這是個(gè)左后分支室速的心電圖

1、 這是個(gè)左后分支室速的心電圖，這種心電圖經(jīng)常在論壇里引起爭(zhēng)議：主要的觀點(diǎn): 1、可能是室上速伴左前分支和右束支阻滯 2、可能是左后分支室速其中又有兩派觀點(diǎn)：1、以山羊老師為代表的這二者可以通過(guò)心電向量圖區(qū)別 2、以壞道剛剛好版主為代表這二者不能通過(guò)向量圖區(qū)別好的，今天我們就圍繞這四個(gè)問(wèn)題展開(kāi)討論，揭開(kāi)左后分支室速的終極秘密山羊老師是心電圖資深前輩，壞道剛剛好是本版版主，所以討論他們的爭(zhēng)論，本附贈(zèng)系列可能會(huì)稍有些深度，大家看的懂就看，如果0分戰(zhàn)友或1戰(zhàn)友實(shí)在理解起來(lái)有困難不必勉強(qiáng)，本蟲(chóng)盡量說(shuō)的簡(jiǎn)單些我們先來(lái)了解一下相關(guān)的解剖，左室的主要解剖在這個(gè)解剖角度我們所看到的束支的形態(tài)好了，現(xiàn)在大家有了一

2、些直觀的感性認(rèn)識(shí)，這樣我把束支單獨(dú)提取出來(lái)，大家就比較容易接受同樣這個(gè)角度，我們認(rèn)識(shí)一下束支各個(gè)解剖學(xué)名稱(chēng) 房室結(jié)下為希氏束-分出左束支、右束支（右束支行走于室間隔隔緣肉柱右室前乳頭?。ㄟ@里不做進(jìn)一步講解），左束支分出左前分支和左后分支，左前分支分出左前間隔組和左前前組（后者進(jìn)入左前乳頭?。?左后分支分出左后間隔組和左后分支后組（后者進(jìn)入后乳頭?。┖昧爽F(xiàn)在開(kāi)始說(shuō)左后分支室速注意點(diǎn)2：左后分支室速在室速的分類(lèi)當(dāng)中歸入左室特發(fā)室速，而不是束支折返性室速這個(gè)大家要小心，本蟲(chóng)更傾向于列入束支折返性室速特例左后分支室速是在左后分支及其分支和浦肯野纖維之間的折返-其實(shí)這句話隱藏了兩個(gè)小秘密A 它這折返環(huán)可

3、以很多樣，本蟲(chóng)圖上只畫(huà)了主要三種，其實(shí)還可以畫(huà)出很多樣式，甚至連低位左前分支前組的亞支和左后分支都可以形成折返-一句話形式多樣B 心肌可以不參與折返，也就是心肌是不必須的，這個(gè)很重要，做過(guò)電生理的戰(zhàn)友都知道，誘發(fā)室速后，大多數(shù)室速可以在最早的P電位（浦肯野電位，不是P波）進(jìn)行消融，但對(duì)于左后分支卻經(jīng)常失敗，有時(shí)我們寧可用起搏標(biāo)測(cè)成功率更高些，當(dāng)然這些知識(shí)在馬長(zhǎng)生老師-心臟電生理及射頻消融里一書(shū)里沒(méi)有進(jìn)一步說(shuō)明，這種入門(mén)書(shū)籍由于篇幅有限不可能面面俱到，其實(shí)道理就是在左后分支室速里相當(dāng)一部分比例中，心肌可以不參與折返，也就是心肌是不必須的，本蟲(chóng)用圖進(jìn)一步解釋一下好了基礎(chǔ)知識(shí)講完了，現(xiàn)在可以順利解答

4、問(wèn)題了首先左后分支室速和室上速伴左前和右束支阻滯是不是在心電圖上無(wú)法區(qū)別（除了明顯看到房室分離一點(diǎn)）當(dāng)然不是的，我們分幾點(diǎn)討論1、 看到明顯逆行P波就是室上速？-不是的，你正確的概率大概90%，因?yàn)橛?0%-15%室速可以侵入房室結(jié), 室房逆?zhèn)骷?dòng)心房引起逆行P2、 看到明顯逆行P出現(xiàn)文氏阻滯，心動(dòng)過(guò)速不中止就是室速-這個(gè)命題基本成立3、 看到明顯逆行P和竇P同時(shí)出現(xiàn)就是室速-這個(gè)也基本成立，室速的逆P一般沒(méi)有能量再向上侵入竇房結(jié)引起節(jié)律重整4、 如果出現(xiàn)診斷左后分支的標(biāo)準(zhǔn)圖形再加上電軸無(wú)人區(qū)一般就是左后分支室速-基本成立（ 這里也有個(gè)小秘密，六軸系統(tǒng)II 導(dǎo)可以通過(guò) I 導(dǎo) 和III 計(jì)算出

5、來(lái)，早期磁盤(pán)記錄容量有限，數(shù)字儲(chǔ)備就是把II去掉，II=I+III，知道了I、III 那么II心理就有數(shù)了，同理知道它們?nèi)我鈨蓚€(gè)就可以推測(cè)第3個(gè)，那么電軸是什么，呵呵，這個(gè)知識(shí)點(diǎn)其實(shí)很有用，當(dāng)然這里不一定要用他）這種圖形折返環(huán)一般是左前間隔組和左后間隔組之間折返有時(shí)出口靠近心尖導(dǎo)致I導(dǎo)主波向下，同時(shí)由于左后分支的標(biāo)準(zhǔn)圖形AVF主波向下所以電軸進(jìn)入無(wú)人區(qū)，其實(shí)極左偏和無(wú)人區(qū)診斷室速把握都很大5、 要有基礎(chǔ)病變是右束支和左前分支阻滯的人室上速發(fā)作時(shí)才會(huì)形成容易和左后分支混淆的圖形-不是的這個(gè)問(wèn)題我以前也曾經(jīng)犯錯(cuò)誤其實(shí)很多室上速達(dá)到一定心室率都會(huì)出現(xiàn)差傳，30%表現(xiàn)為右束支和左前分支阻滯圖形，40%

6、表現(xiàn)為單純右束支阻滯圖型，30%為其他圖形，讓本蟲(chóng)大跌眼鏡6、 心電向量圖無(wú)法區(qū)分室上速伴左前分支和右束支阻滯與左后分支室速-這個(gè)命題不完全成立心電向量圖的書(shū)我看的不多，大概看過(guò)兩本，但我認(rèn)為比如剛剛說(shuō)的電軸無(wú)人區(qū)的左后分支室速基本不用向量圖僅憑心電圖就可以區(qū)分，但如果是在左后分支的間隔組和左后分支后組，激動(dòng)出口又靠近流出道下壁心肌的確實(shí)無(wú)法區(qū)分，其他的視類(lèi)型而定，所以沒(méi)有具體到解剖層面本命題無(wú)解，爭(zhēng)論者各打50大板一般情況下，左后分支的VT是折返，但是這個(gè)折返是假設(shè)的，也就是說(shuō)他是模仿雙徑路SVT的學(xué)說(shuō)進(jìn)行的大膽假設(shè)，其實(shí)有沒(méi)有這個(gè)折返環(huán)存在，以及左后分支是不是參與了折返，我們其實(shí)并不知道。

7、如果說(shuō)VT的患者存在有折返環(huán)，那么患者的前傳支，一般是病變的普肯也纖維，逆?zhèn)髦亲蠛蠓种?。然后在間隔面出來(lái)，稱(chēng)為出口。出口也就是我們常用的消融靶點(diǎn)。但是我們很多時(shí)候是消融左后分支，將其做成阻滯就可以了，這個(gè)和雙徑路不同，雙徑路是打掉前傳的慢徑。有時(shí)候VT不能消融，或者說(shuō)在最早的p電位的地方進(jìn)行消融不能成功，那么就消融舒張期電位。根據(jù)歐陽(yáng)非凡教授的觀點(diǎn)，舒張期電位反映了緩慢傳導(dǎo)區(qū)，也就是前向傳導(dǎo)徑路，這個(gè)時(shí)候打掉前傳是有效的，可以作為一個(gè)補(bǔ)充消融的手段。維拉帕米敏感左后分支VT的折返怎么會(huì)是假設(shè)的呢？顯然這是錯(cuò)誤的說(shuō)法。也不是模仿AVNRT的學(xué)說(shuō)，折返就是折返，它的要件就是那么幾條，對(duì)所有的折返

8、性心動(dòng)過(guò)速都是一個(gè)道理。To 四葉蟲(chóng)：這種室速的折返機(jī)制其實(shí)還沒(méi)完全弄清楚，比如Aiba認(rèn)為是個(gè)大折返環(huán)，歐陽(yáng)非凡認(rèn)為是個(gè)相對(duì)小的折返環(huán)、心肌做橋（bridge）參與折返，Mayo的電生理大師Asirvatham對(duì)我說(shuō)標(biāo)測(cè)最早的P電位這句話就是錯(cuò)誤的。所以說(shuō)終極秘密的話實(shí)在過(guò)得離譜。這種室速的手術(shù)成功率高，是由于其實(shí)P1電位的任何一點(diǎn)都可以作為靶電位，很多人以為手術(shù)成功率高，機(jī)制就簡(jiǎn)單，其實(shí)它的機(jī)制現(xiàn)在還不完全明了，就像AVNRT一樣。我是比較怕看這種貼，需要很深厚的知識(shí)積累，掌握、查閱大量的文獻(xiàn)，別對(duì)我說(shuō)中文文獻(xiàn)，很多中文都翻譯錯(cuò)了，都沒(méi)把國(guó)外文獻(xiàn)讀透。否則會(huì)就會(huì)出現(xiàn)圖片做得很漂亮

9、、但內(nèi)容錯(cuò)誤不少，誤導(dǎo)很多初學(xué)者。不知道您能不能給我們解釋一下左后分支VT的折返環(huán)是怎么樣子的嗎？前向傳導(dǎo)是哪？逆向傳導(dǎo)又是哪？證據(jù)又是什么，我覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題確實(shí)值得討論，大家一起提高嘛，或者您的理論非常合理，我們向你看齊也是應(yīng)該的。四葉蟲(chóng)兄的圖片確實(shí)非常好，可能他不是專(zhuān)門(mén)做電生理手術(shù)的，三人行，必有我?guī)?，他的技藝還是非常值得推崇。雙徑路的折返環(huán)又是怎么樣子的，反正我覺(jué)得雙徑路是一個(gè)假說(shuō)，在解剖上房室結(jié)不存在所謂的快徑路和慢徑路，很多的心律失常其實(shí)機(jī)理都是不清楚的，在我們使用C3的時(shí)候應(yīng)該很清楚，許多的心律失常都是消融緩慢傳導(dǎo)區(qū)域而已。就算是成功率最高的左后分支VT，其實(shí)如果是有carto的激動(dòng)

10、標(biāo)測(cè)，也很難將其折返環(huán)路完全確定出來(lái)。不知道您能否提供一些文獻(xiàn)，大家一起學(xué)習(xí)一哈，我們每天重復(fù)同樣的手術(shù)工作，缺乏思辨的能力，確實(shí)不好。所謂的折返前提，第一條就是在解剖或者功能上存在兩條徑路，解剖上的可以確定，比如AVRT，但是功能上的，多半沒(méi)有研究透徹，即便是雙徑路，我覺(jué)得也是模棱兩可，可能這些所謂功能性的東西，只是我們還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到的解剖異常折返的內(nèi)容，可看郭繼鴻寫(xiě)的文章，我覺(jué)得他的一些基礎(chǔ)知識(shí)文章寫(xiě)得很好，深入淺出。這種VT能被心房、心室起搏誘發(fā)，也能被拖帶，就證明是折返機(jī)制。歐陽(yáng)非凡10年前就用CARTO發(fā)現(xiàn)一例病人的心肌參與折返，現(xiàn)在認(rèn)為折返環(huán)的構(gòu)成應(yīng)該是分支浦肯野單獨(dú)或分支浦肯野+心肌。你提到的折返環(huán)模型是2001年由Aiba提出來(lái)的，國(guó)內(nèi)馬堅(jiān)2007年有文章介紹，這是影響最廣的一種模型。2009年日本學(xué)者（他們算是做VT、PVC研究最深入的一伙）發(fā)現(xiàn)ILVT心動(dòng)過(guò)速時(shí)，左后分支被竇性?shī)Z獲時(shí)，VT周長(zhǎng)未受影響（說(shuō)明左后分支未參與折返），通過(guò)通過(guò)拖帶也驗(yàn)證左后分支沒(méi)有作為逆?zhèn)髦?。因此現(xiàn)