鎖骨下靜脈置管完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)

1、鎖骨下靜脈置管完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)         摘要 目的：總結(jié)80例患者采用鎖骨下靜脈置管完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)。方法：通過對(duì)80例采用鎖骨下靜脈置管完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者在住院期間進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格查對(duì)制度，預(yù)防感染及并發(fā)癥，控制輸液速度，嚴(yán)密觀察病情，定期留取標(biāo)本，進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。結(jié)果：患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持反應(yīng)良好，能耐受，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無吻合口瘺發(fā)生。結(jié)論：鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管是實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，在實(shí)施過程中認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理、提高護(hù)理水平、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理工

2、作的關(guān)鍵。 關(guān)鍵詞 鎖骨下靜脈置管； 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理體會(huì) 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要治療手段之一，可為各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)不良患者提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機(jī)體的無脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。同時(shí)，還可使機(jī)體保持正常的生長(zhǎng)發(fā)育，保持正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合及增加體重。鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管是實(shí)施TPN的重要途徑，它在避免靜脈炎的發(fā)生、減少穿刺次數(shù)、減輕患者的痛苦等方面優(yōu)于周圍靜脈穿刺，但在實(shí)施過程中存在一定的困難和問題。因此，如何安全而有效地實(shí)施TPN，以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理工作的關(guān)鍵。 1資料與方法 1.

3、1臨床資料 2007年10月2008年4月TPN患者80例，其中，男性47例，女性33例，年齡1875歲，平均46歲。胃腸手術(shù)后患者52例，晚期癌癥患者28例。鎖骨下靜脈置管TPN 522 d，平均12 d，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持反應(yīng)良好，能耐受，無嚴(yán)重并發(fā)癥及吻合口瘺發(fā)生。 1.2置管方法 選用鎖骨下靜脈，嚴(yán)格無菌操作下將單腔靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，深度為左側(cè)1619 cm，右側(cè)1215 cm1，首選右側(cè)。導(dǎo)管與皮膚縫合固定。穿刺處再用2%碘酒及70%酒精消毒，然后用一次性傷口敷貼覆蓋。 1.3營(yíng)養(yǎng)液配置及保養(yǎng) 我科自2000年開展TPN以來，營(yíng)養(yǎng)液均

4、在專用配液間配制，室內(nèi)每天紫外線照射2次。利用上海曹楊醫(yī)藥用品廠生產(chǎn)的一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋(三升袋)作為容器，先將電解質(zhì)、維生素配置在水溶性液體中，再將脂溶性維生素及藥物配置在脂肪乳劑內(nèi)，依次將水溶性液體、脂溶性液體配置入三升袋內(nèi)，并搖勻混合，排出袋內(nèi)氣體，用調(diào)節(jié)夾及無菌紗布封閉入口，24 h內(nèi)輸完。如室溫過高，則應(yīng)將脂肪乳劑單獨(dú)輸入，以免變質(zhì)，同時(shí)應(yīng)避免將電解質(zhì)直接加入脂肪乳劑內(nèi)，防止發(fā)生沉淀。根據(jù)醫(yī)囑現(xiàn)用現(xiàn)配，常溫下24 h內(nèi)輸注完畢，因故不能及時(shí)輸注時(shí)，應(yīng)放入冰箱保存（4），注意保持清潔，不得造成污染。 護(hù)理體會(huì) 2.1心理護(hù)理 向患者講解胃腸外營(yíng)養(yǎng)的目的、意義及

5、操作方法，告知患者不可自行調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，以免發(fā)生意外。講解置管后及輸注過程中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如有異常情況發(fā)生，患者或家屬應(yīng)及時(shí)反映，以便采取措施進(jìn)行治療和處理。同時(shí)向患者示范保護(hù)管道的方法，如翻身、活動(dòng)時(shí)要注意靜脈導(dǎo)管的固定，防止扭曲、牽拉甚至脫出。 2.2加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格查對(duì)制度，預(yù)防感染 因TPN患者液體多，藥物多，在操作過程中存在著許多易感因素，故需嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”，加強(qiáng)無菌觀念，避免反復(fù)穿刺增加感染機(jī)會(huì)。穿刺點(diǎn)每2天用2%碘酒、70%酒精消毒及更換一次性傷口敷貼，發(fā)現(xiàn)局部潮濕或有滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。如發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)首先考慮到插管感染的可能，可立即更換輸液器和

6、營(yíng)養(yǎng)液，并分別抽血和取營(yíng)養(yǎng)液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。若數(shù)小時(shí)后仍有發(fā)熱，則應(yīng)拔除導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管末端行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，改用經(jīng)周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液或經(jīng)胃腸道補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)，查明感染原因后再進(jìn)行治療。本組患者有1例在插管后第3天出現(xiàn)穿刺口周圍紅腫、瘙癢，考慮為患者對(duì)碘酒過敏，經(jīng)改用70%酒精消毒后，癥狀消失。無一例因液體污染或插管感染而發(fā)生不明原因的發(fā)熱。 2.3預(yù)防并發(fā)癥 氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、出血、血栓栓塞是深靜脈插管的常見并發(fā)癥，操作者應(yīng)熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖及掌握正確的穿刺技術(shù)。每天輸液前需用無菌注射器回抽確認(rèn)有回血后才能接輸液管，輸完后用濃度為10100 U/ml肝素鈉稀

7、釋液10 ml封管，防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞造成栓塞。封管時(shí)應(yīng)采用正壓封管，邊推注肝素邊緩慢退出，防止形成渦流造成堵管。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，可抽少許肝素鹽水輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外抽出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥。血小板減少等凝血機(jī)制障礙及肝素過敏患者不應(yīng)使用肝素液封管，可改用生理鹽水沖洗封管。本組患者無一例因操作或護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生并發(fā)癥。         2.4控制輸液速度 成人滴速為4060滴/min，每小時(shí)輸液量不宜大于或小于計(jì)劃輸液量的10%，也可根據(jù)患者的病情及代謝能力調(diào)節(jié)輸液速度。當(dāng)葡

8、萄糖、脂肪和氨基酸的輸注速度超過人體的代謝能力時(shí)，患者可出現(xiàn)高血糖、高血脂、高熱、心率加快或滲透性利尿。應(yīng)用輸液泵時(shí)也應(yīng)半小時(shí)校正一次滴數(shù)，保持流速恒定。 2.5病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系、處理。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時(shí)準(zhǔn)確地收集送檢各類標(biāo)本。 2.6定期留取標(biāo)本 血電解質(zhì)、血糖監(jiān)測(cè)：開始每天測(cè)定，3 d后視穩(wěn)定情況每周測(cè)12次。肝、腎功能測(cè)定：每周12次。動(dòng)脈血?dú)夥治觯好恐?次。定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定。 3討論 隨著TPN在臨床上的廣泛應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作，嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)準(zhǔn)確地處理異常情況。選擇鎖

9、骨下靜脈作為輸注通道是因?yàn)椋烘i骨下靜脈粗大，成人的管腔直徑可達(dá)2 cm，較為固定，易于穿刺，鎖骨下靜脈距離右心房較近，血量多，當(dāng)輸入大量高濃度或刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，注入的藥物可以被迅速稀釋，對(duì)血管壁刺激性小1。當(dāng)胃腸道功能因解剖或功能障礙而不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)作為患者獲得營(yíng)養(yǎng)的唯一途徑，能替代胃腸道提供機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)素，使胃腸道處于功能性的休息狀態(tài)，可減少胃腸道的分泌和蠕動(dòng)。有時(shí)雖不能達(dá)到完全自行愈合，但經(jīng)積極營(yíng)養(yǎng)支持后，全身情況有較大的改善，使進(jìn)一步治療獲得成功的機(jī)會(huì)大大增加，并且死亡率銳減。通過臨床實(shí)踐證實(shí)，鎖骨下靜脈TPN對(duì)于提高搶救危重患者的救治成功率、改善患者的療效及生活質(zhì)量均有顯著作用。 參考文獻(xiàn) 1李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)M.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007. 296,294. 孫香榮,王麗佳.鎖