深圳市醫(yī)院感染控制質(zhì)量評估方案

1、深圳市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（2009版）（二、三級醫(yī)院）項 目評分要素分值檢 查 方 法評 分 標 準得分扣分原因一、 醫(yī)院感染管理組織(6分)1、有獨立的醫(yī)院感染管理科2分1、 有獨立的醫(yī)院感染管理科，有年度工作計劃與總結，專職人員配備合理，職責明確，能滿足開展工作的需要。查閱成立“醫(yī)院感染管理科”的文件。1、 未成立醫(yī)院感染管理科一票否決扣6分；成立醫(yī)院感染管理科但不直屬院領導而是從屬于醫(yī)務科、防?？?、護理部等，扣1分；由醫(yī)務科、防保科、護理部等其他職能科室的正或副處(科)長(主任)兼職,扣1分；無年度工作計劃與總結扣0.5分；人員配備不合理扣0.5分。2、醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織2分

2、2.有醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織的文字材料及其職責，有院領導負責的醫(yī)院感染管理委員會，成員符合醫(yī)院感染管理辦法要求，職責明確。查看醫(yī)院感染管理委員會正式文件；查閱關于解決醫(yī)院感染問題的會議記錄；隨機抽查2個臨床科室，了解感染管理小組成員對職責及本部門感染管理有關制度的知曉情況。2、 醫(yī)院感染管理委員會成員不符合要求扣0.5分；無關于解決本院醫(yī)院感染問題的會議記錄扣0.5分；無管理小組或或無效小組如人員已離開相應的病區(qū)，任一組扣0.5分，制度、職責一人不了解扣0.2分，扣完為止；3.醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度2分3有具有本院特色的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，查看相關的法律法規(guī)和核心制度、工作流程，如醫(yī)院感

3、染管理辦法、消毒管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生規(guī)范、口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范、醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告與處置預案、多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南等。3、缺一個核心制度扣0.5分，扣完為止。二、 醫(yī)院感染知識培訓（8分）1、專職人員崗位規(guī)范化培訓及繼續(xù)教育4分1、檢查院感專職人員有無國家級或省級的崗位或初級培訓班證明材料；專職人員每人每年參加至少不短于15個學時的市級以上醫(yī)院感染管理培訓班或會議，查全年繼續(xù)教育IC卡復印件或學分證。1、 無上崗證明材料每發(fā)現(xiàn)1人扣1分，過去1年科長未參加院感會議或崗位培訓扣1分。專職人員不合要求扣分=（未參加培訓的全

4、職和專職人數(shù)/總的全職和專職人數(shù)）×4分，本項扣完為止。2.新職工崗前培訓2分2.檢查新職工上崗培訓的證明材料和考核原始材料（試卷）。2、培訓人員百分比：達標：80%，50%-80%扣1分；50%扣1.5分，沒有崗前培訓扣2分；有崗前培訓但少于2學時者扣1分； 培訓后沒有考核原始記錄扣1分3、 全院各類人員培訓2分3、查有全院各類人員醫(yī)院感染知識培訓的證明材料。3、每年全院性培訓至少2次。每少一次扣1分；參會人數(shù)過少（<50人），每次扣0.5分。三、醫(yī)院感染的監(jiān)測（20分）1、 醫(yī)院感染病例監(jiān)測4分1、應開展前瞻性醫(yī)院感染病例監(jiān)測。新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染病例監(jiān)測的醫(yī)院以及無

5、可靠基線資料的醫(yī)院，應開展全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測的時間應不少于2年。查看感染病例上報情況并有開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查。查監(jiān)測資料：醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染感染發(fā)病率、醫(yī)院感染部位構成比、醫(yī)院感染危險因素、類切口手術感染率（醫(yī)院感染病原體分布及耐藥情況）、感染病例的核實等。1、 未開展監(jiān)測不得分，僅有回顧性調(diào)查扣2分，雖開展監(jiān)測但項目不齊全每項扣0.5分，發(fā)病率及類切口手術感染率超標各扣0.5分；無開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查扣1分。2、 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測5分2、 每月進行重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測，監(jiān)測結果符合有關要求，對不合格情況有處理措施及記錄

6、。查看市、區(qū)CDC及本院的監(jiān)測報告。3、現(xiàn)場查看，統(tǒng)計監(jiān)測試紙消耗量；現(xiàn)場測試濃度。在門診、病房、手術室或內(nèi)鏡室等使用消毒/滅菌劑的部門，抽查2處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑或戊二醛濃度。使用中的戊二醛監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。2、監(jiān)測到不合格情況后無處理措施及記錄，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分，最多扣3分。3、 無監(jiān)測記錄扣2分，隨機檢查中發(fā)現(xiàn)試紙過期或濃度不符合要求，每處扣0.5分，扣完為止。3、 消毒/滅菌劑濃度監(jiān)測2分4、 有開展目標性監(jiān)測6分4、有開展一項目標性監(jiān)測（可以是ICU監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、呼吸機相關性肺炎監(jiān)測等），

7、有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進措施。4.無開展目標性監(jiān)測，扣6分，有開展，但監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題無改進措施1處扣1分，最多扣3分。5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結、分析和反饋3分5、醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總及年度總結評價。檢查監(jiān)測資料，有監(jiān)測結果的分析總結報告，分析、總結應向醫(yī)院感染管理委員會報告，并向臨床及有關部門反饋。5.無監(jiān)測情況的總結，扣2分，有監(jiān)測無反饋扣1分四、重點部門醫(yī)院感染管理（10分）重點部門包括：感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、新生兒科、內(nèi)鏡室、血透析室、導管室、臨床檢驗部門、消毒供應室。10分1詳見細則：各重點部門醫(yī)院感染管理五、手衛(wèi)生（20分）1、手衛(wèi)生設

8、施，統(tǒng)計各臨床部門每月的皂液消耗量6分1、 分別抽查內(nèi)外科病房各1個，有洗手設施與用品，干手方法正確。1、 手衛(wèi)生設施一處不合要求扣1分，每部分扣完為止。2、 速干手消毒劑的使用情況。統(tǒng)計各臨床部門的消耗量6分2、 檢查ICU（每張床旁）、口腔科、發(fā)熱/腸道門診、檢驗科采血室、輸液室、治療車共5處，了解是否配備速干手消毒劑。2、 沒有按規(guī)定配備速干手消毒劑，每處扣1分。3.依從性4分3、 觀察新生兒、ICU共6例醫(yī)務人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確，有洗手標識。3、 未按要求洗手每例扣1分，最多扣2分，無洗手標識及洗手方法不正確各扣1分。4、 手衛(wèi)生知識的知曉情

9、況4分4、 提問重點部門共6人的手衛(wèi)生知識。（見附件1）4、 答錯1處扣0.5分，扣完為止。六、消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理（4分）1、參與監(jiān)管2分1、醫(yī)院有消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。1、 一處不合要求扣1分，每部分扣完為止2三證齊全2分2、醫(yī)院所用的消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品為合格產(chǎn)品，證件齊全，并在有效期內(nèi)。（見附件2）2、 隨機抽查2種醫(yī)療用品，一處不符合要求扣0.5分。七、醫(yī)療廢物及污水管理（6分）1、 管理制度健全1分1、有醫(yī)療廢物的管理制度。1、 無制度扣1分。2.醫(yī)療廢物分類處置（2分）2分

10、2、抽查2個部門，檢查有無醫(yī)療廢物分類錯誤，或針頭等損傷性物品未裝入銳器盒、微生物室細菌培養(yǎng)物未按要要求進行壓力蒸氣滅菌。2、 一處不合要求扣0.5分，扣完為止3.有合格的存放場地（2分）2分3、有專門的暫存地及其用品的清潔、消毒制度，有暫存地工作人員必備的防護用品，有清潔的專用運輸車、箱，暫存地清潔、干燥，按規(guī)定登記，項目齊全，記錄保存符合要求。3、 一處不合要求扣0.5分，扣完為止4污水管理（1分）1分4污水檢測達標。4、 不達標扣1分。八、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌菌的監(jiān)測（20分）另見細則九、職業(yè)暴露與安全防護（5分）1、 職業(yè)暴露1分1、查看預防保健科或醫(yī)院感染管理科登記記錄、醫(yī)務

11、人員檢驗結果等。了解對醫(yī)務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實：暴露情況登記，免疫預防效果和發(fā)病情況追蹤記錄1、 無利器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤的扣1分；只有登記但無定期追蹤的扣0.5分；2、 防護用品2分2、隨機檢查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科、消毒供應室、血透及手術室、感染性疾病科等重點部門防護用品根據(jù)實際需要是否配備齊全。2、 不符合要求每處扣0.5分，扣完為止3、 安全防護知識培訓2分3、隨機抽查醫(yī)生、護士各2人，詢問其在實際工作中常用的防護內(nèi)容，會正確使用防護用品。使醫(yī)務人員熟練掌握接觸血液或體液的“標準預防措施”，掌握發(fā)生經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露采取的應急處

12、理措施，掌握經(jīng)呼吸道傳播的傳染病個人防護用品如口罩、眼罩、手套、隔離衣的正確使用方法。3.1人不能正確回答或不會使用扣0.5分，扣完為止。十、醫(yī)院的布局、設施和工作流程(1分)1、建筑布局、設施和工作流程1、醫(yī)院建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制的要求，查看重點部門及醫(yī)療廢物的運送與儲存場地等是否符合要求。1、 扣分項已設在他處，此處不再扣分。2、醫(yī)院改建、擴建與新建設施1分2、醫(yī)院改建、擴建與新建設施應通過醫(yī)院感染管理科室的審核。查看過去一年醫(yī)院的改建、擴建和新建方案，了解有無醫(yī)院感染管理科的審核意見。2、 無參與也無審核意見扣1分，有參與但無審核意見扣0.5分。十一、加分項（10分）

13、1、 醫(yī)院感染信息化建設5分1、 信息化建設包括：有統(tǒng)計功能、網(wǎng)絡直報、預警及與HIS、LIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。1、 具備任一功能得1分。2、 目標性監(jiān)測5分2、 開展多項目標性監(jiān)測。2.除要求開展的一項目標性監(jiān)測外，每多開展一項，包括有原始監(jiān)測資料、有干預措施、有干預后的結果，每一項得2分，最多5分。每項只有原始監(jiān)測資料，得0.5分。附件1消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的購入主要索取的證件1一次性使用醫(yī)療器械、器具應索取以下證件、復印件：（1）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及產(chǎn)品制造認可表或注冊登記表。（2）進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及注冊登記表。

14、（3）醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應出具企業(yè)法定代表人的委托授權書原件）。2消毒器械需索取以下證件的復印件：（1）醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（生產(chǎn)企業(yè)銷售人員應出具企業(yè)法人代表人的委托授權書原件）。（2）衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件及其附件。3購入消毒劑需索取以下證件的復印件：（1） 衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件及其附件附件2手術部醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范（征求意見稿）第一章 總 則第一條 為加強手術部的醫(yī)院感染預防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術安全，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院手術部的管理。第三條 各級各類醫(yī)院應當嚴格按照本規(guī)范要求，加強手術部的管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，

15、保障患者安全。第四條 各級地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)手術部醫(yī)院感染預防與控制的監(jiān)督管理工作。第二章 手術部的基本要求第五條 醫(yī)院應當按照本規(guī)范的要求，制定并實施手術部的各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責。第六條 醫(yī)院手術部的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術部醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，接受相關醫(yī)院感染管理知識的培訓，嚴格執(zhí)行有關制度、規(guī)范。第七條 醫(yī)院手術部的建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則。功能分區(qū)應當包括：無菌物品儲存區(qū)域；醫(yī)護人員刷手、患者手術區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個區(qū)域應有明顯的標志，區(qū)域間避免交叉污染。第八條

16、為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照傳染病防治法有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護和手術后物品、環(huán)境的消毒工作。第九條 醫(yī)院手術部環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：（一）手術部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好；（二）手術部用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用；（三）不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料

17、；（四）手術部應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。第十條 醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：（一）在手術部的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程；（二）進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩；（三）在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；（四）醫(yī)務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；（五）實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；（六）穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌

18、區(qū)域活動；（七）手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；（八）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術部工作；（九）手術結束后，醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。第十一條 手術使用的無菌醫(yī)療器械、器具應當達到以下基本要求：（一）手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；（二）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用；（三）接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒；（四）醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。第十二條 手術后的廢棄物管理應當嚴格按照

19、醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進行分類、處理。第十三條 進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術部潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。無菌物品應當存放于無菌物品區(qū)域中。第十四條 傳染病患者的手術應當在隔離手術間進行手術。手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。第三章 潔凈手術部的基本要求 第十五條 潔凈手術部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級等應符合醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333-2002的標準，輔助用房應按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈

20、手術部的不同區(qū)域內(nèi)。第十六條 潔凈手術部的管理應當達到以下基本要求：（一）進入潔凈手術部清潔區(qū)、無菌區(qū)內(nèi)的人員應當更換手術部專用的產(chǎn)塵少的工作服；（二）潔凈手術部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應當設有明顯標識，各區(qū)域的門應當保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；（三）醫(yī)務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作時，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風口側進行；（四）潔凈手術室溫度應在20oC25oC；相對濕度為40%60%；噪聲為4050分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa；（五）潔凈手術部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后

21、30分鐘關閉；（六）潔凈手術部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應當連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘； （七）潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；（八）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應當利用單獨系統(tǒng)或與送風系統(tǒng)連鎖的裝置。第十七條 潔凈手術部空氣凈化設備的日常管理應當符合以下基本要求：（一）對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風口，應當定期進行清潔；（二）對潔凈區(qū)域內(nèi)回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對濾料層應按照附表一的規(guī)定更換；（三）

22、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續(xù)運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次；（四）熱交換器應當定期進行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進行噴射消毒；（五）對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當定期清除污垢，并進行清洗、消毒；（六）對擋水板應當定期進行清洗；（七）對凝結水的排水點應當定期進行檢查，并進行清潔、消毒。第十八條 潔凈手術部空氣凈化系統(tǒng)應當達到以下基本要求：（一）級潔凈手術室和級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風的動態(tài)控制；級潔凈手術室和、級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設

23、備實行動態(tài)控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設備進行循環(huán)自凈；（二）嚴禁使用有化學刺激、致癌因素的局部空氣凈化設備；（三）空氣凈化系統(tǒng)的送風末端裝置應當保證密閉，不泄露；（四）負壓手術室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風口安裝高效過濾器；（五）排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。第十九條 潔凈手術部的環(huán)境衛(wèi)生學控制指標應當符合附表二的要求。檢測方法符合附表三的規(guī)定。靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評定的測定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測數(shù)據(jù)為準。第二十條 潔凈手術部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括以下內(nèi)

24、容：（一）潔凈手術部投入運行前，應當經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔；（二）潔凈手術部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差；（三）每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（四）每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（五）每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；（六）每半年對潔凈手術部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄；（七）每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。 第四章 附 則第二十一條 本指南中的名詞解釋：（一）潔凈手術部（cle

25、an operating department）：以數(shù)間潔凈手術室為核心包括各類輔助用房，自成體系的功能區(qū)域。（二）空氣潔凈技術：是指通過科學設計的多級空氣過濾系統(tǒng)，最大程度地清除空氣中的懸浮微粒及微生物，創(chuàng)造潔凈環(huán)境的有效手段。（三）空氣潔凈度（air cleanliness）：表示空氣潔凈的程度，以含有的微粒（無生命微粒和有生命微粒）濃度衡量，濃度高則潔凈度低，反之則高，無量綱。（四）空氣潔凈度級別（air cleanliness class）：以數(shù)字表示的空氣潔凈度等級，數(shù)字越小，級別越高，潔凈度越高；反之則潔凈度越低。（五）潔凈度100級（cleanliness class 100）：

26、大于等于0.5µm的塵粒數(shù)大于350個/ m ³ (0.35個/L)且小于等于3500個/m³(3.5個/L)。（六）潔凈度1000級（cleanliness class 1000）：大于等于0.5µm的塵粒數(shù)大于3500個/ m³(3.5個/L)且小于等于35000個/m³ (35個/L)。（七）潔凈度10000級（cleanliness class 10000）：大于等于0.5µm的塵粒數(shù)大于35000/ m³ (35個/L)且小于等于350000個/m³ (350個/L)。（八）潔凈度100000級

27、（cleanliness class 100000）：大于等于0.5µm的塵粒數(shù)大于350000/ m³(350個/L)且小于等于3500000個/m³ (3500個/L)。（九）潔凈度300000級（cleanliness class 300000）：大于等于0.5µm的塵粒數(shù)大于3500000/ m³(3500個/L)且小于等于10500000個/m³ (10500個/L)。（十）浮游菌濃度（airborne bacterial concentration）：利用采樣培養(yǎng)基培養(yǎng)得出的單位體積空氣中的浮游菌數(shù)（cfu/ m³

28、;）。（十一）沉降菌濃度（depositing bacterial concentration）：用直徑為90mm的培養(yǎng)皿靜置于室內(nèi)30min，然后培養(yǎng)得出的每一皿的沉降菌落數(shù) （十二）表面染菌密度（density of surface contaminated bacteria）：用特定方法擦拭表面并按要求后得出的菌落數(shù)（cfu/c）。（十三）手術區(qū)（operation zone）：需要特別保護的手術臺及其周圍區(qū)域，級手術室的手術區(qū)是指手術臺兩側邊各外推0.9M、兩端各外推至少0.4M后（包括手術臺）的區(qū)域；級手術室的手術區(qū)是指手術臺兩邊各外推至少0.6M、兩端各外推至少0.4M后（包括手術

29、臺）的區(qū)域；級手術室的手術區(qū)是指手術臺四邊各外推至少0.4M后（包括手術臺）的區(qū)域。級手術室不分手術區(qū)和周邊區(qū)。級眼科專用手術室手術區(qū)每邊不小于1.2M。第二十二條 本指南自2006年 月 1 日起施行。附表1過濾器更換周期類 別檢 查 內(nèi) 容更 換 周 期新風入口過濾網(wǎng)粗低效過濾器中效過濾器亞高效過濾器高效過濾器網(wǎng)眼是否一半以上已堵阻力已超過額定初阻力60Pa，或等于2×設計或運行初阻力阻力已超過額定初阻力80Pa，或等于2×設計或運行初阻力阻力已超過額定初阻力100Pa，或等于2×設計或運行初阻力（低阻亞高效時為3倍）阻力已超過額定初阻力160Pa，或等于2&

30、#215;設計或運行初阻力1周左右清掃1次，多風砂地區(qū)周期更短12個月24個月1年以上3年以上附表2環(huán)境污染控制指標級別空 氣地 面墻面與物體 表面五指手套印微粒（粒/L）沉降菌濃度 (個/90皿0.5h）染菌密度 （個/cm2)染菌密度（個/cm2)染菌密度（個/手套)0.5m5.0m靜態(tài)動態(tài)靜態(tài)動態(tài)靜態(tài)動態(tài)消毒后工作中消毒后工作中新手套工作中3.5動靜比=50動靜比=50.2動靜比=7.53動靜比=103動靜比=50135031.5550335003045505105009055505非 潔凈 區(qū)/ /10/5min1010/附表3細菌濃度監(jiān)測方法一、空氣沉降菌濃度（一）手術室空氣沉降菌濃

31、度應在手術開始、中間和結束前抽檢34次。在每個回風口中部擺放3個90培養(yǎng)皿，沉降0.5小時后，在37下培養(yǎng)24h，菌落計數(shù)的每皿平均值應符合表2.1的動態(tài)要求，單皿最大值不應超過平均值3倍。（二）其他潔凈用房在當天上午10時和下午4時各測1次，在每個回風口中部擺放3個90培養(yǎng)皿，沉降0.5h后在37下培養(yǎng)24h，菌落計數(shù)的每皿平均值應符合表2.1的動態(tài)要求，單皿最大值不應超過平均值3倍。二、表面染菌密度（一）采樣時間：消毒后10分鐘之內(nèi)（各類潔凈用房，作為靜態(tài)實測數(shù)據(jù)）、手術室手術結束后和各類潔凈用房的上午10時。（二）采樣地點：有代表性地點，每間個房間每種表面不少于2點。（三）采用方法：平皿

32、壓印法：培養(yǎng)基倒注在5cm的平皿內(nèi)，并使瓊脂高出平皿邊1-2mm，將冷后的平皿中瓊脂表面壓貼生物體表面 ，然后放入37溫箱培養(yǎng)24h后，數(shù)菌計算表面污染度。計算公式：三、五指手套印細菌數(shù)（一）每次抽檢人數(shù)不少于3人。（二）消毒技術規(guī)范規(guī)定的方法。（三）結果應符合附表2.1的要求。四、氣壓差監(jiān)測方法（一）方法： 儀器測定法。（二）儀器 液柱式微壓計，最小刻度2Pa。（三）人員： 一人持測定膠管并復核，一人操作儀器。（四）步驟：1、關門 應把潔凈區(qū)域內(nèi)所有的門關閉，最好有人守護。2、測定 應從平面上最里面級別最高的房間依次向外測定，凡是可相通的相鄰兩室都要測定，一直測到可與室外相通的房間。 應有一

33、人在待測房間手持伸入該房間的膠管，使管口處于0.8m高度，管口端面垂直于地面，避開氣流方向和渦流區(qū)。3、檢查 如果靜壓太小，不易判斷正負，可用線頭之類放在門縫外觀察。4、調(diào)節(jié) 如發(fā)現(xiàn)測出的壓差未達到要求，可調(diào)節(jié)風口或閥門開度重測。附件3醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（征求意見稿）1 范圍本規(guī)范規(guī)定了醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生的基本要求與方法。本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)各級各類醫(yī)療機構。2 規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新

34、版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。GB 15982 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準3 術語和定義 下列術語和定義適用于本標準：3.1 手衛(wèi)生hand hygiene：為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。3.2 洗手handwashing：指醫(yī)務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.3 衛(wèi)生手消毒antiseptic handrubbing：指醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，達到減少手部暫居菌和抑制微生物生長的目的。3.4 外科手消毒surgical hand antisepsis：指外科手術前醫(yī)務人員用抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手消

35、毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑常具有持續(xù)抗菌活性。3.5 常居菌resident skin flora：也稱固有性細菌，能從大部分人的皮膚上分離出來的微生物。這種微生物是皮膚上持久的固有的寄居者，不易被機械的磨擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。3.6 暫居菌transient flora：也稱污染菌或過客菌叢，寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。接觸病人或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播。3.7 抗菌皂（液）antimicrobial soap：指含有抗菌劑的肥皂或皂液。3.8 手消毒劑 hand antisept

36、ic agent：指用于手部皮膚以減少手部皮膚細菌包括暫居菌和部分常居菌數(shù)量的抗微生物物質(zhì)，如乙醇、洗必泰、碘伏等。3.9 速干手消毒劑alcohol-based hand rub：指含有乙醇和護膚成分的用于手部消毒，以減少手部細菌的消毒劑。此類消毒劑可為液體、凝膠或泡沫型。3.10 免沖洗手消毒劑Waterless antiseptic agent：消毒后不需用水沖洗的一類消毒劑。當應用于手部消毒時，取適量消毒液于手心，雙手相互揉搓直至消毒劑干燥為止。這類消毒劑的劑型有水劑、凝膠和泡沫。3.11 手衛(wèi)生設施 hand hygiene facilities指用于洗手與手消毒的設施，包括洗手池、

37、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。3.12 可見污染 visibly soiled hands 手上有可見的臟物或有可見的血液、體液的污染。4 手衛(wèi)生的管理與基本要求4.1 各級各類醫(yī)療機構應制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)定，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施，為醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要的條件。4.2 各級各類醫(yī)療機構應定期開展手衛(wèi)生的全員性培訓，使所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。4.3 醫(yī)院感染管理部門應加強對本機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。4.4不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員

38、，手衛(wèi)生應達到如下相應要求： 類和類區(qū)域工作的醫(yī)務人員，其手衛(wèi)生要求應5cfu/cm2。類和類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。 類區(qū)域工作的醫(yī)務人員，其手衛(wèi)生要求應10cfu/cm2。類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室檢查包裝區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。 類區(qū)域工作的醫(yī)務人員，其手衛(wèi)生要求應15cfu/cm2。類區(qū)域包括感染性疾病科及其病房。各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。具體要求參見GB 15982。5 手衛(wèi)生設施5.1 各級各類醫(yī)療機構一般手衛(wèi)生設施應遵循以下原則

39、：采用流動水洗手，醫(yī)院的手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關。用于洗手的肥皂或者皂液應置于清潔的容器內(nèi)，容器應定期清潔，盛放固體肥皂的容器無積液；使用一次性包裝的皂液，或應在清潔取液器后，重新更換皂液。不應將皂液直接添加到未使用完的取液器中。 應配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品或者設施應避免造成二次污染。 應配備合格的速干手消毒劑。手衛(wèi)生設施的位置應方便醫(yī)務人員使用。5.2 選擇衛(wèi)生手消毒劑應遵循以下原則： 選用的手消毒劑應符合國家有關規(guī)定。 手消毒劑應對醫(yī)務人員皮膚刺激性小、每天多次使用對皮膚無傷害，有較好的護膚性能。 臨床醫(yī)務人員對選用的手消毒劑應有良好的接受性

40、，包括使用后的皮膚感覺、氣味、刺激性等。 手消毒劑應使用一次性包裝，避免導致二次污染造成致病微生物的傳播。5.3 外科手衛(wèi)生設施應遵循以下原則： 洗手池應設置在手術間附近，大小、高矮適度，易于清潔。 洗手池及水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術臺的數(shù)量設置，不應少于手術間的數(shù)量。 外科洗手可使用肥皂、皂液，宜使用抗菌肥皂或者抗菌皂液。盛放皂液的容器宜為一次性使用；重復使用時宜每周對容器進行清潔與消毒。使用固體肥皂應保持肥皂的清潔與干燥。用于手清潔的海綿、毛刷及指甲刀等用具應每人使用后消毒或者一次性使用，洗手池應每日清潔。外科手消毒劑應符合國家有關規(guī)定，手消毒劑的出液器應采用非手接觸式，手消毒劑放置的位置應方

41、便醫(yī)務人員使用。外科手消毒后干手用的布巾應滅菌，盛裝滅菌布巾的容器應清洗、滅菌。手衛(wèi)生區(qū)域應安裝鐘表、洗手程序及說明圖。6 一般手衛(wèi)生6.1應遵循以下原則： 當手部有可見污物，或被蛋白性物質(zhì)污染，或有血液或其它體液污染的明顯痕跡時，應用清潔劑和水或抗菌皂/液和水洗手。如果手部沒有可見污染，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6.2 醫(yī)務人員應在下列情況下洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手：直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 進行無菌操作前后，

42、處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。 接觸病人周圍環(huán)境及物品后。6.3 醫(yī)務人員洗手應遵循以下方法： 在流動水下，使雙手充分淋濕。 取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。 認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：.1 掌心相對，手指并攏，相互揉搓。.2 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。.4右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。.5彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。.6 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。1.掌心相對搓揉 2.手指交叉，掌心對手背搓揉 3.

43、手指交叉，掌心相對搓揉4. 雙手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。6.4 醫(yī)務人員洗手時應徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)及配戴飾物的部位等。6.5 醫(yī)務人員在下列情況時應進行手消毒：免疫功能低下病人的診療之前。離開隔離病房之前。 無菌操作前。接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。6.6 醫(yī)務人員手消毒應遵循以下方法： 取適量的速干手消毒劑于掌心。 嚴格按照洗手揉搓的步驟進行揉搓。 揉搓時保證手消毒劑完全

44、覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。6.7 醫(yī)務人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水洗手、擦干，然后使用速干手消毒劑消毒雙手。6.8 醫(yī)務人員進行侵入性操作時應戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應洗手。一次性無菌手套應一次性使用。7 外科手消毒7.1應遵循以下原則： 先洗手，后消毒。 不同病人手術之間，應重新進行外科手消毒。 選用合格、適宜的手消毒劑，有效期內(nèi)使用。7.2外科洗手方法與要求：洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲。取適量的肥皂或者皂液清洗雙手、前臂和上臂下1/3。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和

45、手部皮膚的皺褶處。 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。 使用清潔布巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。7.3外科手消毒方法應采用下述方法之一進行外科手消毒。外科常規(guī)手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓26分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。手消毒劑的取液量及具體揉搓時間遵循產(chǎn)品的使用說明。若生產(chǎn)廠家推薦，可以按照產(chǎn)品的使用說明重復上述操作步驟。外科免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量及具體揉搓時間遵循產(chǎn)品的使用說明。若生產(chǎn)廠家推薦，可

46、以按照產(chǎn)品的使用說明重復上述操作步驟。7.4外科手消毒應注意以下事項：外科手消毒時不應佩戴假指甲、戒指等手部飾物。在整個手消毒過程中應保持手指朝上，讓手的位置高于肘部，使水由手指流向肘部，不能使水倒流，并且避免碰到刷手衣。手消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。術后摘除外科手套后，應用皂液或其他清潔劑清潔雙手，然后再進行其他的操作。用后的指甲清潔器、揉搓用品如海棉等，應放到指定的容器中，每人使用后滅菌；如揉搓使用刷子，則刷子毛應柔軟，并定期檢查，剔除不合格產(chǎn)品。8 手消毒效果的監(jiān)測8.1監(jiān)測要求：醫(yī)療機構應每季度對在重點部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測，當懷疑暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時

47、，應及時進行監(jiān)測。重點部門包括各型ICU、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手術室、產(chǎn)房、導管室。8.2監(jiān)測方法：采樣：被檢者手消毒后五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，接觸被檢者部分投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)；檢測：將試管振打80次，取1.0 ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內(nèi)加入已溶化的4548的營養(yǎng)瓊脂15ml18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36±1溫箱培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落

48、數(shù)。8.3手衛(wèi)生合格的判斷標準：參見GB 15982。9 其他與手衛(wèi)生有關的事項9.1 手套的使用使用手套的指征：.1接觸病人手可能被污染時或接觸病人的粘膜、血液、體液時，應戴清潔手套。.2工作人員在進行手術操作時、護理免疫力低下的病人時、進行進入體腔的侵入性操作時，應戴無菌手套。使用手套的要求：.1應按照要求，正確戴、脫手套。.2戴手套不能代替洗手，脫手套或更換手套后應洗手或手消毒。.3手套破損、病人之間或從接觸病人污染部位再接觸清潔部位時應更換手套并洗手或手消毒。.4一次性手套應一次性使用。9.2指甲與假指甲的要求應剪短指甲，保持指甲和指甲周圍組織的健康。指甲的長度宜與手指的長度平齊。不應

49、戴假指甲。參考文獻1 王曉峰. 醫(yī)院感染管理學. 軍事醫(yī)學科學出版社，2000；4254352 John M.Boyce，Didier pittet. Guideline for hand hygiene in health-care setting：，20023 消毒技術規(guī)范. 中華人民共和國衛(wèi)生部，2002. 7375，59624 醫(yī)院感染管理規(guī)范. 中華人民共和國衛(wèi)生部，2000. 6256 Elaine Larson. Hygiene of the Skin: When Is Clean Too Clean?. 7 徐菊英，楊玉英.“六步法”洗手效果評價. 護理研究，2003；17（7

50、）：7857868 曹乃美，楊春玲，李勇杰等. 治療護士手部皮膚消毒方法的改進. 中國感染控制雜志， 2003；2（1）：529 王宏柏. 院內(nèi)洗手新進展. 中華醫(yī)院感染學雜志，2004；14（6）：71972010 葉秀恬，許華英. 醫(yī)務人員手消毒的現(xiàn)狀及對策. 解放軍護理雜志，2003；20（3）：383911 何少璋，楊國標，周惠聯(lián)等. 醫(yī)務人員手清潔與消毒的方法分析. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2004；10（1）：101212 金燕芳. 醫(yī)護人員診療操作時手消毒方法探討. 中國感染控制雜志，2003；2（4）：29930013 董寶坤. 臨床醫(yī)務人員洗手方法及效果的觀察. 中國感染控制雜志，2004；3（2）：15916114 白獻紅，洪錫田，許青霞等. 護理人員手微生物監(jiān)測及清潔消毒方法探討. 中國熱帶醫(yī)學，2004；4（2）：26026115 Ng PC，Wong H L，Lyon DJ，et al. Combined use of alcohol hand rub and gloves reduces the incidence of late onset infection in very low birth weight infants. Archives of Disease in Child