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平如PCV和壓力輔助水平如PSV來獲得一定量的VT。近來的研究發(fā)現(xiàn)：過大的VT使肺泡過度擴(kuò)X，并且，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷，直接影響患者的預(yù)后。因此，目前對(duì)VT的調(diào)節(jié)是以防止氣道壓過高為原那么，即使平臺(tái)壓不超過3050cmH2O；而對(duì)于肺有效通氣容積減少的疾病如ARDS，應(yīng)采用小潮氣量68mm/kg通氣。PSV的水平一般不超過2530 cmH2O，假設(shè)在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣

30、方式。3.RR:1應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；2應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為1220次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克制彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響；3應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。4.I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣I/E1,使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣

31、道壓往往會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機(jī)配合難以協(xié)調(diào)，有時(shí)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。5.吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣完畢至呼氣開場(chǎng)這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的20%。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。6.PEEP：目前推薦“最正確PEEPbest PEEP的概念：1最正確氧合狀態(tài)；2最大氧運(yùn)輸量DO2；3最好順應(yīng)性；4最低肺血管阻力；5最低Q S/Q T；(6)到達(dá)上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)展，一般從低水平開場(chǎng)，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。7.同步觸發(fā)靈敏度trigger：可分為壓力和流速

32、觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開場(chǎng)到呼吸機(jī)開場(chǎng)送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原那么為：在防止假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。9.嘆氣sigh:機(jī)械通氣中連續(xù)給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。 四呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗1.概念呼吸肌用力和呼

33、吸機(jī)送氣方式的不協(xié)調(diào)。為了防止呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗應(yīng)在以下環(huán)節(jié)使自主呼吸和呼吸機(jī)之間保持一致；1吸氣觸發(fā)；2流速波形；3潮氣量大?。?吸呼切換。2.表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)1患者躁動(dòng)不安，呼吸節(jié)律和動(dòng)度不規(guī)那么，心率和血壓波動(dòng)，SpO2下降，呼吸機(jī)報(bào)警。2呼吸力學(xué)波形：壓力-時(shí)間曲線和流速-時(shí)間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。3定量監(jiān)測(cè)：WOB(呼吸功)、VO2(氧耗量)、EE靜息能量消耗和PTP壓力-時(shí)間乘積增加。3.處理積極尋找原因最為重要。1患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)展鑒別。2呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡(jiǎn)易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫

34、開、插管移位和痰痂形成等。3呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對(duì)上述各環(huán)節(jié)進(jìn)展處理。4必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。 五人工氣道的管理1.吸入氣體的加溫加濕問題氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用 加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在3236，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。2.吸痰每次吸痰前后予高濃度氧FiO270%吸入2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止穿插感染。3.霧化吸入通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成510m微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥(2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等)，有時(shí)使用氨基糖甙類等抗生素。4.氣管內(nèi)滴入通常用

35、于稀釋、化解痰液。每1/21小時(shí)一次緩慢注放氣管深部。5.氣囊充放氣氣管粘膜下毛細(xì)血管內(nèi)壓約為25mmHg，為防止粘膜缺血壞死，氣囊內(nèi)壓須25mmHg(在保證氣管導(dǎo)管與氣管間間隙根本不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力)；每4小時(shí)將氣囊放氣5分鐘放氣前務(wù)須吸凈氣囊上墜積物。六、 呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間含呼吸頻率、吸呼比。1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為610毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)1015毫升/公斤，往往是生理潮氣量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ怼⒀獨(dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分，嬰兒3040次/分，年長(zhǎng)兒2030次/分，成人1620次/分。潮氣量*呼吸頻率