營養(yǎng)支持及治療課件

1、營養(yǎng)支持及治療 營養(yǎng)支持及治療營養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展 早期的臨床營養(yǎng)支持早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充 通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu) 支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用的重要作用營養(yǎng)支持及治療營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。官結(jié)構(gòu)與功能。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增

2、強(qiáng)機(jī)體抗病能力，影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。合理的營養(yǎng)支持，狀態(tài)和人體組成改變。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。營養(yǎng)支持及治療最佳的營養(yǎng)支持來自合理的選擇最佳的營養(yǎng)支持來自合理的選擇 合合理的選擇來源于對病人情況的掌握及最理的選擇來源于對病人情況的掌握及最佳判斷佳判斷 來源于對營養(yǎng)制品質(zhì)與量的了來源于對營養(yǎng)制品質(zhì)與量的了解解 來源于

3、輸入途徑的正確來源于輸入途徑的正確 并根據(jù)并根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測的結(jié)果動(dòng)態(tài)監(jiān)測的結(jié)果 有序的加以調(diào)整有序的加以調(diào)整 成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南：危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國胃腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南：危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國胃腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically patient 營養(yǎng)支持及治療目標(biāo)患者人群目標(biāo)患者人群 成年內(nèi)科和外科危重病患者 預(yù)期ICU住院日2或3天 不適用于在ICU臨時(shí)監(jiān)護(hù)或有輕微創(chuàng)傷性

4、應(yīng)激反應(yīng)的患者 營養(yǎng)支持及治療（一）（一）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 營養(yǎng)支持及治療概念由醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計(jì)劃 用于篩查的4個(gè)問題是：（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。（2）近期內(nèi)31個(gè)月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。同時(shí)將年齡做為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值（18.5 BMI 24）。 營養(yǎng)支持及治療篩查方法 篩查項(xiàng)目 是否1BMI5%或食物攝入

5、比正常需要量低25%50。 輕度 1分 需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者 中度 2分 一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75。 中度 2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤 重度 3分 BMI5%（或3個(gè)月體重下降15）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%100。 重度 3分 需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者 分值 +分值總分 第二步：第二次營養(yǎng)篩查第二步：第二次營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)支持及治療 年齡 超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值

6、） NRS2002總評分計(jì)算方法為3項(xiàng)評分相加，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分￥。結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃。總分值 = 3分）嚴(yán)重疾?。?=3分）中度營養(yǎng)狀態(tài)受損輕度疾病（21分）輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損中度疾?。?2分）營養(yǎng)支持及治療 （二）（二） 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持及治療推推 薦薦 意意 見見 傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人體測量學(xué)）開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項(xiàng)目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥 以及 胃腸道功能（E 級） 對于無法維持自主進(jìn)食的危重病患者，應(yīng)通過EN方式進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（C 級） 對于需

7、要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（B 級） 應(yīng)當(dāng)在入院后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C 級）應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（E 級）營養(yǎng)支持及治療推推 薦薦 意意 見見 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E 級） 對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B 級） ICU中可進(jìn)行經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管對危重病患者進(jìn)行喂養(yǎng)（

8、C 級）如果反復(fù)因胃殘余量過多終止腸道喂養(yǎng)，則可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)小腸喂養(yǎng)（胃殘余量過多的定義各個(gè)醫(yī)院間存在差別）（E 級） 營養(yǎng)支持及治療腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子（trophic factors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，預(yù)防肝損傷能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位并發(fā)癥少、成本低營養(yǎng)支持及治療腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證All patients who are not expected to be on a full oral diet within 3 days should receive enteral nutrition (EN).

9、ESPEN,2006EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition (PN) for the critically ill patient who requires nutrition support therapy. (Grade: B)ASPEN,2009當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它。 黎介壽營養(yǎng)支持及治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃的制定營養(yǎng)支持途徑 的建立和維護(hù)營養(yǎng)制劑品種 及量的選擇營養(yǎng)支持及治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的建立鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管傳統(tǒng)胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)等經(jīng)皮微創(chuàng)造口術(shù)（PEG、PEJ等）營養(yǎng)支

10、持及治療營養(yǎng)支持及治療鼻空腸管放置方法內(nèi)鏡下置入內(nèi)鏡下置入營養(yǎng)支持及治療X線引導(dǎo)下 置入營養(yǎng)支持及治療X線引導(dǎo)下 置入營養(yǎng)支持及治療X線引導(dǎo)下 置入營養(yǎng)支持及治療X線引導(dǎo)下 置入營養(yǎng)支持及治療 電磁引導(dǎo)下放置營養(yǎng)支持及治療腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇氨基酸單體型（維沃）每袋80.4g，提供300kcal能量，250ml水配制，滲透壓為610 mOsm/L，容易引起腹瀉，臨床上可以稀釋后用氮源是氨基酸單體+谷氨酰胺，每袋含氮量2g脂肪含量極少，1%，適用于乳糜瘺患者碳水化合物供能為主，對血糖影響大氨基酸單體腸道可以直接被動(dòng)吸收，對腸道功能要求低，是“腸道的腸外營養(yǎng)”。加谷氨酰胺刺激腸粘膜增生適用于急性期患

11、者胃腸功能差、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡期以及后期合并并發(fā)癥的患者營養(yǎng)支持及治療短肽型（百普素、百普力，紐迪希亞公司）一種制劑的兩種形式，百普素是粉劑，125g/袋，可以根據(jù)要求調(diào)整滲透壓、用量。百普力是液態(tài)，500ml，能量密度是1kcal/ml，滲透壓高，易引起腹瀉?？诟胁睿贿m合口服氮源是水解蛋白，每瓶含氮量3.2g，利于腸道吸收，且有刺激腸粘膜增生作用含糖量高，糖供能69%，對血糖影響大脂肪含量15%適用于急性期患者胃腸功能差、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡期以及不耐受能全力的穩(wěn)定期患者營養(yǎng)支持及治療整蛋白型（能全力，紐迪希亞公司）500ml/瓶，能量密度是1kcal/ml，等滲250，不易引起腹瀉?？诟?/p>

12、差，不適合口服氮源是整蛋白，每瓶含氮量3.2g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量49%，對血糖影響小脂肪含量35%膳食纖維含量7.5g/瓶，適用于腹瀉或者便秘患者，但是容易堵管適用于患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)期營養(yǎng)支持及治療整蛋白型（瑞代，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是0.9kcal/ml，等滲320，不易引起腹瀉。口感差，不適合口服氮源是大豆蛋白，每瓶含氮量2.7g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量53%，緩釋淀粉技術(shù)，對血糖影響小，糖尿病患者適用脂肪含量32%，低脂，適用于血脂高的患者膳食纖維含量7.5g

13、/瓶，適用于腹瀉或者便秘患者，但是容易堵管適用于高血糖的胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)期營養(yǎng)支持及治療整蛋白型（瑞素，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1kcal/ml，低滲250，不易引起腹瀉?？诟泻?，適合口服氮源是大豆蛋白+牛奶蛋白，不適用對牛奶過敏的患者。每瓶含氮量3g。需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量50%脂肪含量30%，含MCT，供能迅速適用于高血糖的患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)期，不含膳食纖維，不易堵管營養(yǎng)支持及治療整蛋白型（瑞能，華瑞公司）200ml/瓶，能量密度是1.3kcal/ml，等滲350，不易引起腹瀉?？?/p>

14、感好，適合口服，能量密度高，限制液體時(shí)可使用氮源是酪蛋白，每瓶含氮量1.8g。脂肪含量50%，含-3脂肪酸低糖，糖供能32%，抑制腫瘤生長含膳食纖維2.6g/200ml適用于腫瘤患者營養(yǎng)支持及治療整蛋白型（瑞先，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1.5kcal/ml，等滲310氮源是牛奶蛋白，不適用對牛奶過敏的患者，每瓶含氮量4.5g。脂肪含量35%，含MCT，供能迅速糖供能50%含膳食纖維10g/500ml能量密度高，適用于液體限制患者營養(yǎng)支持及治療整蛋白型（瑞高，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1.5kcal/ml，等滲300。口感好，適合口服，能量密度高，限制液體時(shí)可使用氮源是酪蛋

15、白，每瓶含氮量6g，適用于低蛋白血癥患者脂肪含量35%，含MCT，供能迅速糖供能45%不含膳食纖維適用于液體限制、需要高能高蛋白患者營養(yǎng)支持及治療麥芽糊精88g水解乳清蛋白20g脂肪8.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g氨基酸11.5g（氮量2g）脂肪0.8g亞油酸0.6g碳水化合物61.7gK0.285gNa0.18gCa0.15gMg0.06gP0.15g維沃維沃 80.4g/袋袋 300kcal百普力百普力 500ml/瓶瓶 500kcal營養(yǎng)支持及治療蛋白質(zhì)17g碳水化合物60g脂肪16g膳食纖維7.5gK0.535gNa0.315gCa0.3gMg0

16、.1gP0.235g瑞代：碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉，減少葡萄糖的負(fù)荷瑞代瑞代 500ml/袋袋 450kcal能全力能全力 500ml/瓶瓶 500kcal蛋白質(zhì)20g碳水化合物61.5g（多糖55.5g）脂肪19.45g(6: 3=5:1)膳食纖維7.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g營養(yǎng)支持及治療各種制劑的特點(diǎn)營養(yǎng)支持及治療各種營養(yǎng)制劑的選擇營養(yǎng)支持及治療腸內(nèi)營養(yǎng)的熱卡、氮量確定熱卡可根據(jù)間接能量測定，也可根據(jù)體重來算。急性期：20-25kcal/kg.d；穩(wěn)定期25-30kcal/kg.d；恢復(fù)期30-40kcal/kg.d在一周內(nèi)熱卡量應(yīng)

17、該達(dá)到目標(biāo)值的50-60%7-10天內(nèi)單靠EN仍無法達(dá)到熱卡的目標(biāo)值，則應(yīng)該加用PN氮量可根據(jù)凱氏定氮法測定氮丟失以確定提供氮量，達(dá)到正氮平衡，也可簡單的根據(jù)0.15-0.2g/kg.d供應(yīng)腸道給予谷氨酰胺，0.3-0.6g/kg.d營養(yǎng)支持及治療EN的并發(fā)癥腹脹腹瀉嘔吐置管相關(guān)并發(fā)癥（營養(yǎng)管打折、穿孔、堵塞、脫出、異物感）血糖不穩(wěn)、血脂升高、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)支持及治療2009指南 對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（B 級） 應(yīng)當(dāng)在入院后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C 級）應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（E 級） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（

18、患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E 級） 對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B 級）營養(yǎng)支持及治療2009指南 如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期 EN，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）（C 級）對于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無法進(jìn)行 EN）再開始進(jìn)行 PN（E 級） 如果入院時(shí)存在營養(yǎng)不良且無法進(jìn)行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始 PN（C 級） 如果患者計(jì)劃接受上胃腸道大手術(shù)而無法使用 E

19、N，則可在極特殊的情況下進(jìn)行 PN： 如果患者存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B 級） 術(shù)后即刻不應(yīng)開始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無法進(jìn)行EN）（B 級） 療程 5-7天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅在預(yù)計(jì)療程 7天 時(shí)才應(yīng)當(dāng)開始 PN（B 級）營養(yǎng)支持及治療 （二）（二） 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持及治療禁忌癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。終末期肝腎功能衰竭。胃腸道功能正常且可接受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)者。營養(yǎng)支持及治療腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則周圍靜脈周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（1014天）應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，

20、并發(fā)癥少而輕；缺點(diǎn)：不能耐受高滲液體輸注，長期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。中心靜脈中心靜脈：經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）適合長期（2周）應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：具有留置時(shí)間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低?？奢斎敫邼B液體缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。營養(yǎng)支持及治療 深靜脈置管（深靜脈置管（鎖骨下靜脈置管）鎖骨下靜脈置管） 優(yōu)點(diǎn)：置管時(shí)間長，可輸入高滲液體。 缺點(diǎn)：易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。v推薦意見：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（推薦意見：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選

21、鎖骨下靜脈置管途徑（B級）級）營養(yǎng)支持及治療輸注方式輸注方式多瓶輸液多瓶輸液 氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注。優(yōu)點(diǎn)：適用于不具備無菌配制條件的單位。缺點(diǎn)：工作量相對大，且不利于營養(yǎng)素充分利用。注意：單瓶脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)6hr。全合一（全合一（All-in-OneAll-in-One） 將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注。優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用。缺點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方，無法調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量。營養(yǎng)支持及治療全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項(xiàng)意事

22、項(xiàng) 配制：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)進(jìn)行配制?；旌享樞颍?電解質(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液； 將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟配制的脂肪乳劑混合； 輕輕搖動(dòng)混合物，排氣后封閉備用。（圖1） 保存：避光、4保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24小時(shí)內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。 注意事項(xiàng)： All-in-One 溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24小

23、時(shí)；電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中注意：All-in-One 溶液中一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L，二價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。 避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證。營養(yǎng)支持及治療添加順序葡萄糖氨基酸電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣*、鎂*）；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑充分混合脂肪乳劑脂溶性維生素全 和 一 溶液營養(yǎng)支持及治療腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量 氨基酸脂肪乳劑碳水化合物維生素電解質(zhì)微量元素水營養(yǎng)支持及治療熱卡熱卡 一般2530kcal/(kg.d)特殊情況下可根據(jù)病情增加圍手術(shù)期允許性低熱卡（1520kcal/kg.d

24、）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間營養(yǎng)支持及治療氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g/kg.d。腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.81.2g/kg.d，在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)12g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白熱卡: 氨基酸氮應(yīng)達(dá)到100150:1；高應(yīng)激狀況/高蛋白質(zhì)需要時(shí)（肝腎功能正常），非蛋白熱卡: 氨基酸氮應(yīng)達(dá)到100:1。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。營養(yǎng)支持及治療脂肪乳劑 根據(jù)每個(gè)病人對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%50%，某些情況下可達(dá)到60%以上。成人常用劑量為1.21.5g/（kg.d）。 為了保證

25、必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。 含脂肪乳劑輸注液的輸注時(shí)間應(yīng)在16小時(shí)以上，最好能夠24小時(shí)均勻輸注。 第1天應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.1g/(kg.h) ，而輸注含MCT/LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.15g / (kg.h)。 危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。營養(yǎng)支持及治療脂肪酸的分類脂肪酸的分類根據(jù)碳原子的個(gè)數(shù)分類根據(jù)碳原子的個(gè)數(shù)分類短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸 (SCFA) - 4-6 碳原子碳原子中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸 (MCF

26、A) - 8-12/14 碳原子碳原子長鏈脂肪酸長鏈脂肪酸 (LCFA) - 16 以上碳原子以上碳原子根據(jù)雙健的個(gè)數(shù)分類根據(jù)雙健的個(gè)數(shù)分類飽和飽和 無雙鍵無雙鍵固體形式固體形式; 椰子油和動(dòng)物脂肪中椰子油和動(dòng)物脂肪中單不飽和單不飽和 單個(gè)雙鍵單個(gè)雙鍵液體形式液體形式; 橄欖油橄欖油多不飽和多不飽和 - 2 個(gè)或更多個(gè)雙鍵個(gè)或更多個(gè)雙鍵液體蔬菜油液體蔬菜油魚油魚油 (長碳鏈長碳鏈 + 多個(gè)雙鍵多個(gè)雙鍵)營養(yǎng)支持及治療脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑物理混合中長鏈脂肪乳劑物理混合中長鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑魚油脂肪乳劑魚油脂肪乳劑橄欖油脂肪乳劑橄欖油脂肪乳劑SMOFSMOF脂肪乳劑脂肪

27、乳劑營養(yǎng)支持及治療葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/(kg.min)根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%。需要量100-150g/d營養(yǎng)支持及治療液體量因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分成人生理需要量20002500ml/天。營養(yǎng)支持及治療電解質(zhì)營養(yǎng)支持及治療維生素RNI/AI AI A（視黃醇） ugRE 800,700 3000 D（維生素 D3） ug 520E（-生育酚） mg 14* 800(美國標(biāo)準(zhǔn))K1 mg 0.12B1（硫胺素） mg 1.4, 1.3 50 B2（

28、核黃素）mg 1.4, 1.2 * * 為為AIAI值值 前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU1ugRE=3.33IU維生素維生素A=6ug beta-A=6ug beta-胡蘿卜素；胡蘿卜素；1ug=40IU VitD1ug=40IU VitD；營養(yǎng)支持及治療B6（吡哆醇） mg 1.2* 100 尼克酸 mg 14,13 35B12 ug 2.4* 葉酸ug 400 1000 生物素ug 30* Cmg100 1000 泛酸 mg5.0*EAR=平均需要量，滿足平均需要量，滿足50%人群的需要；人群的需要；RNI=推薦攝入量，滿足推薦攝入

29、量，滿足9798%人群的需要，是個(gè)體攝入量目標(biāo)；人群的需要，是個(gè)體攝入量目標(biāo)； AI=適宜攝入量，滿足適宜攝入量，滿足100%人群需要；人群需要； UL=可耐受最高攝入量，不至于有損人體健康可耐受最高攝入量，不至于有損人體健康 營養(yǎng)支持及治療微量元素RNI/AI UL 鋅 mg (umol) 15.5,11.5 45,37銅 mg (umol) 2.0*8.0鐵mg (umol) 15, 20*50,50錳mg (umol) 3.5*(美國AI2.05.0)硒ug(umol)50400鉻 ug(umol)50*500鉬 ug(umol)60*350碘 ug(umol)1501000氟 ug(u

30、mol)1.5*3.0營養(yǎng)支持及治療特殊營養(yǎng)素的藥理作用特殊營養(yǎng)素的藥理作用 谷氨酰胺是人體的一種條件必需氨基酸谷氨酰胺是人體的一種條件必需氨基酸谷氨酰胺是腸粘膜特需的營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺是腸粘膜特需的營養(yǎng)物質(zhì)，有助于腸屏障的保護(hù)有助于腸屏障的保護(hù) 作為腸道、腎臟和免疫細(xì)胞氮的載作為腸道、腎臟和免疫細(xì)胞氮的載體體 還可以為腸道細(xì)胞提供能量來源還可以為腸道細(xì)胞提供能量來源 同時(shí)可以為細(xì)胞增殖供應(yīng)核酸同時(shí)可以為細(xì)胞增殖供應(yīng)核酸 CO(NH2) |CH2 |CH2 |CH(NH2) |COOH營養(yǎng)支持及治療谷胱甘肽合成谷胱甘肽合成 抑制自由基利用度抑制自由基利用度 ( (抗炎作用）抗炎作用） 谷氨酰胺

31、池谷氨酰胺池補(bǔ)充補(bǔ)充谷氨酰胺谷氨酰胺維持維持/ /修復(fù)修復(fù) 腸道粘膜屏障腸道粘膜屏障減少腸道細(xì)菌減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素和內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)減少肌肉減少肌肉分解代謝分解代謝 改善改善 氮平衡氮平衡維持免疫細(xì)胞維持免疫細(xì)胞功能功能有效清除有效清除進(jìn)入體內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的細(xì)菌的細(xì)菌營養(yǎng)支持及治療精氨酸推薦意見：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和推薦意見：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（手術(shù)后病人有益。（C級）級）推薦意見：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)推薦意見：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（添加精氨酸（B級）級）營養(yǎng)支持及治療魚油推薦意見：對推薦意見：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重、創(chuàng)傷

32、與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。（B級）級）營養(yǎng)支持及治療生長激素推薦意見：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)推薦意見：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。（提供充足的前提下，可使用生長激素。（C級）級）推薦意見：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重推薦意見：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素。（應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素。（B級）級）營養(yǎng)支持及治療腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 膿毒血癥代謝性并發(fā)癥 糖代謝異常 脂代謝異常 營養(yǎng)支持及治療 (四）幾種特殊情況下