這是個左后分支室速的心電圖

1、 這是個左后分支室速的心電圖，這種心電圖經(jīng)常在論壇里引起爭議：主要的觀點: 1、可能是室上速伴左前分支和右束支阻滯 2、可能是左后分支室速其中又有兩派觀點：1、以山羊老師為代表的這二者可以通過心電向量圖區(qū)別 2、以壞道剛剛好版主為代表這二者不能通過向量圖區(qū)別好的，今天我們就圍繞這四個問題展開討論，揭開左后分支室速的終極秘密山羊老師是心電圖資深前輩，壞道剛剛好是本版版主，所以討論他們的爭論，本附贈系列可能會稍有些深度，大家看的懂就看，如果0分戰(zhàn)友或1戰(zhàn)友實在理解起來有困難不必勉強，本蟲盡量說的簡單些我們先來了解一下相關(guān)的解剖，左室的主要解剖在這個解剖角度我們所看到的束支的形態(tài)好了，現(xiàn)在大家有了一

2、些直觀的感性認識，這樣我把束支單獨提取出來，大家就比較容易接受同樣這個角度，我們認識一下束支各個解剖學(xué)名稱 房室結(jié)下為希氏束-分出左束支、右束支（右束支行走于室間隔隔緣肉柱右室前乳頭?。ㄟ@里不做進一步講解），左束支分出左前分支和左后分支，左前分支分出左前間隔組和左前前組（后者進入左前乳頭?。?左后分支分出左后間隔組和左后分支后組（后者進入后乳頭?。┖昧爽F(xiàn)在開始說左后分支室速注意點2：左后分支室速在室速的分類當中歸入左室特發(fā)室速，而不是束支折返性室速這個大家要小心，本蟲更傾向于列入束支折返性室速特例左后分支室速是在左后分支及其分支和浦肯野纖維之間的折返-其實這句話隱藏了兩個小秘密A 它這折返環(huán)可

3、以很多樣，本蟲圖上只畫了主要三種，其實還可以畫出很多樣式，甚至連低位左前分支前組的亞支和左后分支都可以形成折返-一句話形式多樣B 心肌可以不參與折返，也就是心肌是不必須的，這個很重要，做過電生理的戰(zhàn)友都知道，誘發(fā)室速后，大多數(shù)室速可以在最早的P電位（浦肯野電位，不是P波）進行消融，但對于左后分支卻經(jīng)常失敗，有時我們寧可用起搏標測成功率更高些，當然這些知識在馬長生老師-心臟電生理及射頻消融里一書里沒有進一步說明，這種入門書籍由于篇幅有限不可能面面俱到，其實道理就是在左后分支室速里相當一部分比例中，心肌可以不參與折返，也就是心肌是不必須的，本蟲用圖進一步解釋一下好了基礎(chǔ)知識講完了，現(xiàn)在可以順利解答

4、問題了首先左后分支室速和室上速伴左前和右束支阻滯是不是在心電圖上無法區(qū)別（除了明顯看到房室分離一點）當然不是的，我們分幾點討論1、 看到明顯逆行P波就是室上速？-不是的，你正確的概率大概90%，因為有10%-15%室速可以侵入房室結(jié), 室房逆?zhèn)骷有姆恳鹉嫘蠵2、 看到明顯逆行P出現(xiàn)文氏阻滯，心動過速不中止就是室速-這個命題基本成立3、 看到明顯逆行P和竇P同時出現(xiàn)就是室速-這個也基本成立，室速的逆P一般沒有能量再向上侵入竇房結(jié)引起節(jié)律重整4、 如果出現(xiàn)診斷左后分支的標準圖形再加上電軸無人區(qū)一般就是左后分支室速-基本成立（ 這里也有個小秘密，六軸系統(tǒng)II 導(dǎo)可以通過 I 導(dǎo) 和III 計算出

5、來，早期磁盤記錄容量有限，數(shù)字儲備就是把II去掉，II=I+III，知道了I、III 那么II心理就有數(shù)了，同理知道它們?nèi)我鈨蓚€就可以推測第3個，那么電軸是什么，呵呵，這個知識點其實很有用，當然這里不一定要用他）這種圖形折返環(huán)一般是左前間隔組和左后間隔組之間折返有時出口靠近心尖導(dǎo)致I導(dǎo)主波向下，同時由于左后分支的標準圖形AVF主波向下所以電軸進入無人區(qū)，其實極左偏和無人區(qū)診斷室速把握都很大5、 要有基礎(chǔ)病變是右束支和左前分支阻滯的人室上速發(fā)作時才會形成容易和左后分支混淆的圖形-不是的這個問題我以前也曾經(jīng)犯錯誤其實很多室上速達到一定心室率都會出現(xiàn)差傳，30%表現(xiàn)為右束支和左前分支阻滯圖形，40%

6、表現(xiàn)為單純右束支阻滯圖型，30%為其他圖形，讓本蟲大跌眼鏡6、 心電向量圖無法區(qū)分室上速伴左前分支和右束支阻滯與左后分支室速-這個命題不完全成立心電向量圖的書我看的不多，大概看過兩本，但我認為比如剛剛說的電軸無人區(qū)的左后分支室速基本不用向量圖僅憑心電圖就可以區(qū)分，但如果是在左后分支的間隔組和左后分支后組，激動出口又靠近流出道下壁心肌的確實無法區(qū)分，其他的視類型而定，所以沒有具體到解剖層面本命題無解，爭論者各打50大板一般情況下，左后分支的VT是折返，但是這個折返是假設(shè)的，也就是說他是模仿雙徑路SVT的學(xué)說進行的大膽假設(shè)，其實有沒有這個折返環(huán)存在，以及左后分支是不是參與了折返，我們其實并不知道。

7、如果說VT的患者存在有折返環(huán)，那么患者的前傳支，一般是病變的普肯也纖維，逆?zhèn)髦亲蠛蠓种?。然后在間隔面出來，稱為出口。出口也就是我們常用的消融靶點。但是我們很多時候是消融左后分支，將其做成阻滯就可以了，這個和雙徑路不同，雙徑路是打掉前傳的慢徑。有時候VT不能消融，或者說在最早的p電位的地方進行消融不能成功，那么就消融舒張期電位。根據(jù)歐陽非凡教授的觀點，舒張期電位反映了緩慢傳導(dǎo)區(qū)，也就是前向傳導(dǎo)徑路，這個時候打掉前傳是有效的，可以作為一個補充消融的手段。維拉帕米敏感左后分支VT的折返怎么會是假設(shè)的呢？顯然這是錯誤的說法。也不是模仿AVNRT的學(xué)說，折返就是折返，它的要件就是那么幾條，對所有的折返

8、性心動過速都是一個道理。To 四葉蟲：這種室速的折返機制其實還沒完全弄清楚，比如Aiba認為是個大折返環(huán)，歐陽非凡認為是個相對小的折返環(huán)、心肌做橋（bridge）參與折返，Mayo的電生理大師Asirvatham對我說標測最早的P電位這句話就是錯誤的。所以說終極秘密的話實在過得離譜。這種室速的手術(shù)成功率高，是由于其實P1電位的任何一點都可以作為靶電位，很多人以為手術(shù)成功率高，機制就簡單，其實它的機制現(xiàn)在還不完全明了，就像AVNRT一樣。我是比較怕看這種貼，需要很深厚的知識積累，掌握、查閱大量的文獻，別對我說中文文獻，很多中文都翻譯錯了，都沒把國外文獻讀透。否則會就會出現(xiàn)圖片做得很漂亮

9、、但內(nèi)容錯誤不少，誤導(dǎo)很多初學(xué)者。不知道您能不能給我們解釋一下左后分支VT的折返環(huán)是怎么樣子的嗎？前向傳導(dǎo)是哪？逆向傳導(dǎo)又是哪？證據(jù)又是什么，我覺得這個問題確實值得討論，大家一起提高嘛，或者您的理論非常合理，我們向你看齊也是應(yīng)該的。四葉蟲兄的圖片確實非常好，可能他不是專門做電生理手術(shù)的，三人行，必有我?guī)?，他的技藝還是非常值得推崇。雙徑路的折返環(huán)又是怎么樣子的，反正我覺得雙徑路是一個假說，在解剖上房室結(jié)不存在所謂的快徑路和慢徑路，很多的心律失常其實機理都是不清楚的，在我們使用C3的時候應(yīng)該很清楚，許多的心律失常都是消融緩慢傳導(dǎo)區(qū)域而已。就算是成功率最高的左后分支VT，其實如果是有carto的激動

10、標測，也很難將其折返環(huán)路完全確定出來。不知道您能否提供一些文獻，大家一起學(xué)習一哈，我們每天重復(fù)同樣的手術(shù)工作，缺乏思辨的能力，確實不好。所謂的折返前提，第一條就是在解剖或者功能上存在兩條徑路，解剖上的可以確定，比如AVRT，但是功能上的，多半沒有研究透徹，即便是雙徑路，我覺得也是模棱兩可，可能這些所謂功能性的東西，只是我們還沒有認識到的解剖異常折返的內(nèi)容，可看郭繼鴻寫的文章，我覺得他的一些基礎(chǔ)知識文章寫得很好，深入淺出。這種VT能被心房、心室起搏誘發(fā)，也能被拖帶，就證明是折返機制。歐陽非凡10年前就用CARTO發(fā)現(xiàn)一例病人的心肌參與折返，現(xiàn)在認為折返環(huán)的構(gòu)成應(yīng)該是分支浦肯野單獨或分支浦肯野+心肌。你提到的折返環(huán)模型是2001年由Aiba提出來的，國內(nèi)馬堅2007年有文章介紹，這是影響最廣的一種模型。2009年日本學(xué)者（他們算是做VT、PVC研究最深入的一伙）發(fā)現(xiàn)ILVT心動過速時，左后分支被竇性奪獲時，VT周長未受影響（說明左后分支未參與折返），通過通過拖帶也驗證左后分支沒有作為逆?zhèn)髦?。因此現(xiàn)