重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院病歷與診斷

1、 重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院教案及講稿課程名稱年級授課專業(yè)消化內(nèi)科教 師職稱授課方式大課 示教學(xué)時2學(xué)時題目章節(jié)第六篇，第一六章，病歷與診斷方法教材名稱診斷學(xué)作者陳文彬、潘祥林出 版 社人民衛(wèi)生出版社版次第7版教學(xué)目的要求1了解病歷具有臨床診治疾病、教學(xué)科研、法律依據(jù)等方面的重要意義2掌握住院病歷的書寫3熟悉診斷步驟及診斷過程的思維方法教學(xué)難點診斷步驟及診斷過程的思維方法教學(xué)重點1掌握住院病歷的書寫2.全面診斷的內(nèi)容外語要求否教學(xué)方法手段多媒體課件參考資料中華內(nèi)科學(xué)實用內(nèi)科學(xué)教研室意見同意 教學(xué)組長： 教研室主任：陳建斌 2009年 7月 26 日 教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配病歷是醫(yī)務(wù)工作人員在診療工

2、作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實驗室檢查及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。病歷編寫編寫病歷的基本要求1. 內(nèi)容真實，不能臆想和虛構(gòu)2. 格式規(guī)范3. 描述精練, 用詞恰當4. 填寫全面, 字跡清晰二、病歷的種類、格式與內(nèi)容 1住院病歷 完整正規(guī)的病歷, 要求在病人入院后24小時內(nèi)完成，由實習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師書寫。格式與內(nèi)容 姓名： 職業(yè)： 年齡： 婚姻： 性別： 入院日期：民族： 采史日期：籍貫： 供史者：住址：主訴現(xiàn)病史即往史一般情況

3、，傳染病、寄生蟲、預(yù)防接種史、過敏史、外傷手術(shù)史個人史家族史主 訴：病人就醫(yī)的主要癥狀、體征及持續(xù)時間要求簡明精練，一般不超過1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是進行某項特殊治療者，可用病名。現(xiàn)病史是病史中的主體，包括從發(fā)病至本次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展、及其變化的全過程，其內(nèi)容包括：1.起病的情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因2.主要癥狀的特點：主要癥狀的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時間及程度3病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)性還是間隙性發(fā)作，是進行加重還是逐步好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等4.伴隨癥狀5.鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀、體征6.診療經(jīng)過：何時、何處就診，作

4、過何種檢查，診斷為何病，治療藥物的劑量與效果7.一般情況：食欲、大小便、精神、體力、睡眠等8目前未愈的其它疾病：可分段敘述或綜合記錄既往史1.過去的一般健康情況：是否體弱多病，勞動力如何2.傳染病及寄生蟲感染史3.預(yù)防接種史及傳染病接觸史：接種的時間及反應(yīng)4.過敏史：尋麻疹、哮喘及藥物過敏史5.外傷手術(shù)史6.系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 造血系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 肌肉骨骼系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)個人史1.出身居住史：在各地居住的時間，在疫區(qū)生活的情況2.生活習(xí)慣史：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限3.職業(yè)和工作條件：參加工作的時間、年限，職業(yè)，有無工業(yè)毒物、放射

5、物質(zhì)接觸史4.冶游史：有否不潔性交5.婚姻史：未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康情況6.月經(jīng)及生育史：記錄方式，妊娠及生育次數(shù)和年齡，分娩情況，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)等 體格檢查T: P: R: BP:一般情況發(fā)育、面容、表情、體位、神志皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部及器官頭顱：眼：耳：鼻：口：頸部 胸部胸廓肺部：視、觸、叩、聽心臟：視、觸、叩、聽腹部視、觸、叩、聽生殖器肛門及直腸脊柱四肢及血管神經(jīng)反射外科或?qū)？茩z查發(fā)現(xiàn)5分鐘10分鐘10分鐘教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配 輔助檢查 病歷摘要以短文的形式寫主、客觀的表現(xiàn)，扼要總結(jié)字數(shù)以不超過300字為宜。包括：病人姓名、性別、年齡、婚姻、入院日期；主訴，現(xiàn)病史，與

6、現(xiàn)病史有關(guān)的過去史、個人史和家族史；體檢、實驗室及器械檢查的重要陽性和有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果診療計劃： 入院診斷： 醫(yī)師簽名 xxx /xx 門診病歷1.病歷封面護士在分診逐填寫姓名、性別、年齡、工作單位、住址、過敏史2.就診年、月、曰3.就診主訴、現(xiàn)病史、既往史4.與診斷本病有關(guān)的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征5.記錄檢查項目及結(jié)果、用藥劑量、復(fù)診要求等6.門診初步診斷7.急診病人就診時, 應(yīng)記錄就診的時刻, 還必須記錄BP、P、R、T、意識狀態(tài), 搶救經(jīng)過. 如搶救無效死亡者記錄死亡時間、死亡診斷、死亡原因入院錄 住院病歷的簡要形式. 要求在24小時內(nèi)完成. 由高年資住院醫(yī)師書寫 疾

7、病診斷步驟和臨床思維方法實踐認識再實踐再認識一、診斷步驟 （一）調(diào)查了解搜集資料（第一實踐過程） 病史 體格檢查 實驗室及其它輔助檢查 要求：真實性、系統(tǒng)性、完整性（二）分析綜合、推理、提出初步診斷疾病的表現(xiàn)復(fù)雜多樣病人主、客觀表現(xiàn)會受到許多因素的影響假陰性和假陽性問題誤差大小有無影響檢查結(jié)果的因素結(jié)果與其它臨床資料是否相符（三）反復(fù)實踐驗證診斷由于受疾病發(fā)生、發(fā)展過程和表現(xiàn)程度的限制，受科學(xué)技術(shù)條件和人們認識水平的限制，對疾病的認識也必須在動態(tài)中不斷深化。因此初步診斷提出以后，還需要在臨床實踐中反復(fù)驗證是否正確，只有經(jīng)過不斷的驗證和修正，才能得到正確而完整的診斷。病例舉例患者文鳳英，女，34

8、歲。因心累、氣促2+月，腹瀉1月，加重伴發(fā)熱7天于1997年7月16日入院。 2月前受涼后咳嗽、咳痰、胸痛，診斷為“上感”，治療后仍覺心累、氣促，并于臥位直立后出現(xiàn)頭暈、黑蒙。1月前不明原因出現(xiàn)腹瀉，為黃色水樣便，每日6-8次，量多，無粘液膿血。7天前，無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39，經(jīng)青霉素治療3天后，降為正常。1天前再度復(fù)發(fā)，攝片時暈倒在地，而急診入院?；疾?，精神及食欲差，體重下降10kg 查體：T 37.3，P 84次/分，R 20次/分，BP 14/10Kpa，消瘦，急性病容，痛苦表情，自動體位。胸廓對稱，吸氣時見“三凹征”；叩診心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜

9、音。 97年7月17日，血常規(guī)：WBC 8.0×109/L，N 0.73，L 0.25，RBC 3.68 ×1012/L，Hb117g/L，PLT 237×1012/L。 97年7月23日 SR 76mm/h 三次胸片均無異常，入院后3天肺上份淡薄狀陰影約2cm隨著病情的發(fā)展，在以后的大查房中發(fā)現(xiàn)雙上肢肱二頭肌反射亢進，雙側(cè)霍夫曼征（+），雙側(cè)巴彬斯基征（+）。注意到神經(jīng)系統(tǒng)病變，考慮頸部脊髓占位病變。 MRI：頸1-2平面椎管內(nèi)有一團塊,大小約3×2×1.3cm3，將脊髓推向前壁壓偏，呈與脂肪相似的信號，疑為髓外脂肪瘤？或含脂肪成分的其他腫瘤

10、。 轉(zhuǎn)入外科于1997年8月11日手術(shù)：硬脊髓后見C1-2脊髓背側(cè)髓外占位病變，大小約4×2×2cm3，淡黃色，質(zhì)軟，與脊髓背側(cè)及相鄰神經(jīng)根緊密粘連，界線不清，僅行腫瘤大部切除術(shù)。術(shù)后病檢：C1-2髓外硬膜下脂肪瘤。二、臨床思維方法1臨床思維方法的概念 對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究,分析綜合,判斷推理等過程中的一系列思維活動。 由此認識疾病,作出決策的一種工作方法和思想方法。不僅是一種診斷過程中的基本方法,也是隨訪觀察,治療決策及預(yù)后判斷等臨床活動中不可缺少 的邏輯思維方法2臨床思維的兩大要素（一） 臨床實踐：bedside。 問診、查體，細致周密地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并不斷提出

11、問題，解決問題。“實踐出真知”,充分占有第一手資料。只有勤于實踐，不斷實踐，充分占有第一手資料，才能進行恰當?shù)呐R床思維。實踐不足，該問的未問到，該查的未查到有時甚至到了“變味”的程度，記帳式的記錄，未能深入癥狀的各種特征，大而化之的查體，未能發(fā)現(xiàn)陽性的體征及體征變化，有的甚至憑印象，想當然的填寫病歷表格，分析就成了無源之水，無本之木。5分鐘4分鐘6分鐘8分鐘5分鐘教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配（二）科學(xué)思維 對具體的臨床現(xiàn)象或臨床問題的分析綜合和判斷、推理疾病的診斷。臨床思維活動是高級的電腦和先進的設(shè)備所不能取代的聯(lián)系整合過程。 高明的醫(yī)師在收集資料時已開始了積極的思維活動，在察言觀色中補充問診 ，

12、對疾病的本質(zhì)有了初步的印象，但是，忌諱主觀主義的判斷，注意揭示疾病本質(zhì)。 臨床上，借助于簡捷的診斷樹（diagnostic tree），作出正確的診斷或臨床決策。 與臨床實踐活動密切結(jié)合的思維，勤于用腦，善于用腦，還永不滿足地、深入地積累各種有關(guān)的知識，才能訓(xùn)練良好的臨床思維方法。3、臨床診斷的幾種思維方法（）.推理：是醫(yī)師獲取臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程（a）演繹推理 是從帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，來推論對個別事物的認識并導(dǎo)出新的結(jié)論。（b）歸納推理 從個別特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論的推理方法。（c）類比推理 是根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似

13、，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的推理方法。().根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。().根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標準和診斷條件。().經(jīng)驗再現(xiàn)4.診斷思維中應(yīng)注意的問題(1).臨床表現(xiàn)和疾病本質(zhì)的關(guān)系(現(xiàn)象與本質(zhì)) 必須從臨床癥狀、體征和各項檢查去認識疾病的本質(zhì)。如心尖區(qū)聽到雷鳴樣舒張期雜音，其本質(zhì)是二尖瓣狹窄，年青人多風(fēng)濕病所致，老年人要考慮老瓣病。又如患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，伴胸痛。查體發(fā)現(xiàn)胸痛側(cè)語音增強，有支氣管呼吸音和濕羅音，即可得出疾病的本質(zhì)是大葉性肺炎的結(jié)論。(2).局部與整體的關(guān)系局部的病變可影響整體，全身的疾病可突

14、出表現(xiàn)于某一局部。 如一寒戰(zhàn)、高熱、昏迷，背部有一膿腫的患者考慮為膿毒血癥，被急診收入外科。因昏迷請內(nèi)科會診，急查尿糖+，尿酮+，血糖30mol/l，內(nèi)科確診為糖尿病，酮癥酸中毒昏迷，局部的感染為酮癥酸中毒的誘因。(3).主要表現(xiàn)和次要表現(xiàn)的關(guān)系疾病的表現(xiàn)常常比較復(fù)雜，要在這些復(fù)雜的表現(xiàn)中分清主次，找出主要表現(xiàn)，抓住本質(zhì)。如一腹脹、惡心、食欲減退伴雙下肢浮腫的病人，有的醫(yī)生僅作腹部檢查發(fā)現(xiàn)肝大，誤診為肝臟?。欢硪会t(yī)生系統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，肝頸逆流征陽性，心尖區(qū)聞及雷鳴樣舒張期雜音最后診斷為循環(huán)系統(tǒng)的疾病，心臟的表現(xiàn)才是主要，胃腸道的癥狀是由心衰所致的胃腸淤血。(4).典型與不典型臨床所謂的

15、“典型”病例只占少數(shù)，大多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)并不典型。 如：甲亢病人，怕熱、多汗、食亢為典型表現(xiàn)，而老年人甲亢多表現(xiàn)為淡漠、食欲減退、浮腫等。 十二指腸球部潰瘍的典型表現(xiàn)為慢性的中上腹疼痛，具有周期性和節(jié)律性的特點，然而有的病人僅表現(xiàn)為嘔血或解黑大便5.診斷思維的基本原則(1). 優(yōu)先考慮常見病和多發(fā)病 說到底，臨床診斷思維的過程自始至終都在和“概率”打交道首先考慮表現(xiàn)典型的常見病，次考慮表現(xiàn)不典型的常見病，然后考慮表現(xiàn)典型的少見病，最后才考慮表現(xiàn)不典型的少見病。(2). 病因“一元論”的原則 盡可能用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)(3).應(yīng)考慮當?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病(4). 器質(zhì)

16、性疾病與功能性疾病 當鑒別器質(zhì)性疾病與功能性疾病有困難時，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。在沒有充分根據(jù)可以排除器質(zhì)性疾病以前，不要輕易下功能性疾病的診斷，以免延誤診斷。(5). 首先考慮可治性疾病的診斷 當診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療且療效差，此時，診斷上應(yīng)首先考慮前者(6).醫(yī)生必須實事求是的對待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗任意取舍。(7).以病人為整體，但要抓住重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。6、臨床思維誤區(qū)常見診斷失誤的原因(1). 病史資料不完整、不確切，不能反映疾病的進 程和動態(tài)及個體的特征(2). 觀察不細致或檢查結(jié)果誤差較大(3) 先入為主

17、，主觀臆斷，只注意合乎自己主觀要 求的資料，對具體事實任意取舍(4). 醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(5). 其他，比如思維的惰性、思維停滯等（潛水病、愛滋病、非典）完整的診斷7分鐘8分鐘7分鐘5分鐘應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，內(nèi)容包括：病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病的分型與分期并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病診斷有些疾病一時難以明確診斷，臨床上可以用主要癥狀或體征的原因待診作為臨時診斷臨床診斷舉例例：風(fēng)濕性心臟病-病因診斷 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全-病理形態(tài)診斷 心臟增大-病理形態(tài)診斷 全心衰竭-病理生理診斷 心房纖顫-并發(fā)癥 風(fēng)濕活動-合并癥 例：乙肝后肝硬化失代償 食道胃底靜脈曲張破裂出血 肝昏迷例： 型糖尿病 酮癥酸中毒 肺部感染輔助手段時間分配小結(jié)通過本章節(jié)的學(xué)習(xí)同學(xué)們應(yīng)該了解編寫病歷的重要性，要掌握編寫住院病歷的內(nèi)容和格式。 學(xué)會病歷資料的收集、整理，去粗取精，去偽存真。歸納分析，然后提出初步診斷。 熟悉臨床診斷的基本原理和原則思考題及預(yù)習(xí)思考題