探索人傷專業(yè)化處理模式

1、突破、創(chuàng)新、回歸突破、創(chuàng)新、回歸 -探索人傷專業(yè)化處理模式車險(xiǎn)部理賠管理處2013年4月 深圳 背景&現(xiàn)狀2012年全系統(tǒng)人傷任務(wù)核損數(shù)量不完全統(tǒng)計(jì)，2012年全系統(tǒng)新發(fā)訴訟案件數(shù)量2012年車險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模 2012年全系統(tǒng)醫(yī)療審核崗位專職人員87人，人均任務(wù)8.8件/日，訴訟案件1.3件/日。2013年，推算人均任務(wù)10.8件，訴訟案件將達(dá)到4萬件。 背景&現(xiàn)狀80%20% 背景&現(xiàn)狀件均定損金額不足萬元的輕傷人傷平均定損時(shí)效2012年遺留2009年人傷案件，總估損金額3500萬人傷事故案件實(shí)際結(jié)案周期 背景&現(xiàn)狀車損案件產(chǎn)品設(shè)計(jì)：指定汽車專修廠特約條款、發(fā)動(dòng)機(jī)

2、特別損失險(xiǎn)、玻璃單獨(dú)破碎、車身劃痕損失流程控制：報(bào)價(jià)平臺(tái)、定核損管理工具模式創(chuàng)新：自助理賠、遠(yuǎn)程定損合作資源：4s店、修理廠、零配件廠商、培訓(xùn)基地 背景&現(xiàn)狀國外國內(nèi)人傷賠償限額不同 三者人員傷亡賠償限額一般都很高，有地甚至沒有上限。條款都是有明確限額的，而且限額都比較低，往往有些大的傷亡損會(huì)超過保險(xiǎn)公司的賠償限額。人傷賠償范圍不同 賠償范圍比較寬泛，基本上被保險(xiǎn)人依法對(duì)受害人應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人都可以承擔(dān)。賠償范圍相對(duì)較小，有的損失在法律上應(yīng)該是車主承擔(dān)的，但從保險(xiǎn)條款來說不在其約定賠范圍內(nèi)。索賠的主體不同 受害人的所有損失可以直接向保險(xiǎn)公司索賠的，如有糾紛三者可只直接通過法律手

3、段起訴保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司一般是不受理第三者直接索賠，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人與第三者沒有直接法律關(guān)系。賠償處理方式不同 理賠人員到現(xiàn)場直接代表車主與受害人協(xié)商賠償事宜。保險(xiǎn)公司一般是不負(fù)責(zé)處理事故的，有時(shí)去醫(yī)院看望傷者也是為調(diào)查事故的真實(shí)性并告知賠付范圍而已，車主一般需先自己墊付各種費(fèi)用。 背景&現(xiàn)狀u訴訟應(yīng)對(duì)u戶籍認(rèn)定u剔除非醫(yī)保藥物u人傷調(diào)解醫(yī)療審核u損失金額計(jì)算確定碰撞位置、方向，確定事故損失范圍審核各部位變形痕跡的關(guān)聯(lián)性確定損傷修復(fù)原則工時(shí)、配件項(xiàng)目審核車輛核損指導(dǎo)查勘、定損人員調(diào)查處理一路行遠(yuǎn)程定損報(bào)價(jià)平臺(tái)定核損輔助系統(tǒng) 背景&現(xiàn)狀 人傷案件處理與醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)系在哪里？ 外部形勢

4、根據(jù)關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見（人社部發(fā)201163號(hào)）和中共北京市委北京市人民政府關(guān)于印發(fā)的通知（京發(fā)20108號(hào)）。為減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，參保人員使用北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）內(nèi)藥品，按報(bào)銷限制內(nèi)容執(zhí)行，但不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按醫(yī)保甲類藥品納入報(bào)銷范圍；使用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍。 外部形勢 據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，同比增長12.6，全國農(nóng)村居民人均純收入7917元，同比增長13.5 。 “積極穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)化，解決收入貧富差距”是中國經(jīng)

5、濟(jì)體制改革的重要任務(wù)，城鎮(zhèn)化改革是中國經(jīng)濟(jì)增長的需要，中國每年有1000多萬農(nóng)民進(jìn)入城鎮(zhèn)，農(nóng)民市民化已成為城鎮(zhèn)化的指標(biāo)和目的。隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化水平逐步推進(jìn)，逐步形成城鄉(xiāng)一體化格局，未來一段時(shí)間農(nóng)轉(zhuǎn)非不是問題。 內(nèi)部形勢 內(nèi)部形勢人傷通道員工層：明確能力標(biāo)準(zhǔn)等級(jí) 明確發(fā)展晉升途徑 知識(shí)技能能力現(xiàn)狀領(lǐng)導(dǎo)層：人員隊(duì)伍能力和數(shù)量配置 管控思路報(bào)案事故查勘后續(xù)處理調(diào)查預(yù)估定損核損治療評(píng)殘索賠訴訟獲得賠償理賠前移 專業(yè)管控流程控制損失確定防范風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)積累 專業(yè)管控流程控制1 1 結(jié)合傷者病情和診療情況，指導(dǎo)制定人傷跟蹤計(jì)劃并監(jiān)督落實(shí)情況，及時(shí)有效完成人傷調(diào)解工作。 流程控制規(guī)范操作規(guī)范操作時(shí)效控制時(shí)效控制調(diào)

6、查時(shí)點(diǎn)首次調(diào)查、二次調(diào)查、后續(xù)調(diào)查調(diào)查時(shí)效調(diào)查完成、報(bào)告提交、修改補(bǔ)充調(diào)查內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容一般情況年齡、戶籍、工作單位、家庭情況傷情醫(yī)院、診斷、病情程度、預(yù)估費(fèi)用、預(yù)后理賠服務(wù)理賠服務(wù)單證收集病歷、醫(yī)療發(fā)票、誤工證明、護(hù)理證明理賠指引傷殘鑒定、殘疾輔助器具配置人傷調(diào)解制定方案、調(diào)解處理、訴訟對(duì)接 流程控制哪些問題需要重點(diǎn)調(diào)查？哪些情況需要重點(diǎn)掌握？哪些困難需要解決？傷重等級(jí)手術(shù)方式、術(shù)前狀態(tài)病情變化 戶籍認(rèn)定被扶養(yǎng)人工資收入預(yù)付費(fèi)用理賠指引事故處理 流程控制3 3日內(nèi)日內(nèi)10-1410-14天天出院出院治療終結(jié)治療終結(jié)急性期突發(fā)、不確定性穩(wěn)定期病情趨于穩(wěn)定恢復(fù)期康復(fù)臨床效果穩(wěn)定初步診斷手術(shù)or保守

7、治療確定診斷對(duì)癥、康復(fù)出院治療康復(fù)、休息治療結(jié)束首次調(diào)查二次調(diào)查后續(xù)跟蹤評(píng)殘 專業(yè)管控?fù)p失確定2 2 人傷案件處理過程中，根據(jù)傷者病情變化及時(shí)調(diào)整損失金額，動(dòng)態(tài)體現(xiàn)人傷損失確定過程；結(jié)合醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和傷者醫(yī)療資料，專業(yè)、合理預(yù)估傷者損失，合理控制理賠費(fèi)用成本。 損失確定 人傷損失是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程：1、病情變化在不同時(shí)期產(chǎn)生不同賠償項(xiàng)目；2、不同處理周期產(chǎn)生不同的賠付周期、不同處理時(shí)點(diǎn)應(yīng)用賠付標(biāo)準(zhǔn)不同。 損失確定傷殘費(fèi)用死亡費(fèi)用其他費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用死亡補(bǔ)償費(fèi)、喪葬費(fèi)、受害人親屬辦理喪葬事、宜支出的交通費(fèi)用被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)醫(yī)

8、療費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi) 損失確定 舉例： 腹部損傷胃腸消化腺等部分切除，消化吸收功能障礙；胃腸消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)傷殘等級(jí)傷殘等級(jí)脾切除級(jí)8肋以上骨折或4肋以上缺失級(jí)顱骨缺損6平方厘米以上級(jí) 損失確定特殊說明： 1、二處以上損傷的誤工損失日不能簡單相加，一般應(yīng)以較長的損傷情況確定。 2、對(duì)損傷后經(jīng)治療未達(dá)到人身損害受傷人員誤工損失日既已治愈的，應(yīng)按實(shí)際治療天數(shù)計(jì)算。 3、“根據(jù)臨床治療情況確定”原發(fā)損傷較重，預(yù)后變化很大，出現(xiàn)嚴(yán)重感染、并發(fā)癥等情況，不能單純根據(jù)損傷就能確定預(yù)后恢復(fù)的情況，需要結(jié)合臨床治

9、療情況明確，應(yīng)做三期鑒定。 損失確定說明： 護(hù)理期限參照人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護(hù)理期評(píng)定準(zhǔn)則，此標(biāo)準(zhǔn)為地方性標(biāo)準(zhǔn)。 按生活自理范圍5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移動(dòng)，判定其護(hù)理依賴程度：（1）完全護(hù)理依賴指生活不能自理，上述五項(xiàng)均需護(hù)理者；（2）大部分護(hù)理依賴指生活大部分不能自理，上述五項(xiàng)中三至四項(xiàng)需要護(hù)理者；（3）部分護(hù)理依賴指部分生活不能自理，上述五項(xiàng)一至二項(xiàng)需要護(hù)理者。 損失確定 現(xiàn)場快速流程：系統(tǒng)內(nèi)多家機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始推行小額人傷案件的快速處理，在人傷平臺(tái)建設(shè)完成前，總公司鼓勵(lì)但不強(qiáng)制，缺少流程控制，人員技術(shù)能力不足，無法做出專業(yè)準(zhǔn)確的判斷。具備人員配置條件和專業(yè)

10、技術(shù)能力的公司，可逐漸試行，但必須制定完善的稽核機(jī)制，決不允許決不允許犧牲理賠成本犧牲理賠成本來提升理賠效來提升理賠效率率。 防范風(fēng)險(xiǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)3 3 在系統(tǒng)剛性約束有效控制人為操作風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療審核提前介入識(shí)別醫(yī)療專業(yè)技術(shù)特殊風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，逐步提升風(fēng)險(xiǎn)管理手段。 專業(yè)管控風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)流程控制針對(duì)調(diào)查、核損的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析、管控和預(yù)警。賠付金額定損總金額、特定賠償項(xiàng)目金額進(jìn)行管控。賠償項(xiàng)目結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際，對(duì)不合理定損項(xiàng)目和賠償期間進(jìn)行管控。案件資料對(duì)于信息資料完整性、邏輯性進(jìn)行判斷審核。防欺詐對(duì)于同一傷者反復(fù)住院、同一標(biāo)的多次出險(xiǎn)等進(jìn)行審核。識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)提示風(fēng)險(xiǎn)

11、提示風(fēng)險(xiǎn) 防范風(fēng)險(xiǎn) 防范風(fēng)險(xiǎn) 防范風(fēng)險(xiǎn)3000萬 經(jīng)核查共發(fā)現(xiàn)可疑案件52筆，涉及浙江等11家分公司，其中已賠付案件32筆，金額557640.46元，未賠付案件20筆。 專業(yè)管控?cái)?shù)據(jù)積累4 4統(tǒng)一錄入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，保持與相關(guān)專業(yè)一致性，逐步建立合作資源管理機(jī)制；記錄人員操作軌跡信息，科學(xué)評(píng)價(jià)崗位人員工作質(zhì)量。 數(shù)據(jù)積累 國際疾病ICD編碼的應(yīng)用：一、標(biāo)準(zhǔn)化：ICD使得疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化、格式化。這是醫(yī)學(xué)信息化等臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用基礎(chǔ)。二、 共享性：ICD使得疾病信息得到最大范圍的共享。 數(shù)據(jù)積累 臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 數(shù)據(jù)積累 多年來，我國普遍實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制度，即患者就醫(yī)后根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目的多少進(jìn)行結(jié)算，具有操作簡單、便于管理的優(yōu)點(diǎn)。伴隨著按病種分組（DRGs）付費(fèi)在國外的研究、應(yīng)用日趨成熟，近年來國內(nèi)也加強(qiáng)了對(duì)DRGs付費(fèi)的研究，但由于受醫(yī)院信息化程度、管理