胸腔積液(縣醫(yī)院適用版)

1、胸腔積液治療臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）、胸腔積液治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胸腔積液（ICD-10: J94.808 ）行胸腔穿刺術(shù)/胸腔閉式引流術(shù) （ICD-9-CM-3:34.9101/34.0401）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生由版社）。1 .臨床癥狀：反復(fù)呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀。2 .體征：少量胸腔積液時(shí)，可無(wú)明顯體征。中至大量積 液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸 音減低或消失?？砂橛袣夤?、縱隔向健側(cè)移位。病程較長(zhǎng)者 可見(jiàn)杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。3 .輔助檢查：影像學(xué)檢查顯示胸

2、腔大片高密度陰影改變。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生由版社）1 .患者少量胸腔積液可以待其自行吸收；2 .中-大量胸腔積液需行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)。3 .特異性胸腔積液根據(jù)病因（結(jié)核、腫瘤）等請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)處理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日W14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD-10: J94.808胸腔積液疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門(mén)診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可 以進(jìn)入路徑。（六）胸腔積液檢查項(xiàng)目1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +隱血試

3、驗(yàn)、痰培養(yǎng)+ 藥敏、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、降鈣素原；（2）凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)測(cè)定；（3）胸水常規(guī)、生化、抗酸染色、腫瘤標(biāo)記物、胸水脫落細(xì)胞、胸水細(xì)菌培養(yǎng)；（4）心電圖；（5）影像學(xué)檢查：胸部 X線片、胸部B超、胸部CT;2 .根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：纖維支氣管鏡、結(jié)核病相關(guān)檢查、超聲心動(dòng)圖、胸部增強(qiáng)CT、心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。（七）胸腔穿刺或胸腔引? .根據(jù)胸腔積液的部位、積液量決定是否行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。2 .麻醉方式：局麻。3 .穿刺及引流部位：局部包裹性胸腔積液，需在 B超引 導(dǎo)下穿刺；中-大量的胸腔積液，選擇腋中線第 6、7肋間行 胸腔引流。（八）特殊針

4、對(duì)性治療選擇和使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物選擇主要依據(jù) 抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）制定）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前半小時(shí)-1小時(shí)（萬(wàn)古霉素或氟唾諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時(shí)開(kāi)始給藥）；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中失血量超過(guò) 1500ml時(shí)加用一次。并根據(jù)患 者的病情（胸水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)）結(jié)果決定是否使用抗 菌藥物及種類、使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物 學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2 .明確為結(jié)核性胸腔積液，需請(qǐng)專科會(huì)診，制定抗結(jié)核治療方案。3 .腫瘤所致惡性胸腔積液，需請(qǐng)腫瘤科會(huì)診，必要時(shí)胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物。（九）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人病情穩(wěn)定，體

5、溫正常，生命體征平穩(wěn)；2 .復(fù)查胸部X線或CT,提示胸腔積液基本消失；3 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十）變異及原因分析。胸腔穿刺或引流由現(xiàn)胸腔由血、氣胸，頑固性胸腔積液、診斷困難，需延長(zhǎng)相關(guān)的診斷和治療時(shí)間。二、胸腔積液治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 胸腔積液（ICD-10: J94.808 ）行胸腔穿刺/胸腔閉式引流（ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-10天主 要 診 療 工 作口主管醫(yī)師查房詢問(wèn)病

6、史及體格 檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單口初步診斷及治療方案口向患者及家屬交代病情及住院 期間注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄等病歷書(shū)寫(xiě)口簽署有創(chuàng)操作知情同意書(shū)、授 權(quán)委托同意書(shū)口術(shù)者完成胸腔穿刺或胸腔閉式 引流記錄口向患者家屬交待病情及胸腔穿 刺或胸腔引流后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房口 住院醫(yī)師完成病程書(shū) 寫(xiě)口觀察胸腔引流及切口 情況口根據(jù)胸水檢查結(jié)果制 定治療方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理口吸氧、霧化（必要時(shí)）口祛痰劑（必要時(shí)）口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)口肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、 血型口 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖

7、口 影像學(xué)檢查：胸片 X線正側(cè)位、 胸部超聲、胸部 CT口纖支鏡（必要時(shí)）口其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理口 胸引管護(hù)理，記錄 24h引流量口吸氧、霧化（必要時(shí)）口祛痰劑（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)）口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 胸水常規(guī)、生化檢查口胸水腫瘤標(biāo)記物檢查口胸水脫落細(xì)胞檢測(cè)口胸水細(xì)菌培養(yǎng)口胸水抗酸染色口鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理口胸引管護(hù)理，記量口糾正低蛋白（必要時(shí)） 口抗結(jié)核治療（必要時(shí)） 口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥口復(fù)查胸片口其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃口輔助戒煙口呼吸訓(xùn)練及理療口宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口提醒患者術(shù)前按時(shí)禁飲食口呼吸功能鍛煉口觀察病情變化口術(shù)后心理和生活護(hù)理口觀察胸腔引流情況病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11-14天主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程書(shū)寫(xiě)口復(fù)查胸片及血常規(guī)、血生化。口 拔除胸腔引流管（視引流及 肺復(fù)張情況）并切口換藥重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口胸外科二級(jí)護(hù)理口停記胸引管護(hù)理口停霧化口抗結(jié)核治療（必要