立體定向腦核團(tuán)毀損治療帕金森病

1、立體定向腦核團(tuán)毀損治療帕金森病         11-03-25 13:15:00     作者：陶振玉,楊天明    編輯：studa20【摘要】  立體定向射頻毀損治療帕金森病，是一種有效的外科手術(shù)方法，但由于個(gè)體差異較大，目前各定位方法難以達(dá)到精確定位，加之靶點(diǎn)最理想的毀損灶位置和大小尚不完全清楚等原因，術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥。作者就立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)、靶點(diǎn)的定位、手術(shù)并發(fā)癥等內(nèi)容進(jìn)行綜述。 【關(guān)鍵詞】&#

2、160; 立體定向; 腦核團(tuán)毀損; 帕金森病; 綜述Abstract It is an effective surgical method to treat Parkinson disease with stereotactic radiofrequency.However, It is difficult to achieve precise location because of some reasons such as individual differences, the best target of the best location and size of lesions is u

3、nclear until now. Postoperative complications often arise. This review include the anatomical basis of the brain cerebral nucleus which used by stereotactic radiofrequency, the location of the target, and the postoperative complications, etc.Key words sterotactic; radiofrequency lesion; Parkinson di

4、sease; review帕金森病(Parkinson disease, PD)的外科治療是伴隨著對(duì)功能結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)障礙疾病的病理生理機(jī)制深入了解和神經(jīng)外科技術(shù)不斷進(jìn)步而發(fā)展起來(lái)的。腦深部神經(jīng)核團(tuán)刺激術(shù)(DBS)和神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)是治療PD最常見(jiàn)的、十分安全的外科治療手段1-2。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛、效果肯定的方式仍然是神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)3-4。PD的發(fā)病機(jī)制是患者腦內(nèi)蒼白球(GPi)、丘腦腹中間核(Vim)和丘腦底核(STN)過(guò)度興奮及輸出,手術(shù)所要達(dá)到的目的就是精確定位上述核團(tuán)并減少其過(guò)度輸出。作者就立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)、靶點(diǎn)的定位及手術(shù)并發(fā)癥等內(nèi)容進(jìn)行綜述。1 應(yīng)用解剖基礎(chǔ)1.1

5、基底核(BN)的解剖學(xué)BN是位于丘腦和下丘腦周?chē)亩四X白質(zhì)內(nèi)的深部神經(jīng)核團(tuán)。廣義上包括紋狀體、屏狀核、杏仁體、黑質(zhì)、STN等。其中紋狀體包括尾狀核、殼、蒼白球(GP)。由于在種系的發(fā)生上，尾狀核和殼是較新的結(jié)構(gòu)，稱(chēng)新紋狀體。GP分為外側(cè)蒼白球(Gpe)和內(nèi)側(cè)蒼白球(Gpi)，兩者由很薄的片狀結(jié)構(gòu)隔開(kāi)。新紋狀體有兩條平行通路，向Gpi投射纖維的，稱(chēng)直接紋狀體通路;向Gpe以及底丘腦投射纖維的，稱(chēng)間接紋狀體通路。黑質(zhì)位于中腦大腦腳和中腦被蓋之間，分為腹側(cè)的網(wǎng)狀部(SNr)和背側(cè)的致密部(SNc)。黑質(zhì)SNr的細(xì)胞形態(tài)、纖維聯(lián)系和功能與端腦的Gpi相似;黑質(zhì)SNc包含巨型多巴胺能神經(jīng)元和氨基丁酸(G

6、ABA)能神經(jīng)元。從黑質(zhì)到紋狀體的傳出投射纖維(黑質(zhì)紋狀體多巴胺系統(tǒng))較為重要，借此通路黑質(zhì)將合成的多巴胺釋放到新紋狀體，參與基底神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)骨骼肌的運(yùn)動(dòng)。STN位于間腦與中腦之間的移行區(qū),背側(cè)是背側(cè)丘腦，內(nèi)側(cè)為下丘腦，外側(cè)為中腦的大腦腳和內(nèi)囊，尾側(cè)與中腦被蓋接續(xù)?；缀藶橐唤M皮質(zhì)下的運(yùn)動(dòng)中樞，它的病變會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)異常和肌緊張的改變，PD是其中之一。2 常用手術(shù)靶點(diǎn)立體定向射頻毀損術(shù)治療帕金森病的主要靶點(diǎn)集中在丘腦腹外側(cè)核(VL)、Gpi和STN5。VL也稱(chēng)丘腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，包括丘腦腹中核(Vim)、丘腦腹嘴前核(Voa)和丘腦腹嘴后核(Vop)，另兩個(gè)靶點(diǎn)分別是Gpi和STN,這3個(gè)區(qū)域或核團(tuán)均

7、可以實(shí)施核團(tuán)毀損或刺激達(dá)到控制PD癥狀的目的。2.1 VL根據(jù)SchaltenbrandWahren腦圖譜，VL靶點(diǎn)坐標(biāo)是前后連合間線(ACPC)上0 mm，旁開(kāi)1416 mm和后連合(PC)前48 mm,在此部位適合行核團(tuán)毀損或DBS用于治療以震顫為主的PD。豆?fàn)铖群投範(fàn)钍鹉X大腦皮層通路，對(duì)解除肌僵直有效;二是小腦結(jié)合臂和丘腦腹外側(cè)后部達(dá)到大腦皮層通路，阻斷該通路對(duì)震顫有效。2.2 Gpi靶點(diǎn)中心坐標(biāo)為中線旁開(kāi)(19.99±1.48) mm，原點(diǎn)前3 mm，ACPC平面下(3.20±1.24) mm6。有學(xué)者曾評(píng)述GPi毀損或腦電刺激對(duì)PD的僵直、運(yùn)動(dòng)過(guò)緩有顯著效果，對(duì)

8、震顫的改善亦有效，尤其對(duì)藥物所致異動(dòng)癥和“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象效果最佳7。張世忠等8報(bào)道毀損GPi結(jié)合Vim治療PD總有效率達(dá)96.8%，術(shù)后1周開(kāi)狀態(tài)改善(42.5±7.2)%，關(guān)狀態(tài)改善(48.4±8.5)%。2.3 STNSTN位于間腦底部，解剖上看，其形狀呈雙凸透鏡狀，長(zhǎng)徑1012 mm，短徑46 mm，位于運(yùn)動(dòng)丘腦的下方,中心在ACPC線下4 mm。STN內(nèi)部可分為運(yùn)動(dòng)亞區(qū)和非運(yùn)動(dòng)亞區(qū)，后者又包括邊緣系統(tǒng)相關(guān)亞區(qū)、連帶運(yùn)動(dòng)區(qū)和眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)。STN周?chē)袃?nèi)囊(IC)、內(nèi)側(cè)丘系、未定帶、下丘腦黑質(zhì)網(wǎng)狀部等，最佳靶點(diǎn)位于運(yùn)動(dòng)亞區(qū)中心部。STN的手術(shù)方式分為慢性DBS和毀損兩類(lèi)。STN手術(shù)不但能夠消除頑固性震顫，緩解遲緩、僵直、步態(tài)和藥物誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能紊亂等，而且有些患者術(shù)后還可以減少左旋多巴的攝取劑量。手術(shù)安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，目前已逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用9。3 常用定位方法目前靶點(diǎn)定位方法有CT、MRI及MRI和CT聯(lián)合定位。影像定位的準(zhǔn)確性是立體定向手術(shù)的關(guān)鍵。目前影像靶點(diǎn)定位主