上消化道出血教案講課稿

1、上消化道出血教案精品文檔南京大學(xué)，南京醫(yī)科大學(xué)上消化道出血教案第_1_次課授課 時間：2012-3-15 教案完成時間： 201211課程名稱內(nèi)科學(xué) 消化系統(tǒng)疾病年級08級專業(yè)層次七年制教員鄒曉平專業(yè)技術(shù) 職務(wù)主任醫(yī) 師，教 授授課方式 （大、小 班）小班授課題目（章 節(jié)）上消化道出血（第3篇，第52章）基本教材和主要參考書內(nèi)科學(xué)第七版 王吉耀主編。人民衛(wèi)生出版社 2006 年教學(xué)目的與要求：1.上消化道出血病因。2.臨床表現(xiàn)和診斷步驟3.治療原則。主要內(nèi)容與時間安排：1.概述和病因，20分鐘。2.臨床表現(xiàn)診斷步驟，20分鐘。3.診斷步驟，20分鐘。4.治療原則，20分鐘。實施方法與手段：1.

2、 本次課內(nèi)容多，擬通過板書結(jié)合多媒體，有重點、有層次講解，突出重點 進行講解。2. 采用啟發(fā)、提問、舉例等多種形式，講解難點內(nèi)容，活躍教學(xué)氣氛。3. 運用多媒體手段，形象生動的講解，幫助學(xué)生理解。結(jié)合臨床提高學(xué)生的 實際應(yīng)用能力。教研室審閱意見：教學(xué)組長（主講教員）簽名：教研室主任簽名：基本內(nèi)容輔助手段和時間分配收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔上消化道出血（UPPer GaStrOintestinal hemorrhage）一、概述講解上消化道出血系指屈氏（TreitZ）韌帶以上的消化 道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起 的出血。由于胰膽管開口位于十二指腸，因此胰膽疾病

3、引起 的出血亦屬于上消化道出血。另外，胃 空腸吻合口 出血也歸入上消化道出血范疇。臨床表現(xiàn)主要為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容 量減少引起的急性周圍循環(huán)改變。病因15一組內(nèi)鏡照片上消化道出血是內(nèi)科的常見急癥，及時的診斷、合 理的治療是搶救患者的關(guān)鍵。二、病因及發(fā)病機理（一）消化性潰瘍最常見的病因。潰瘍底部血管裸露，在胃酸的侵及 下出現(xiàn)消化道出血。是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。StreSS ulcer應(yīng)激性潰瘍gastric mucosal lesi On胃粘膜病變特點：多數(shù)有典型的周期性和節(jié)律性疼痛；出血前 癥狀加重，出血后癥狀可迅速消失或減輕。許多病人 就醫(yī)時就可提供明確的既往病史。一般診斷不

4、難。40%以上的上消化道出血為本病引起。（二）急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍約 25- 30%。常見于嚴(yán)重疾病、外傷以及服用非甾醇類藥物，損壞了正常胃粘膜屏障，侵及血管會出現(xiàn)消化道出 血。基本內(nèi)容輔助手段和時間第1頁共14頁收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔在戰(zhàn)爭時期具有非常重要的意義。其發(fā)病機制尚未完全明了，可能與細胞保護和黏膜 血流量改變有關(guān)。特點：糜爛出血為散在，也可為彌漫性；應(yīng)激性潰 瘍則可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)，可以是淺表的，也可 以是深層的。食管胃底靜脈曲張發(fā)生于肝硬化、門脈高壓患者，食管下段和胃底靜脈 出血。特點：來勢兇猛，出血量大，病死率高，以肝炎后和 酒精性為多見。部分

5、肝硬化患者上消化道出血并非是食管靜脈破裂出 血，而是急性胃黏膜病變和消化性潰瘍，此類患者約占 肝硬化消化道出血的25%40%。（三）腫瘤食管癌、胃癌、十二指腸乳頭癌、平滑肌瘤、息肉 等破潰可出現(xiàn)消化道出血。多見小量出血，潰瘍型癌也可引起大量出血。Mallory-WeissSyn drome食管賁門粘膜撕裂癥預(yù)警信號：50歲，病程短，伴有明顯的食欲不 振，腹脹，消瘦，或有幽門梗阻；查體有腹部包塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。（四）食管賁門粘膜撕裂癥（Mallory-WeiSS綜合癥）多發(fā)生在黏膜和黏膜下，有時可深達肌層，出血程 度亦常不同，有時嘔血可以很兇險。一般認為本征的發(fā)生往往由于劇烈嘔吐、咳嗽等

6、因 素造成胃、腹內(nèi)壓的增高，進而導(dǎo)致食管賁門區(qū)在嘔吐 時的沖擊力和高壓作用下產(chǎn)生縱形的黏膜撕裂?；緝?nèi)容輔助手段和時間分配本病以中年男性多見，主要靠急診內(nèi)鏡檢查，檢出 率可咼達90%。（五）其他胃粘膜下恒徑動脈破裂（DieulafOy?。OIlingerEllison綜合征、吻合口出血、膽管出血等。（六）全身性疾病具有出血傾向的疾病，如白血病、血小板減少性紫癜、尿毒癥、流行性出血熱、過敏性紫癜等。三、臨床表現(xiàn)（一）嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定嘔血。 嘔血與出血的速度、出血量以及部位有關(guān)。一般來說，出血部位在幽門以下者可只有黑便，在 幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多為棕褐色，

7、呈咖啡渣樣（COffee grou ndS， 這是因為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致，如為鮮 紅或兼有血塊，表明出血量大或部位高。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，這是由于血紅蛋白鐵 在腸道被硫化形成硫化鐵所致，有時也可為暗紅甚至鮮 紅色便，提示出血量大或出血部位較低。（二）失血性周圍循環(huán)改變DieUIafOy恒徑動脈破裂臨床表現(xiàn)20HaematemeSiS嘔血Mele na黑便COffee grounds咖啡渣樣表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)改變，其程度因出血量大小和 失血速度快慢而異。第3頁共14頁收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔基本內(nèi)容輔助手段和時間分配hemorrhagic shock出血性

8、休克出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減 少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量明顯降低， 可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、 口渴、黑蒙或暈厥等。患者在上消化道出血后，常因有 便意而至廁所，在排便時或便后起立暈厥倒地，應(yīng)特別部分患者出現(xiàn)出血性休克征象，表現(xiàn)為脈搏細速， 血壓下降，收縮壓在10.6 kPa （80 mmHg）以下，皮膚 濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，靜脈充盈甚差，體表靜脈 塌陷。常感乏力，或進一步出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安， 重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年患者因有腦動脈硬化，即使出血量不大，也可 出現(xiàn)神志淡漠或意識不清。此外，除心動過速外，常有 心音低，有時出現(xiàn)心律

9、不齊，對老年病人需進行嚴(yán)密觀 察與心電圖監(jiān)護。尿量減少者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰 竭。（三）發(fā)熱azotemia氮質(zhì)血癥多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過 385C ,可持續(xù)35天。發(fā)熱機制尚不清楚，目前認為是因為循環(huán)血容量減 少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。與 腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無關(guān)。（四）氮質(zhì)血癥出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血 癥。一般于出血后數(shù)小時開始上升，2448小時可達高收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔峰，大多不超出6.7 mmol/L (40 mgdl), 34日后才降至正常。第4頁共14頁輔助手段和時間分配基本內(nèi)容收集于網(wǎng)絡(luò)，如有

10、侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔主要由于大量血液在腸道分解吸收以及腎血流量下 降導(dǎo)致腎小球濾過率下降引起。如臨床上無明顯脫水或腎功能不全證據(jù)，而血尿素 氮繼續(xù)升高或持續(xù)超過34天，可提示上消化道繼續(xù) 出血或有再出血。若無活動性出血證據(jù)，且血容量已基 本糾正而尿量仍少，則對血尿素氮持續(xù)增高的患者，應(yīng) 考慮因休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)，已發(fā)生腎功 能衰竭。（五）血象均有急性失血后貧血。出血早期，血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)與紅細胞比 容均無變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀 察的依據(jù)。出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般需 經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血。診斷步驟40 出血后25小時，白細胞計

11、數(shù)可升達（1020） 109/L,血止后23天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃 底靜脈曲張破裂出血患者，如原有脾功能亢進，則白細 胞計數(shù)可不增高。四、診斷步驟上消化道出血診斷5步驟。是否有消化道出血是上消化道還是下消化道出血原發(fā)病診斷J出血量估計J收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔是否還有活動性出血第5頁共14頁輔助手段和時間分配基本內(nèi)容收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔（一）是否存在消化道出血如果患者存在黑便，首先要考慮消化道出血，但有 時也有一些特例，例如患者是口腔、鼻咽部出血，甚至 是咯血，但自覺或不自覺地吞下血液，就可引起黑便； 還有服用部分藥物者也可出現(xiàn)黑便，特別是服

12、用中草藥 和鉍劑者。haematemesis嘔血hemoptysis咯血同樣，沒有黑便或嘔血也不能一定排除消化道出血， 特別是老年患者，慢性少量出血時，可以直至嚴(yán)重貧血 時才發(fā)現(xiàn)黑便。有時患者主訴“吐血，這時還需鑒別是嘔血還是咯血 （表1）表1嘔血和咯血的鑒別要點嘔血咯血出血方式嘔出咯出伴發(fā)癥狀惡心、上腹部疼痛咳嗽、喉癢、胸悶性狀和痰棕褐色、混有食物鮮紅色、有泡沫和 痰出血后情黑便血絲痰況（二）是上消化道出血還是下消化道出血一般來說，有嘔血，就一定是上消化道出血；有黑便，上消化道出血可能性大；有血便，下消化 道出血可能性大。但后兩者均有例外。出血量少，只要有時間進行充 分的硫化，盡管出血部位很

13、低，甚至位于回盲部，照樣 可以形成黑便。反之，食管胃底靜脈曲張破裂出血時， 出血量大，無法充分硫化，也可有暗紅色甚至鮮紅色血 便。如果患者出血量很大，但始終沒有嘔血，出血部位收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔可能偏下?；颊叩?次糞便顏色應(yīng)予重視第6頁共14頁輔助手段和時間分配基本內(nèi)容收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔(二)原發(fā)病診斷1、病史、癥狀和體征Endoscopy內(nèi)鏡檢查通過詳細詢問病史及體檢，一半以上病因可以有所 傾向。2、內(nèi)鏡檢查首選檢查方法，在出血部位和病因診斷方面具有較 多的優(yōu)越性，是目前普遍采用的方法，診斷的“金標(biāo) 準(zhǔn)”。緊急內(nèi)鏡檢查：448小時內(nèi)進行，陽性

14、率更高。 其優(yōu)越性在于：(1)對淺表病變和 MallOry WeiSS撕裂可經(jīng)內(nèi)鏡迅速 得以診斷，而鋇餐檢查常常不能發(fā)現(xiàn)。(2) 內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)病灶，且可確認是否為出血灶，或 存在2個以上病灶時確認哪一個是出血灶。barium mealexam inationX線鋇餐檢查SeIeCtiVe arteriography選擇性動脈造影(3) 經(jīng)內(nèi)鏡活組織標(biāo)本或細胞學(xué)檢查標(biāo)本，診斷準(zhǔn)確 率咼。(4) 內(nèi)鏡檢查安全系數(shù)高，一般情況下并不會加重活 動出血或引起再出血。(5) 經(jīng)內(nèi)鏡可行局部藥物噴涂、微波、激光、電凝、 注射硬化劑等止血治療。3、X線鋇餐檢查需在出血停止后1周才能進行，因此對急診判斷意 義較

15、小。4、選擇性動脈造影對內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)病灶，或不宜接受內(nèi)鏡檢查，或高 度懷疑小腸出血，可行腹腔動脈造影或選擇性乃至超選 擇性動脈造影。此方法安全有效，通過造影劑的外滲部 位和造影血管的部位顯示出血的來源。一般認為出血的收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔速度達到每分鐘05 ml時即可顯示出血部位。但并非無活動出血者絕對不適宜。但此項檢查需要較高第7頁共14頁輔助手段和時間分配基本內(nèi)容收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔的技術(shù)、設(shè)備條件，多數(shù)病例還需選擇檢查的時機，所 以臨床并沒有作為常規(guī)的檢查手段。但每一個臨床醫(yī)師 應(yīng)認識到，對內(nèi)鏡檢查不能明確出血病灶或部位的患 者，大多具有血管

16、造影的指征。5、其他隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛開展，已很少需要用放射性核 素方法或棉線試驗來診斷上消化道出血的部位。（二）出血量估計出血后癥狀和體征的改變與出血量、速度均有關(guān)， 而出血量的估計主要是根據(jù)患者的血壓、脈搏以及伴隨 癥狀進行的。嘔血和黑便的頻度和數(shù)量對出血量的估計雖有一定 的幫助，但在上消化道出血停止后仍有部分血液潴留在 胃腸道內(nèi)，且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因 此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。此外，從患者 的血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)及血細胞 比容雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，因此也只能供參考。（表2）表2岀血量的估計岀血量（ml）血壓/脈

17、搏癥狀100次/分體位性低血壓脈壓差縮小，BP不變或下降1 200血壓下降休克表現(xiàn)基本內(nèi)容輔助手段和時間分配（五）有無活動性出血active bleed ing活動性出血由于消化道出血為間歇性，對于每個新患者都應(yīng)確 定有無活動性出血，以決定治療措施。一次出血后黑便 持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便 1次，約 3天后糞便色澤恢復(fù)正常。因此，不能從有無黑便來判 斷出血是否停止?；顒有猿鲅攸c：Cen tral VenOuS PreSSure中心靜脈壓（CVP）1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，伴有腸鳴音亢進；2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯 改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補

18、液輸血，中心 靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；4、補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；治療原則40 5、如不能確定，可插胃管觀察，或行急診內(nèi)鏡檢查。六、治療原則（一）一般治療1、需臥床休息，保持安靜。宜平臥并將下肢抬高。2、保持呼吸道通暢，必要時吸氧，要避免嘔血時血液 吸入引起窒息。3、對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。4、有明顯嘔血或黑便次數(shù)較多者應(yīng)禁食，其余則可進 溫涼流質(zhì)，逐漸改為半流質(zhì)飲食。第9頁共14頁收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔基本內(nèi)容輔助手段和時間分配5、嚴(yán)密觀察病情包括： 嘔血

19、與黑便情況； 神志變化； 脈搏、血壓與呼吸情況； 肢體是否溫暖，皮膚和甲床色澤； 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況； 每小時尿量； 定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、CRT與血尿素氮； 必要時進行中心靜脈壓，老年常需心率與心電圖監(jiān) 護。（二）積極補充血容量立即備血，用大號針進行靜脈輸液。根據(jù)失血量輸注生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代 用品，盡快補充血容量。積極輸血治療，擴充有效血容量。輸血指征：凡血紅蛋白90 g/L，收縮壓12 kPa （90 mmHg）,應(yīng)該立即給予輸血治療。Pn eum On edema肺水腫新鮮血液輸注指征：因為庫血中含有氨量較大，使 血液堿化，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，可考慮

20、輸注 新鮮血液。1、應(yīng)注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。2、老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓來調(diào)節(jié)輸液量，隨時 調(diào)整輸液速度，避免并發(fā)癥的發(fā)生。第10頁基本內(nèi)容共14頁輔助手段和時間分配（三）止血措施1、藥物治療1）抑酸制劑omeprazole奧美拉唑用于急性胃黏膜病變及消化性潰瘍引起的出血，常 用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵阻斷劑，以后者療效更顯 著。常用：奧美拉唑40 mg，靜注，每日1次；西咪替 T 400 mg,或雷尼替丁 150 mg，或法莫替丁 20 mg， 口服，每日2次。2）降低門脈壓力藥物常用的是血管加壓素、垂體后葉素，其可使內(nèi)臟小 動脈收縮，肝血流量下降而使門靜脈壓力降低。SOma

21、tOStati n生長抑素常用劑量：1020 U加入5%葡萄糖溶液250 ml中 靜滴，每日不超過3次。注意：宜在嚴(yán)密監(jiān)護下應(yīng)用，滴注不可過快，以防 引起高血壓、心律失常或心肌缺血；有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。octreotide奧曲肽3）生長抑素（somatostatin及其類似物治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，止血效果較好， 因其可減少內(nèi)臟血流量30%40%，從而顯著減少門靜 脈血流量，降低門靜脈壓力。常用：奧曲肽，這是一種人工合成八肽，具有和天然生長抑素相似的作用，并有半衰期較長（ 12小時）的優(yōu)點，劑量 為每小時2550 g，皮注，止血后維持 23天。生長抑素是 合成的十四

22、肽，其結(jié)構(gòu)與天然生長抑素相同，但半衰期短、用收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔第12頁共14頁輔助手段和時間分配收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除量較大，劑量為每小時250 go基本內(nèi)容精品文檔4）其他：（鼻胃管灌注止血藥）去甲腎上腺素8 mg+ 100 ml冰鹽水中，分次口服或 灌注。凝血酶4 OOO u+ 100 ml冰鹽水中，分次口服或灌 注。5）止血藥物：維生素K1、氨甲苯酸等可作為輔助止血 藥物。2、雙囊三腔管壓迫止血適用征：食管胃底靜脈曲張破裂出血。en doscope hemostasis內(nèi)鏡下止血esophageal VariCeS loopIigatUre食管靜脈

23、曲張?zhí)自g(shù)（EVL）方法：經(jīng)口或鼻腔插入這種三腔管，進入胃腔后充 氣使胃囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫賁門部曲張靜 脈，必要時可再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可 壓迫食管的曲張靜脈，一般均可獲得滿意的止血效果。 胃囊壓力保持6.65 kPa（50 mmHg）,食管囊壓力為 3.99 5.32 kPa（3CH 40 mmHg）。氣囊放氣要求：每1224小時應(yīng)放氣一次，以免 氣囊壓迫過久導(dǎo)致黏膜糜爛。拔管指征：在出血停止后24小時可放氣觀察，如 24小時內(nèi)未再出血。3、內(nèi)鏡下止血（1）食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡下注射硬化劑或靜脈套 扎。1）常用硬化劑：5%魚肝油酸鈉或I%乙氧硬化 酶，食管壁內(nèi)注射不超過I ml ,靜脈瘤內(nèi)注射為35 ml ,一次總量不超過20 ml。2）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是采用類 似套扎內(nèi)痔方法，用“O型橡皮圈套扎靜脈瘤。兩者近期療效良好，特別適合于反復(fù)出血又暫時無收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔第12頁共14頁輔助手段和時間分配收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除手術(shù)條件的患者基本內(nèi)容精品文檔圖注射治療示意圖InjeCtiOn Of SClerOSingage nt硬化劑注射hemostatic clip止血夾high freque ncy electrichemostasis高頻電止血laser hemostasis激光止血micr