神經內科病歷模板17583

1、神經內科病歷模板神經內科病歷模板神經內科病歷1現(xiàn)病史（ 1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。（ 2）頭痛：可能的原因、部位、性質、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（ 3）疼痛：部位、性質、規(guī)律、擴散，引起發(fā)作加劇的原因，對各種治療的結果。（ 4）麻木：性質、分布、傳播、發(fā)展過程。（ 5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。（ 6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。（ 7）視力障礙：有無復視、視力減退等。2過去史有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管

2、炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等。3個人史嗜好、 飲食習慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經情況，兒童應注意詢問生產經過、身體和智力的發(fā)育情況。4 家族史: 要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。5體格檢查應注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。6. 神經系統(tǒng)?？茩z查（ 1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構音、智力。（ 2）顱神經檢查。（3）運動：步態(tài)、肌力（05級）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟運動 指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）征、不自主運動。（ 4）感覺：淺（痛、觸、溫）

3、、深（震動覺、位置覺）、復合感覺（皮層感覺）（定位、辨質、體形覺）。（ 5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足賺反射、肛門反射） 病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim） 征、巴彬斯基（Babinski ）征、戈登（Gordon）征、卡達克（Chaddock）征。（ 6）括約肌功能。（ 7）植物神經檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應等。（ 8）腦膜刺激征：頸項強直、克尼格（Kernig ）征、布魯辛斯基（Brudzinski ）征。神經系統(tǒng)檢查1精

4、神狀態(tài)意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力。計算力好，理解判斷好，自知力存在。2顱神經（ 1）嗅神經嗅覺正覺。（ 2）視神經神力 近視力 左 0 7 右 0 8遠視力（因臥床未查）視野指測無缺損。眼底視盤邊緣清，生理凹陷存在，動脈變細，銅絲狀，動脈：靜脈=1： 3，反光增強，有靜脈交叉壓跡。瞬目反射存在（ 3） 動眼神經、滑車神經、展神經 瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運動正常，無復視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2. 5mm等圓，直接、間接光反應均存在，調節(jié)反射好。（ 4）三叉神經右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反

5、射正常。（ 5）面神經兩側面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側鼻唇溝變淺，鼓頰右側漏氣，額紋兩側對稱，雙眼閉合好，舌前2/3 味覺正常。（6）聽神經 雙側Rinne試驗均氣導骨導，Weber試驗居中，Schwabach試驗正常。（ 7）舌咽神經、迷走神經聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)“ 阿 ” 音時右側軟愕上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后 1/3 味覺存在。（ 8）副神經轉頭及聳肩運動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。（ 9）舌下神經張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。3運動系統(tǒng)肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達，猶如運動員。不自主運動：無。肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側肢體正常。肌力

6、：右上肢0級，右下肢II III級，左側肢體 V級。共濟運動：左上肢指鼻試驗穩(wěn)準，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，右側肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。聯(lián)帶運動：無法完成。步態(tài)：無法進行。其他：睜閉眼、張閉口及轉頸動作，自如。左手握拳5s 后松開，拇指呈對掌狀持續(xù) 8s；反復多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強直性肌球，持續(xù)10s。4感覺系統(tǒng)淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺查圖。深感覺：右側肢體關節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，左側肢體正常，見感覺檢查圖。復合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。5反射深反射：左側肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、燒骨膜反射、膝腱、踝腱反射升+，右側+。無髕、踝陣攣。淺反射：右側腹壁反射消失，提睪反射消失，歷反射消失；左側均存在。肛門反射存在。病理反射：雙側巴彬斯基征(Babinski )恰多克征( Chaddock ) ， 奧本漢姆征( Oppenheim) ， 戈登征 ( Gordon) ，羅索里摩征(Rossolimo )，右側霍夫曼征