護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（合格率A95%項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù) 理 記 錄 單25 分1、楣欄項(xiàng)目填寫齊全，記錄使用藍(lán)黑墨水筆 簽名，字跡清晰、不潦草，不代簽名，嚴(yán)禁 涂改刮擦；書寫過程中出現(xiàn)錯字，用同色筆 在錯字上劃雙橫線（注明日期、時間、簽名）5不符合要求扣2分/次2、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、完整，按照分級護(hù) 理要求，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求及時準(zhǔn)確、 動態(tài)的反應(yīng)病情受化5不符合要求扣2分/次3、護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？菩詡€性化護(hù)理，嚴(yán)禁提前或延遲記錄5未體現(xiàn)?？苹o(hù)理扣3分，延遲或提前記錄均不得分4、帶教老師應(yīng)及時審閱修改護(hù)生書寫的護(hù)理文書，并簽全名5不符合要求扣2分/次5、根據(jù)醫(yī)囑及病情需要，規(guī)范

2、記錄出入量，并簽全名5一項(xiàng)不符合要求扣1分/次醫(yī)囑單501、楣欄項(xiàng)目齊全，執(zhí)行醫(yī)囑及時準(zhǔn)確，有時間落差，字跡清晰5不符合要求扣1分/次2、執(zhí)行醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確、執(zhí)行者簽全名5一項(xiàng)不符合要求扣1分分3、藥物試驗(yàn)結(jié)果、特殊藥品、貴重藥品、輸血或血制品醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單均雙簽名5未雙簽名扣2分4、同一患者進(jìn)行兩種以上藥物過敏試驗(yàn)時， 必須分開時間執(zhí)行；試驗(yàn)結(jié)果陽性必須有標(biāo) 識（床頭卡、病歷牌、體溫單）5一項(xiàng)不符合要求扣1分5、醫(yī)囑查對登記本、輸血登記本、輸血標(biāo)本采集雙人核對記錄本護(hù)士登記簽名5一項(xiàng)不符合要求扣1分6、有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反 應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，并嚴(yán)格執(zhí)行，護(hù)士及時觀察、 了解患者

3、用藥及治療反應(yīng)，并記錄5一項(xiàng)不符合要求扣2分/項(xiàng)7、非搶救情況下嚴(yán)禁執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 在搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑須反復(fù)核對無誤后方可執(zhí)行10一項(xiàng)不符合要求不得分8、科室每月對醫(yī)囑執(zhí)行情況，定期檢查、總結(jié)分析、對存在問題及時反饋并提出整改措施10未督查扣5分，未總結(jié)分析扣5分體溫單25分1、楣欄項(xiàng)目齊全，頁面整齊、清潔無涂改刮擦；繪制點(diǎn)圓線直、粗細(xì)適中；結(jié)果繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)10一項(xiàng)不符合要求扣1分2、每貞第1日填寫月、日，其余6天只填寫 日；跨越新年度應(yīng)有年月日5一項(xiàng)不符合要求扣1分/次3、住院期間如轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死5一項(xiàng)不符合要求扣亡、出院等內(nèi)容，在40c 42C之間，以24小時制記錄1分/次4、入院后測量血壓和體重的頻