感染管理專項督查表格

1、附件1. 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查內(nèi)容一、組織管理1、設(shè)有健全醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理體系，實行主要負責人負責制。（即設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會）有 無2、配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。有 無3、感染管理人員應(yīng)當經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。有崗位培訓(xùn)合格證無崗位培訓(xùn)合格證4、制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，內(nèi)容包括：清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等。無制度有制度

2、，但不全面制度詳細全面5、醫(yī)院感染管理人員對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。有 無二、基礎(chǔ)措施1、布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風(fēng)良好。不規(guī)范不完全規(guī)范 完全規(guī)范2、環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標志清楚，定位放置。不規(guī)范 不完全規(guī)范完全規(guī)范3.1、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。不規(guī)范 不完全規(guī)范完全規(guī)范3.2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品

3、必須消毒。不規(guī)范 不完全規(guī)范完全規(guī)范3.3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。有 無3.4、醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。不規(guī)范 不完全規(guī)范完全規(guī)范3.5、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有 無4、基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當嚴格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（“5.8

4、.1.壓力蒸汽滅菌”）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機構(gòu)，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌。有 無5、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。不規(guī)范 不完全規(guī)范完全規(guī)范6、從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。有 無7、一次性使用無菌醫(yī)療用品

5、應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證等證明文件，并進行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進行處置。不規(guī)范 不完全規(guī)范完全規(guī)范8、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬

6、冊。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。不規(guī)范 不完全規(guī)范完全規(guī)范9、嚴格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。不規(guī)范 不完全規(guī)范完全規(guī)范10、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率提高，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。依從性低 依從性中等依從性高11、醫(yī)護人員診療操作時嚴格遵守無菌操作原則。有 無12、診療工作應(yīng)當遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS/T 311

7、-2009）,按照標準預(yù)防的原則做好防護工作。有 無13、使用后的銳器應(yīng)當立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。有 無14、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當參照醫(yī)院感染診斷標準（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號），掌握醫(yī)院感染診斷標準。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。有（查相關(guān)痕跡記錄）無三、重點部門1.1、手術(shù)室獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進行清潔消毒處理。不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范1.2、凡進入

8、手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進行,如在同一手術(shù)間進行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。有無1.3、手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。有無1.4、麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范2.1、產(chǎn)房、人流室區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。

9、不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范2.2、凡進入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。有無2.3、對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產(chǎn)，所用物品做好標識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴格進行終末消毒（人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行）。有無3.1、口腔科布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手

10、機。有無3.2、進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。有無3.3、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒，查相關(guān)登記。有無4.1、中醫(yī)臨床科室保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。有無4.2、行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。有無4

11、.3、進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。有無4.4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅菌。有無5.1、治療室、換藥室、注射室保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標啟用時間，在有效期內(nèi)使用。不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范5.2、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治

12、療車的側(cè)面；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。有無5.3、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范6.1、普通病房床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。有無6.2、普通病房病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。有無四、重點環(huán)節(jié)1.1、進行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)

13、域進行注射準備等工作。有無1.2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。有無1.3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。有無1.4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范1.5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝

14、碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范1.6、藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置。有無2.1、氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣； 吸痰時嚴格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。有無2.2、導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持

15、會陰部清潔干燥。 有無2.3、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管。有無3.1、擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當在手術(shù)當日進行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T 313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒。有無3.2、對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。有無3.

16、3、現(xiàn)場查看術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。有無4.1、超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。有無4.2、每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。有無5.1、當?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范5.2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。有無5.3、基層醫(yī)療機構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準（GB18466-2005）的相關(guān)要

17、求進行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負責，健全制度，明確職責；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標準。沒有條件的或20 張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排放。不規(guī)范不完全規(guī)范完全規(guī)范- 17 -附件2.云南省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查表 填報范圍：縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。機構(gòu)名稱： 級別（類型）： 一、醫(yī)院感染管理機構(gòu)（一）負責醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理科

18、 醫(yī)務(wù)科 護理部 其它 （二）醫(yī)院感染管理科是否獨立是 否 未獨立的原因： （三）是否成立醫(yī)院感染管理委員會：是 否（四）是否成立臨床感控小組是 否（五）院感每年有工作計劃、總結(jié)是 否（六）院感重點科室ICU 新生兒室 手術(shù)室 內(nèi)鏡室 產(chǎn)房 感染科 消毒供應(yīng)室血透室 口腔科 導(dǎo)管室其它（寫出具體科室名稱） 二、人員構(gòu)成（一）專業(yè)人員數(shù)1.專職人員 人 2.兼職人員 人。（二）從事院感管理人員的年齡結(jié)構(gòu)1.25歲以下 人 2.25-35歲 人 3.36歲-45歲 人 4.46歲以上 人（三）從事院感管理人員的學(xué)歷1.本科或本科以上學(xué)歷 人 2.大專 人 3.中專及高中 人 4.初中及以下 人（四

19、）從事院感管理人員的專業(yè)技術(shù)資格1.副高或正高 人 2.中級 人 3.初級 人 4.無職稱 人（五）所學(xué)專業(yè)1.護理專業(yè) 人 2.臨床醫(yī)學(xué) 人 3.藥學(xué)專業(yè) 人4.公共衛(wèi)生專業(yè) 人 5.檢驗學(xué)專業(yè) 人 6.其它專業(yè)（請具體列出來） 人（六）從事院感管理專業(yè)年限1.2年及2年以下 人 2.3年至5年 人 3.6年至10年 人 4.10年以上 人三、設(shè)備設(shè)施、經(jīng)費（一）院感科配備的基礎(chǔ)設(shè)備電腦 打印機 電話 其他（請具體填寫設(shè)備名稱） （二）檢驗科是否有病原學(xué)檢查的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備及人員，是否能做細菌培養(yǎng)是 否（如選擇“否”，請注明原因）： （三）是否有進行環(huán)境衛(wèi)生采樣的設(shè)備是 否（如選擇“否”，請

20、注明原因）： （四）當院感科開展工作需要經(jīng)費時，醫(yī)院是否能支持及批準是 否四、業(yè)務(wù)開展（一）日常業(yè)務(wù)醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測 現(xiàn)患率調(diào)查 漏報率調(diào)查 ICU醫(yī)院感染監(jiān)測 高危新生兒監(jiān)測 外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測 血液透析相關(guān)監(jiān)測 職業(yè)暴露監(jiān)測 抗菌藥物使用監(jiān)測 細菌耐藥性及多重耐藥菌監(jiān)測 物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 手衛(wèi)生監(jiān)測 空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 潔凈手術(shù)部（室）監(jiān)測 壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測 紫外線燈強度監(jiān)測環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測 過氧化氫等離子滅菌效果監(jiān)測 內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測 器械清洗效果監(jiān)測 手衛(wèi)生管理 外來器械管理 醫(yī)療廢物及污水管理 院感突發(fā)事件管理 消毒藥械、器械管理 其它（寫出具體名稱）：（二） 2015年醫(yī)院感染率 （三）如進行現(xiàn)患率調(diào)查，2015年現(xiàn)患率 如進行手術(shù)切口監(jiān)測，201