病案質量評分標準

1、病案質量評分標準（一）項目要求問題扣分首 頁 15 分101、主治醫(yī)師首頁簽名一般情況 24小時以內完成。2、準確填寫首頁各項，不能空項。缺項、填寫不全或錯誤項約物過敏欄空白或填寫錯誤1未填與病埋診斷1缺主治醫(yī)帥簽字、代簽、簽錯5/處出 院 診 斷 5確切、依據(jù)充分、主次排列有序診斷缺之依據(jù)5/項遺漏重要診斷3/項診斷表述不當2/項診斷順序不當1入 院 記 錄 20 分1、要求入院24小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項目填寫齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀+ （部位）+時間：能導出第一診 斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符：能反映本次疾 病起始、演變、診療過程：要求重點突出、層次 分明、概念明確、

2、運用術語準確。有鑒別診斷資 料。5、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6、體格檢查項目齊全：要求全面、系統(tǒng)地進行記錄：有專科或重點檢查。由實習醫(yī)師代寫缺住院醫(yī)師簽名10格式不合要求1/項一般項目缺項、內容錯誤或不完整項:主訴缺時間4主訴未抓住重點，不能耳出診斷4主訴過簡，未反映出疾病主要進程2主訴冗長1主訴中以診斷名稱代替癥狀和體征3現(xiàn)病史與主訴不吻合或結合不緊密2現(xiàn)病史遺漏重要病情4/項現(xiàn)病史中癥狀描述不恰當1/處現(xiàn)病史層次不清2現(xiàn)病史缺少必要的鑒別診斷2現(xiàn)病史缺少必要的“六要素”1/項現(xiàn)病史沒有反映出住院目的1再住院患者現(xiàn)病史無以往病情摘要2三史遺漏1項2三史重要情況遺漏、過簡或記錄

3、不當1/項查體遺漏一般陽性體征1/項查體遺漏與診斷有關的陽性體征5/項查體遺漏有鑒別意義的陰性體征5/項查體遺漏系統(tǒng)4/項查體順序不正確1/處體征描述不恰當1/處無?？茩z查記錄或專科記錄過簡2病 程 記 錄 40 分住 院 醫(yī) 師 查 房 記 錄 20必須按照有關規(guī)定及時完成，要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、 效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因 ,輔助檢查結果異常的處理措施。記錄時間首病程記錄應在入院 8小時內完成。日常病程記錄，入院后3天連續(xù)記錄。對病?；颊?，應當根據(jù)病情變化 隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘o對病重患者至少 2天記錄一次。對病情 穩(wěn)定至少3天記

4、錄一次，對病情穩(wěn)定的慢 性病患者，至少5天記錄一次。缺病人姓名、住院號1-2/項錄日期和時間漏記或記錯2/處病程記錄不及時2/次記錄格式不正確1/處缺應有的記錄4/項首程缺相應的鑒別診斷和分析4漏記、錯記重要內容4/項漏記、錯記一般內容2/項重要內容記錄不具體、不清楚、不恰當2/項一般內容記錄不具體、不清楚、不恰當1/項病程記錄中未反映重要醫(yī)囑修改理由1缺乏對重要檢查結果的分析處理意見1死亡當日無病程記錄或搶救記錄5缺醫(yī)師簽字1上 級 醫(yī) 師 查 房 記 錄 10上級醫(yī)帥查房圮錄要求：首次查房要求：48小時內完成；病危者當天。日常有上級醫(yī) 師查房記錄，病危病人每天、病重病人一天內、 病情穩(wěn)定病

5、人七天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。要記錄診治過程中向患者及家屬交待病情及診 治情況及他們的意愿。上級醫(yī)帥首次查房不及時4首次查房尢查厲醫(yī)帥簽字2缺上級醫(yī)帥常規(guī)查房意見2疑難危重病例無副高以上醫(yī)師查房4病案質量評分標準（二）項目要求問題扣分手 術 科 室 相 關 記 錄 10術前要得手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天必須有病程記錄； 甲類，探查 性手術。有術前討論；手術知情同意書要 求患者或家屬簽名；手術同意書要有主治 醫(yī)師簽名。手術記錄要求由手術者在術后及時完成。術后當天的病程記錄要及時完成。術后需連續(xù)記錄三天病程

6、記錄，此三天 內要求手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。有創(chuàng)操作、自動出院、放棄搶救無簽字5甲類、探查性手術，手術缺術前討論4缺術前手術者查看病人記錄1缺麻醉記錄單4缺術后連續(xù)三天病程記錄5術前未提及，術后發(fā)生并發(fā)癥3缺術后三天內上級醫(yī)師查看病人的記錄2手術預定書無主治醫(yī)師簽字1缺術前麻醉師查看病人的記錄1出院 （死亡） 記錄10項目包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過、目前情況，出院診斷、出院醫(yī)囑。未反映入院時、住院期間和出院時重要內 容2/處所記內容無依據(jù)或與病歷內容矛盾2/處死亡記錄未記錄死亡時間1無醫(yī)師簽字2其他不當：出院醫(yī)囑不清楚12/處理化 檢查 5分住院48小時以上有血尿常規(guī)化驗結

7、果。有相應 理化檢查。所有理化檢查報告單應有標記。外院檢查未注明檢查的時間和醫(yī)院1/項檢查結果記錄不當：無特殊標記12/處缺少相應理化檢查或不應做相應檢查5/項文 字 書 寫 10 分1、字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何 涂改。2、簽名要能辨認。3、體溫表填寫完整，點線整齊。4、醫(yī)囑填寫準確。5、輔助檢查報告，粘貼整齊。因文字不當致重要處意思無法理解3/處因文字不當致非重要處意思無法理解2/處文字不當影響閱讀但尚可推測出意思1/處文字不符合規(guī)定但尚未影響閱讀r處摹仿他人或代替他人簽字5無親筆簽字或簽字不清12輔助檢查報告粘貼整理不當2缺病人姓名、住院號或寫錯者12標準說明：1 .標準既可用于對病案質量的缺欠評價，也可用于對病案質量的分數(shù)評價。2 .每一書寫項日內大小缺欠扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。3 .病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內的大小缺欠扣分累計最高可達40分。手術科室相關記錄部分屬于病程記錄大項中的一項4 .復雜疑難病人病歷、查房內容體現(xiàn)國內外新進展以及有教學意識的加3-5分。分為100分，ZK（ >90分為甲級病案；75899分為乙級病案；<75分為丙級病案。5.存在以下重大缺欠者實行單項否決制（病案質量屬乙級或丙級病歷）。缺入院記錄；缺出院記錄或死亡記錄；死亡討論。缺手術記錄；患者死亡后缺死亡