質(zhì)量安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)

1、（項(xiàng)目名稱）公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位： （蓋章）申請(qǐng)時(shí)間：年月日大同市交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站制填 寫(xiě) 說(shuō) 明1本申請(qǐng)書(shū)由工程項(xiàng)目建設(shè)單位在辦理施工許可前填報(bào)，一式兩份送大同市交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站辦理工程質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù)；2本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)單位統(tǒng)一使用A4號(hào)紙按規(guī)定的格式打印填寫(xiě)，要有目錄及頁(yè)碼，裝訂要整齊；3申請(qǐng)單位必須填報(bào)申請(qǐng)書(shū)中全部?jī)?nèi)容，如果必要可增加附頁(yè)，內(nèi)容要真實(shí)、可靠。公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)大同市交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站： 工程項(xiàng)目開(kāi)工前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已完成。按照交通部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定、公路工程質(zhì)量管理辦法和公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法的要求，現(xiàn)提供該工程項(xiàng)目相

2、關(guān)資料（見(jiàn)附件），申請(qǐng)對(duì)工程質(zhì)量、安全進(jìn)行監(jiān)督，請(qǐng)予以辦理有關(guān)手續(xù)。附件一：建設(shè)依據(jù)，工程概況，主要結(jié)構(gòu)及構(gòu)造物情況，項(xiàng)目法人、設(shè)計(jì)單位概況，監(jiān)理單位和施工單位一覽表，監(jiān)理單位情況，施工合同段劃分及主要工程數(shù)量及安全生產(chǎn)監(jiān)控重點(diǎn)，施工單位現(xiàn)場(chǎng)主要人員備案登記表。附件二：其它資料 申請(qǐng)單位： （全稱、蓋章） 年 月 日注：附件二的其它資料為：初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件、施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件復(fù)印件；設(shè)計(jì)文件（閱后退還）、施工及監(jiān)理合同副本；建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位質(zhì)量、安全保證體系組織機(jī)構(gòu)框架及工作流程圖；設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證明材料。公路建設(shè)從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任登記匯總表。施工單位安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件。建

3、設(shè)、監(jiān)理、施工單位安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)設(shè)立文件及機(jī)構(gòu)主要人員身份證、畢業(yè)證、職稱證復(fù)印件。施工單位三類人員安全生產(chǎn)考核合格證復(fù)印件及匯總表；監(jiān)理單位安全環(huán)保監(jiān)理工程師培訓(xùn)證復(fù)印件。施工單位意外傷害保險(xiǎn)合同等資料復(fù)印件。附件一：表1建 設(shè) 依 據(jù)序號(hào)建設(shè)程序編制單位審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間備注1項(xiàng)目建議書(shū)2可行性研究報(bào)告(含補(bǔ)充報(bào)告)3初步設(shè)計(jì)4施工圖設(shè)計(jì)5施工許可工 程 概 況附件一：表2工程名稱建設(shè)單位工程地點(diǎn)批準(zhǔn)概算建設(shè)里程（km）工程性質(zhì)橋隧比例（%）計(jì)劃開(kāi)工日期計(jì)劃竣工日期工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)路線走向及主要控制點(diǎn)主 要 工 程 數(shù) 量附件一：表3主要結(jié)構(gòu)及構(gòu)造物情況一、隧道工程名 稱合同段中心樁號(hào)

4、長(zhǎng)度（m）凈寬（m）凈高（m）主要圍巖類別備 注二、橋梁工程分類合同段橋梁名稱中心樁號(hào)孔數(shù)孔徑（m）組合全長(zhǎng)（m）凈寬（m）最大墩高（m）結(jié)構(gòu)類型上部下 部墩及基礎(chǔ)臺(tái)及基礎(chǔ)特大橋大 橋注：表中橋梁工程包括分離立交工程。三、互通立交合同段名 稱中心樁號(hào)互通型式連接線路名稱備 注四、路面工程起 訖 樁 號(hào)路面等級(jí)面層類型及組合基層類型及組合備 注五、交安工程合同段防撞護(hù)欄（km）波型護(hù)欄（km）隔 離 柵（km）標(biāo)線（km）標(biāo)志（塊）防眩設(shè)施（km）備注六、機(jī)電工程合同段監(jiān)控設(shè)施通信設(shè)施收費(fèi)設(shè)施低壓配電設(shè)施照明設(shè)施隧道機(jī)電設(shè)施備注七、房建工程合同段收費(fèi)站（m2幢）服務(wù)區(qū)（m2幢）其他（m2幢）備注

5、注：路面、交安、機(jī)電、房建工程招標(biāo)完成后，及時(shí)補(bǔ)充完善。附件一：表4項(xiàng)目法人概況單位名稱法人代表成立時(shí)間主管部門營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)聯(lián)系電話傳 真通訊地址郵政編碼主 要 負(fù) 責(zé) 人類 別姓 名職務(wù)聯(lián) 系 電 話董事長(zhǎng)辦公電話： 手機(jī)：行政辦公電話： 手機(jī)：技術(shù)辦公電話： 手機(jī)：質(zhì)量辦公電話： 手機(jī)：安全辦公電話： 手機(jī)：相 關(guān) 部 門 負(fù) 責(zé) 人部 門姓 名職 務(wù)聯(lián) 系 電 話辦 公 室辦公電話： 手機(jī)：合同管理辦公電話： 手機(jī)：工程管理辦公電話： 手機(jī)：監(jiān)理管理辦公電話： 手機(jī)：安全生產(chǎn)辦公電話： 手機(jī)：附件一：表5設(shè)計(jì)單位概況本項(xiàng)目設(shè)計(jì)工程內(nèi)容單位名稱法人代表成立時(shí)間主管部門營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)

6、號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)頒證單位頒證時(shí)間聯(lián)系電話傳 真通訊地址郵政編碼單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職 稱設(shè)計(jì)代表職 稱附件一：表6-1監(jiān)理單位和施工單位一覽表類別施工合同號(hào)起訖樁號(hào)施 工 單 位工 程 監(jiān) 理合同號(hào)監(jiān)理單位路基工程路面工程交通工程機(jī)電工程房建工程附件一：表6-2監(jiān)理單位情況工程類別及監(jiān)理合同號(hào)監(jiān)理單位監(jiān)理資質(zhì)監(jiān)理段落法人代表監(jiān)理服務(wù)費(fèi)監(jiān)理合同期監(jiān)理人員總數(shù)總監(jiān)姓名姓名姓名身份證號(hào)身份證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話監(jiān)理部主任姓名姓名姓名身份證號(hào)身份證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話安全監(jiān)理工程師姓名姓名姓名身份證號(hào)身份證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人姓名姓名姓名

7、身份證號(hào)身份證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話施工合同段主要工程數(shù)量及重大危險(xiǎn)源清單附件一：表6-3合 同 號(hào)合同價(jià)款起訖樁號(hào)主要工程量安全生產(chǎn)監(jiān)控重點(diǎn)附件一：表6-4施工單位現(xiàn)場(chǎng)主要人員備案登記表施工合同段序號(hào)姓 名性別年齡學(xué)歷職稱身份證號(hào)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào)在本項(xiàng)目擔(dān)任職務(wù)備注項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目總工質(zhì)量負(fù)責(zé)人試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人專職安全員-項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目總工質(zhì)量負(fù)責(zé)人試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人專職安全員-附件 工程質(zhì)量責(zé)任登記表中華人民共和國(guó)交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量責(zé)任登記表填寫(xiě)說(shuō)明1、本意見(jiàn)所附工程質(zhì)量責(zé)任登記表格由項(xiàng)目法人、代理建設(shè)管理單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、試驗(yàn)檢測(cè)單位和專業(yè)分包單位

8、分別填寫(xiě)，填表單位要蓋公章，各責(zé)任人要簽字。2、本工程質(zhì)量責(zé)任登記表為參考格式，具體表格和內(nèi)容由項(xiàng)目法人負(fù)責(zé)提供。項(xiàng)目法人應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定，結(jié)合工程建設(shè)實(shí)際情況，詳細(xì)劃分責(zé)任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責(zé)任人的具體職責(zé)。其中，施工單位的質(zhì)量責(zé)任應(yīng)分解到分項(xiàng)工程。工程質(zhì)量責(zé)任登記表中的責(zé)任人所承擔(dān)的質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容應(yīng)能夠覆蓋整個(gè)工程建設(shè)，不得缺漏。項(xiàng)目法人對(duì)質(zhì)量責(zé)任登記表的完整性負(fù)責(zé)。3、項(xiàng)目法人在成立后填寫(xiě)工程質(zhì)量責(zé)任登記表。其他從業(yè)單位在簽訂工程合同前，根據(jù)項(xiàng)目法人提供的工程質(zhì)量責(zé)任登記表，結(jié)合所承擔(dān)的工程合同內(nèi)容填寫(xiě)。對(duì)于工期比較長(zhǎng)的項(xiàng)目，從業(yè)單位個(gè)別作業(yè)內(nèi)容難以確定責(zé)任人的，該作業(yè)責(zé)

9、任人可在實(shí)施前填報(bào)。公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表項(xiàng)目名稱： 簽章：項(xiàng)目基本情況批準(zhǔn)概算（預(yù)算）施工許可批準(zhǔn)時(shí)間工期與起訖時(shí)間質(zhì)量目標(biāo)從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人質(zhì)量責(zé)任責(zé)任人簽字項(xiàng)目法人名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人代理建設(shè)管理單位（如果有）名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人試驗(yàn)檢測(cè)單位名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)簽章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由項(xiàng)目法人組織統(tǒng)一填報(bào)，內(nèi)容可增加，可另附頁(yè)。公路建設(shè)項(xiàng)目法人工程質(zhì)

10、量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：?jiǎn)挝幻Q質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)項(xiàng)目主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)總負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目工程師姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)簽章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由項(xiàng)目法人填報(bào)，內(nèi)容可增加。公路建設(shè)項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：?jiǎn)挝幻Q質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名

11、身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目工程師姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)簽章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表適用于代建項(xiàng)目，由項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。公路建設(shè)項(xiàng)目勘察單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)地質(zhì)勘察負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)測(cè)量負(fù)責(zé)

12、人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由勘察單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包，勘察單位應(yīng)填寫(xiě)本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。公路建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)專業(yè)設(shè)計(jì)組負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證

13、書(shū)編號(hào)設(shè)計(jì)人員姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)復(fù)核人員姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)審核人員姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由設(shè)計(jì)單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包，設(shè)計(jì)單位應(yīng)填寫(xiě)本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。公路建設(shè)項(xiàng)目施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名身

14、份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目副經(jīng)理姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)各專業(yè)工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)工序負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)班組長(zhǎng)姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理單位初審意見(jiàn)簽字： 蓋章： 年 月 日項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由施工單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包工程（專業(yè)分包或勞務(wù)分包），施工單位應(yīng)填寫(xiě)本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。公路建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)：

15、簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)總監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)總監(jiān)代表姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)副駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理組長(zhǎng)姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)專業(yè)監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理員姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由總監(jiān)理單位和駐地監(jiān)理

16、按照各自職責(zé)分別填報(bào)，內(nèi)容可增加。公路建設(shè)項(xiàng)目試驗(yàn)檢測(cè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)試驗(yàn)員姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由試驗(yàn)檢測(cè)單位負(fù)責(zé)填報(bào)，內(nèi)容可增加。公路建設(shè)項(xiàng)目專業(yè)分包單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：?jiǎn)挝幻Q承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任