第四節(jié) 超聲檢查

1、第四節(jié)超聲檢查一、普通超檢查（一）普通超聲檢查申請單、報告單內(nèi)容及書寫要求1.超聲檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、工作單位及職務(wù)、地址、電話、郵政編碼、醫(yī)檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號、住院號、申請日期、簡要病史、體征、X線片等有關(guān)檢查的結(jié)果等項均應(yīng)認真填寫清楚。（1）病史應(yīng)包括與超聲檢查有關(guān)的癥狀、體征、檢驗及有關(guān)醫(yī)技科室的檢查結(jié)果。（2）臨床診斷 寫出有關(guān)的主要診斷名稱及種類。（3）檢查部位及目的要具體寫出需檢查的臟器及部位，如肝、膽囊、胰、脾、腎、膀胱、胃、十二指腸結(jié)腸某部、子宮、卵巢、前列腺等，避免籠統(tǒng)地寫“上腹部”。檢查目的亦須明確，如腫瘤、膿腫、結(jié)石

2、等。2.超聲檢查報告單由檢查者填寫，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號或住院號、超聲號、檢查日期、檢查結(jié)果及檢查者姓名等項。檢查結(jié)果有陽性發(fā)現(xiàn)時，須具體描寫：（1）檢查部位，探頭切面（2）病變所在部位、外形、邊界、內(nèi)部回聲及病變本系統(tǒng)的相應(yīng)變化。（3）病變與周圍組織的關(guān)系及病變所導(dǎo)致的其他改變。（4）必要時畫示意圖，并探明探頭所在的體表位置。（5）診斷盡可能表明病因、部位、性質(zhì)、分型、程度。檢查陰性，報告可以從簡。（二）超聲檢查申請單、報告單舉例X線片號 收費 全費部分超聲號 超聲檢查申請單門診號心電圖號住院號姓名 趙軍 性別 男 年齡 28歲 醫(yī)

3、檢醫(yī)院 本院科別 普外 病區(qū) 床號工作單位職別住址 電話 郵政編碼簡要病史右上腹痛伴發(fā)熱。反復(fù)發(fā)作2年余，加劇2天。體檢右上腹壓痛、輕度肌，莫菲征陽性。檢驗WBC 12.4×109/L N91%，L9%X線片檢查放射性核素檢查臨床診斷慢性膽囊炎，急性發(fā)作檢查部位及目的 肝、膽（請注意膽道情況）申請醫(yī)師 張少珊（下聯(lián)復(fù)印后送申請科納入病案）（續(xù)上頁）超聲檢查（1992-10-12）結(jié)果 急性膽囊炎，膽囊穿孔，并肝膿腫超聲檢查報告單超聲號住院號門診號 姓名 趙軍 性別 男 年齡28歲 送檢醫(yī)院 本院科別 普外 病區(qū) 11 床號 2儀器型號

4、日本Aloka-SSD630型 檢查日期1992年10月12日檢查結(jié)果膽左側(cè)臥位，肋下縱切。見膽囊增大達88×33cm，壁毛糙、增厚達5mm，近膽囊床中部，膽囊壁連續(xù)中斷（孔達11mm）且該處膽囊壁增厚達7mm，內(nèi)呈網(wǎng)絡(luò)狀改變，膽汁透聲差，內(nèi)有稀疏至較密粗光點。按壓探頭，光點稍見飄移，病人感壓痛，膽道無擴張。與膽囊床相鄰處肝內(nèi)有一約54×43mm、邊界不規(guī)則低回聲區(qū)，內(nèi)亦為稀疏至較密粗光點，無肝正常回聲，內(nèi)亦為稀疏至較密粗光點。無肝正常回聲，后緣增強，腹腔無積液。診斷急性膽囊類 膽囊穿孔，并肝膿腫檢查者 賈珍銘二、血管彩色多普勒檢查（一）血管彩色多普勒檢查申請單內(nèi)

5、容及書寫要求1.除按常規(guī)超聲檢查申請單內(nèi)容及書寫要求填寫外，尚需注明：（1）如為手術(shù)患者，須記明手術(shù)方式。（2）體征：血管雜音。2.血管彩色多曾勒檢查報告單內(nèi)容及書寫要求除按常規(guī)超聲報告單內(nèi)容填寫患姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號或住院號、超聲號、檢查日期及檢查者外，尚須填寫身高、體重、血壓、心率、記錄Vmax（m/s）血管最大峰值流速（米/秒）、Vmin(m/s)最小峰值流速（米/秒）、Tmax(m/s)峰值時間平均流速（米/秒）、PI搏動指數(shù)、RI阻力指數(shù)、S/D收縮期峰值/舒張期峰值、TAV（m/s）時間平均流速（米/秒），D（mm）血管直徑（毫米）、Q（ml/min

6、）血流量（毫升/分）。超聲所見病變部位的情況，包括血腫形成的液性暗區(qū)的大小范圍、光帶情況亦須記明。超聲提示  根據(jù)檢查所見記明病變種類、性質(zhì)、大小程度。（二）血管彩色多曾勒檢查申請單、報告單舉例X線片號 收費 全費部分超聲號 超聲檢查申請單門診號心電圖號住院號 214063姓名 曹光輝 性別 男 年齡 26歲 醫(yī)檢醫(yī)院本院 科別 泌尿 病區(qū) 腎移植 床號 15工作單位及職務(wù) 地址 電話郵政編碼申請日期1992年9月22日簡要病史系慢性腎炎尿毒癥患者，腎移植術(shù)后2周，一般情況尚好，體溫正常，腎功能恢復(fù)正常，每日尿量在2000ml左右，移植腎區(qū)無局限性隆起，

7、無觸痛，質(zhì)軟。檢驗X線同位素臨床診斷腎移植術(shù)后檢查部位及目的 移植腎血管彩色多普勒檢查申請醫(yī)師朱文華（下聯(lián)復(fù)印后交申請科納入病案）超聲檢查（1992-9-22）結(jié)果1.移植腎周圍血腫，以下內(nèi)側(cè)明顯2.移植腎血流尚在正常范圍彩色多普勒超聲報告單超聲號 92-401C門診號 住院號 214063姓名 曹光輝 性別 男 年齡 26歲 送檢醫(yī)院本院 科別 泌尿 病區(qū) 腎移植 床號 15身高 175cm 體重 58kg血壓14/11kPa 心率80/min檢查日期 1992年9月22日儀器型號美國Acuson 128×P-10型檢查所見血管Vmax(m/s)Vmin(m/s)Tamx

8、(m/s)PIRIS/DTAV(m/s)D(mm)Q(ml/min)腎動脈0.810.200.391.580.754.050.305.1367.6段動脈0.430.130.191.520.743.900.182.241.1葉間動脈0.300.080.151.460.733.660.061.02.8弓形動脈0.250.060.101.300.602.500.040.81.0移植腎大小105×66×54mm3腎周見97×60mm3的液性暗區(qū)位腎下極內(nèi)側(cè)，腎上極15×30mm2的液性暗區(qū)，內(nèi)可見條狀光帶超聲提示1.移植腎周圍血腫，以下內(nèi)側(cè)明顯 2.移植腎血流尚

9、在正常范圍。檢查者 季京弟三、介入性超聲診療（一）介入性超聲診療申請單、報告單內(nèi)容及書寫要求目的及意義 根據(jù)超聲檢查所見病變部位及性質(zhì)利用注射、穿刺、抽吸進行診斷或治療手段，適于身體的多種部位及器官，如顱腦、肝、膽、胰、脾、腸、子宮及其附件、腎、膀胱等。目前其應(yīng)用日見廣泛。1.介入性超聲診療申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、工作單位及職務(wù)、住址、聯(lián)系人姓名、電話、郵政編碼、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號或住院號。申請日期、簡要病史、體征檢驗、X線胸片及其他有關(guān)特殊檢查的結(jié)果，均應(yīng)認真填寫。此外尚須注明：2.介入性診斷（1）要求須注明是活檢還是造影；（2）活檢分為細胞

10、學(xué)與組織學(xué)檢查；（3）若為抽出液，須作常規(guī)、生化、培養(yǎng)、抑或病理檢查；（4）并請注明所需的數(shù)與量（以備進一步作免疫熒光、電鏡或組織化學(xué)等檢查）；（5）必要時與超聲檢查室聯(lián)系，確定使用何種器械。3.介入性治療（1）引流 是單純穿刺抑或置管引流。（2）注藥可建議或協(xié)商使用何種抗生素及藥物。（3）硬化治療（囊腫內(nèi)注入酒精）。（4）放療植入放射性核素（同位素）介入性超聲診療報告單 由負責診療醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號或住院號、超聲號、診療日期、手術(shù)操作過程及操作醫(yī)師姓名等項。手術(shù)操作過程內(nèi)容包括：（1）病人體位；（2）穿刺所用器械；（3）穿刺部

11、位的常規(guī)消毒、鋪巾、局麻；（4）主要操作過程穿刺方向、角度、深度、徑路；進入目標后的活檢、造影、引流、沖洗、注藥等；（5）術(shù)中病人的反應(yīng)。取出物送檢：常規(guī)，生化，培養(yǎng)、病理檢查：（二）介入性超聲診療申請單、報告單舉例X線片號超聲號 介入性超聲診療申請單門診號心電圖號住院號姓名孫世俊性別 男 年齡 48歲 工作單位及職務(wù)地址及聯(lián)系人姓名電話 郵政編碼送檢醫(yī)院 本院科別普通外科病區(qū) 3申請日期 1992年10月12日簡要病史 右上腹痛伴黃疸、發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作6個月，加劇3小時。 體檢結(jié)膜、皮膚輕度黃染，體溫39.6,右上腹痛、有肌衛(wèi)，莫菲征陽性。 檢驗WBC19.8×109/L N96% L4%X線檢查放射性核素檢查臨床診斷急性梗阻性化膿膽管炎檢查部位及目的 PTBD（經(jīng)脾經(jīng)肝膽汁引流）申請醫(yī)師 徐英德（下聯(lián)復(fù)印后送申請科納入病案）介入性超聲診療報告單超聲號 門診號住院號姓名 孫世俊 性別 男 年齡 48歲 送檢醫(yī)院本院 科別 普外 病區(qū) 床號 3檢查結(jié)果PTB記錄檢查日期1992年10月12日病人平臥位，于劍突下5cm腹中線處，取肝右葉外下段支肝管支，常