浙江2016普外科耗材采購附件4：配送企業(yè)主體冊編制要求

1、附件4配送企業(yè)主體冊資質(zhì)材料編制要求一、封面二、配送企業(yè)基本情況表三、配送企業(yè)法定代表人授權(quán)書四、配送企業(yè)法定代表人身份證復(fù)印件五、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件六、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證復(fù)印件七、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件八、無違法違規(guī)行為的證明材料 配送企業(yè)資格證明文件封面（配送企業(yè)主體冊） 配送企業(yè)名稱： （加蓋配送企業(yè)公章）年 月 日 配送企業(yè)基本情況表配送企業(yè)名稱（蓋章）： 配送企業(yè)所在地： 配送企業(yè)通信地址： 配送企業(yè)郵政編碼： 配送企業(yè)聯(lián)系電話： 配送企業(yè)傳真： 配送企業(yè)網(wǎng)址： 配送企業(yè)電子信箱： 法定代表人授權(quán)書本授權(quán)書聲明：注冊于 （公司地址）的 公司（公司名稱）的在下面簽字的 （法人代表姓名、職務(wù)）

2、代表本公司授權(quán) （被授權(quán)人所在單位）的在下面簽字的 （被授權(quán)人的姓名）為公司的合法代理人，負(fù)責(zé)本次浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購活動中提交資質(zhì)文件等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。執(zhí)行期內(nèi)如遇授權(quán)人變更須提交新的授權(quán)。本授權(quán)書授權(quán)期限為 年 月 日至 年 月 日。配送企業(yè)名稱（蓋章） 法定代表人簽字或蓋章 法定代表人授權(quán)人簽字或蓋章 法定代表人授權(quán)人聯(lián)系方式 法定代表人授權(quán)人職務(wù) 法定代表人授權(quán)人單位名稱 法定代表人授權(quán)人地址 法定代表人授權(quán)人居民身份證復(fù)印件（加蓋單位公章）（居民身份證正面復(fù)印件粘貼處）（居民身份證背面復(fù)印件粘貼處）第四部分：配送企業(yè)法定代表人身份證復(fù)印件資料遞交要求

3、：1、配送企業(yè)遞交企業(yè)法定代表人身份證的復(fù)印件，復(fù)印件正反面粘貼于A4紙上；2、若法定代表人無居民身份證，需提供其他法律法規(guī)規(guī)定的有效身份證件（如護(hù)照等）的復(fù)印件；3、騎縫加蓋配送企業(yè)公章（鮮章）。第五部分：營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件資料遞交要求：1、配送企業(yè)遞交由工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照副本的復(fù)印件；2、如有變更情況應(yīng)提供相關(guān)證明或說明； 3、加蓋配送企業(yè)公章（鮮章）。 第六部分：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)印件資料遞交要求：1、配送企業(yè)遞交由食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證副本的復(fù)印件；2、企業(yè)名稱、法定代表人與營業(yè)執(zhí)照一致； 3、加蓋配送企業(yè)公章（鮮章）。第七部分：組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件資料遞交要求：1、配送企業(yè)遞交企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證的復(fù)印件；2、若企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照為多證合一的營業(yè)執(zhí)照且已包含組織機(jī)構(gòu)代碼相關(guān)內(nèi)容，則無須遞交此材料；3、加蓋配送企業(yè)公章（鮮章）。第八部分：無違法違規(guī)行為的證明材料資料遞交要求：1、企業(yè)所在地（省、市、區(qū)級均可）食