認(rèn)知功能測試

1、基本資料統(tǒng)計(jì)姓名性別年齡住院號文化程度其他系統(tǒng)疾病麻醉時(shí)間手術(shù)時(shí) 間術(shù)中輸血/失血量輸液量術(shù)前/術(shù)后Hb手術(shù)名稱術(shù)后至出院天 數(shù)聯(lián)系方式（手機(jī)）膽堿酯 酶睡眠狀況自評量表（SRSS）注：下面10個(gè)問題是了解您睡眠情況的，請您在最符合自己的每個(gè)問題上選擇一個(gè)答案（V）,時(shí)間限定在近一個(gè)月內(nèi)。題號問題123451您覺得平時(shí)睡眠足夠嗎？睡眠過多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不夠睡眠時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2您在睡眠后是否已覺得充分休息過了？覺得充分休息過了覺得休息過了覺得休息了一點(diǎn)不覺得休息過了覺得一點(diǎn)兒也沒休息3您晚上已睡過覺，白天是否打瞌睡？05天很少 （612天）有時(shí) （1318天）經(jīng)常（1924天）總是（253

2、1天）4您平均每個(gè)晚上大約能睡幾小時(shí)？上9小時(shí)78小時(shí)56小時(shí)34小時(shí)12小時(shí)5您是否有入睡困難？05天很少（612天）有時(shí)（1318天）經(jīng)常（1924天）總是（2531天）6您入睡后中間是否易醒？05天很少（612天）有時(shí)（1318天）經(jīng)常 （1924天）總是 （2531天）7您在醒后是否難于再入睡？05天很少（612天）有時(shí)（1318天）經(jīng)常 （1924天）總是 （2531天）8您是否多夢或常被惡夢驚酉1 ？05天很少（612天）有時(shí)（1318天）經(jīng)常 （1924天）總是 （2531天）9為了睡眠，您是否吃安眠藥？05天很少（612天）有時(shí)（1318天）經(jīng)常 （1924天）總是 （2531

3、天）10您失眠后心情（心境）如何？無不適無所謂有時(shí)心煩、急躁心慌、氣短乏力、沒精神、做事效率低簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）姓名:性別:年齡:文化程度:得分:1、今年是哪一年？102、現(xiàn)在是什么季節(jié)？103、現(xiàn)在是幾月份？104、今天是幾號？105、今天是星期幾？106、你現(xiàn)在在哪個(gè)省（市）？107、你現(xiàn)在在哪個(gè)縣（區(qū)）？108、你現(xiàn)在在哪個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？109、你現(xiàn)在在第幾層樓？1010、這里是什么地方？1011、復(fù)述皮球1012、復(fù)述國旗1013、復(fù)述樹木1014、計(jì)算 100 7=?1015、一 7=?1016、一 7=?1017、一 7=?1018、一 7=?1019、回憶皮球10

4、20、回憶國旗1021、回憶樹木1022、辨認(rèn)手表1023、辨認(rèn)鉛筆1024、復(fù)述四十四只石獅子1025、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”1026、用右手拿這張紙1027、再用雙手把紙對折1028、將紙放在大腿上1029、請說一句完整的句子1030、請您按樣子畫圖10連線測試練習(xí)題A(TMT-A)畫鐘測試請您在該圓圈內(nèi)畫出“1點(diǎn)50分”的鐘面連線測試（TMT-A ）后 45s數(shù)字廣度計(jì)分范圍流暢性測試（AFT ）計(jì)分請您盡可能列舉動物的名稱，時(shí)間一分鐘。前 15s順背數(shù)目 倒背數(shù)目TMT計(jì)分TMT-A練習(xí)TMT-B練習(xí)TMT-A測試TMT-B測試耗時(shí)連接錯(cuò)誤次數(shù)提示次數(shù)MMSE得分 畫鐘測試

5、得分日期夜間睡眠時(shí) 間夜間覺醒次 數(shù)第二天白天 睡眠時(shí)間夜間是否有 不自主肢體 活動夜間是否做 夢睡眠質(zhì)量是 否滿意（010）術(shù)后第一天點(diǎn)點(diǎn)術(shù)后第二天點(diǎn)點(diǎn)術(shù)后第七天點(diǎn)點(diǎn)日期用藥前血壓用約前心率用藥前血氧用藥后血壓用約后心率用藥后血氧術(shù)后第f術(shù)后第二天術(shù)后第七天不良事件記錄及處理處理術(shù)后測試簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）姓名：性別： 年齡：文化程度：得分:1、今年是哪一年？102、現(xiàn)在是什么季節(jié)？103、現(xiàn)在是幾月份？104、今天是幾號？105、今天是星期幾？106、你現(xiàn)在在哪個(gè)省（市）？107、你現(xiàn)在在哪個(gè)縣（區(qū)）？108、你現(xiàn)在在哪個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？109、你現(xiàn)在在第幾層樓？1010、這里

6、是什么地方？1011、復(fù)述：皮球1012、復(fù)述：國旗1013、復(fù)述：樹木1014、計(jì)算 100 7=?1015、一 7=?1016、一 7=?1017、一 7=?1018、一 7=?1019、回憶：皮球1020、回憶：國旗1021、回憶：樹木1022、辨認(rèn)：手表1023、辨認(rèn)：鉛筆1024、復(fù)述：四十四只石獅子1025、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”1026、用右手拿這張紙1027、再用雙手把紙對折1028、將紙放在大腿上1029、請說一句完整的句子1030、請您按樣子畫圖10連線測試練習(xí)題A(TMT-A)畫鐘測試請您在該圓圈內(nèi)畫出“1點(diǎn)50分”的鐘面連線測試（TMT-A ）術(shù)后范圍流暢性測試（AFT ）計(jì)分請您盡可能列舉動物的名稱，時(shí)間一分鐘。前 15