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用人單位落實職業(yè)病防治責(zé)任自查及風(fēng)險評估報告（模板）單位名稱：單位注冊地址：工作場所地址：法定代表人： 聯(lián)系電話： 填表人：聯(lián)系電話：填表日期：年 月 日單位名稱組織機構(gòu)代碼 （或統(tǒng)一社會 信用代碼）單位注冊地址工作場所地址單位規(guī)模大口 中口小口微口行業(yè)分類上屬單位（或主管）注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生 管理機構(gòu)有口 無口職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)專職兼職職業(yè)健康 檢查人數(shù)上崗在崗離崗勞動者 總?cè)藬?shù)接觸職業(yè)病 危害總?cè)藬?shù)職業(yè)病 累計人數(shù)目前在崗歷年累計職業(yè)病危害因素（按類填寫具 體危害因素）粉塵類接觸人數(shù)化學(xué)物質(zhì)類接觸人數(shù)物理因素類接觸人數(shù)生物因素類接觸人數(shù)放射性物質(zhì)類接觸人數(shù)職業(yè)病危害 接觸水平一般職業(yè)病 危害因素超標(biāo)人數(shù)不超標(biāo)人數(shù)嚴(yán)重職業(yè)病 危害因素超標(biāo)人數(shù)不超標(biāo)人數(shù)職業(yè)健康管理 狀況等級職業(yè)病危害 暴露風(fēng)險等級職業(yè)病危害 綜合風(fēng)險等級、情況概述、發(fā)現(xiàn)問題三、整改情況自查和評估人員簽字:法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字:日期： 年 月 日日期： 年 月 日用人單位蓋章:此材料內(nèi)容均真實、準(zhǔn)確、有效。如有不實，本單位愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。日期:

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