乳腺癌新輔助化療的理解與遵循原則

1、乳腺癌新輔助化療的理解與遵循原則新輔助化療,又稱術(shù)前化療、誘導(dǎo)化療、初始化療等,是指在手術(shù)前給予全 身的化療藥物治療。 新輔助化療并不是一種新的治療方法, 而是指在全身治療的 時間點上與輔助化療不同 1。乳腺癌的新輔助化療始于 20世紀 70年代。 隨著輔助化療在乳腺癌治療中地 位的確立, 新輔助化療就開始用于不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌, 通過化療縮小腫 瘤, 從而使不可手術(shù)的患者獲得手術(shù)治療的機會, 大大提高了這些患者的生活質(zhì) 量,新輔助化療在這部分患者中的應(yīng)用獲得了廣泛的認同 2。之后新輔助化療在 臨床試驗中也被證實可使腫瘤縮小從而達到保乳目的。我院從 80年代開始在不 可手術(shù)的局部晚期乳腺

2、癌中應(yīng)用新輔助化療,取得了很好的療效 3。在不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌以及提高保乳率方面的成功, 再加上有動物試 驗報道似乎新輔助化療有更好的全身治療作用, 于是, 逐漸有人提出是否可以將 新輔助化療的適應(yīng)證進一步擴大到可手術(shù)的早期乳腺癌 1?為了在循證醫(yī)學(xué)水 平證實這個問題,從 80年代中期開始,陸續(xù)進行了一系列的前瞻性隨機對照研 究,其中規(guī)模最大的試驗為 NSABP B-18和 B-27試驗 4。 NSABP B-18試驗的研究 目標有 3個:多柔比星 +環(huán)磷酰胺(doxorubicin + cyclophosphamide, AC 術(shù)前新輔助化療與術(shù)后輔助化療相比,能否提高患者的無病生存率

3、(disease-free survival , DFS 和總體生存率(overall survival , OS ; 腫瘤對新輔助化療的反應(yīng)是否與預(yù)后相關(guān);新輔助化療能否提高保乳率。在 B-18試驗中, 751例患者接受 AC 新輔助化療, 742例患者接受 AC 術(shù)后輔助化療。 目前最新公布的數(shù)據(jù)為中位隨訪時間 16年的研究結(jié)果:新輔助化療與輔助化療 的 DFS 和 OS 沒有顯著性差異, 但是新輔助化療中獲得病理完全緩解 (pathologic complete response , pCR 患者的預(yù)后優(yōu)于非 pCR 患者;對于隨機前就準備進行 保乳手術(shù)的患者,新輔助化療能提高這部分患者

4、的保乳率 4。 B-27試驗共入組 2 411例患者,隨機分成 3組:AC 新輔助化療后手術(shù)(AC 手術(shù), AC 序貫多西 紫杉醇(docetaxel , T 新輔助化療后手術(shù)(AC T 手術(shù), AC 新輔助化療后 手術(shù)并繼續(xù) T 輔助化療(AC 手術(shù) T 。 B-27的研究目標為評價新輔助化療在 AC 的基礎(chǔ)上加用 T 能否提高可手術(shù)乳腺癌的 DFS 和 OS 。最新公布的數(shù)據(jù)為中位隨訪 8.5年的研究結(jié)果:新輔助化療方案在 AC 的基礎(chǔ)上加用 T 能使患者的 pCR 率從 13%提高到 26%, 但并不能改善患者的 DFS 和 OS 4。 對 11項臨床試驗共 3 946例患者進行的薈萃分

5、析結(jié)果也表明:新輔助化療與輔助化療相比, 并不能提高患 者的 DFS 、 OS 、無遠處轉(zhuǎn)移生存率,反而增加了局部復(fù)發(fā)的風險 5。當然,新輔 助化療局部復(fù)發(fā)風險的增加可能與保乳率的提高以及部分臨床完全緩解 (complete response, CR 的患者只進行了放療而未行手術(shù)治療有關(guān)?？偠?之, 雖然有假說認為, 新輔助化療能使患者盡早接受全身治療, 從而可能改善預(yù) 后,但是,至今仍然沒有大型隨機對照試驗?zāi)茏C實這個假說,所以目前認為,新 輔助化療和輔助化療在 DFS 和 OS 方面是沒有差異的 6。對于新輔助化療的優(yōu)點和缺點目前還有很多爭議, 國際上已經(jīng)基本達成共識 的優(yōu)點主要是能縮小腫

6、瘤便于手術(shù), 提高不可手術(shù)局部晚期乳腺癌的切除率, 增 加部分腫瘤體積較大患者的保乳成功率; 缺點則包括延長體內(nèi)帶瘤時間, 無效者 延誤了手術(shù)時機, 取材有限而造成的診斷誤差, 預(yù)后較好的腫瘤可能造成過度治 療,而且影響預(yù)后判斷和方案的選擇。新輔助化療是乳腺癌治療領(lǐng)域研究的熱點和焦點, 每次會議只要涉及新輔助 化療,都能引起激烈的討論。下面是國內(nèi)會議上經(jīng)常討論的 10個有關(guān)新輔助化 療的熱點問題。1 B-18和 B-27已經(jīng)證實新輔助化療達到 pCR 就可以提高生存, 所以 pCR 是 我們追求的目標?B-18和 B-27試驗都發(fā)現(xiàn)新輔助化療中獲得 pCR 者預(yù)后明顯優(yōu)于非 pCR 者, 因此

7、有些學(xué)者認為達到 pCR 的患者可以提高生存率, 在新輔助化療中應(yīng)該將 pCR 作為追求的目標,只要患者有可能達到 pCR ,就不要停止新輔助化療。對于這個問題的理解首先要明確一點, 參與比較的 pCR 和非 pCR 患者都接受 了新輔助化療, 也就是說, 是新輔助化療中 2個亞組之間的比較, 而不是新輔助 化療與輔助化療之間的比較,因此 , 不能通過 pCR 與非 pCR 的比較得出新輔助化 療與輔助化療孰優(yōu)孰劣的結(jié)論。B-18和 B-27試驗同時也證實,新輔助化療和輔助化療的 DFS 和 OS 沒有差 異。 對于 pCR 患者是否通過新輔助化療而提高了生存率可以通過兩種可能性進行 理解。一

8、種可能的情況是,達到 pCR 的患者確實通過新輔助化療提高了生存率,但是, 患者的總體生存率并沒有改變, 那么, 結(jié)果只能是非 pCR 的患者由于新輔 助化療使之的生存率降低了。 如果有人獲益, 那么肯定有人受損, 才能保證總體 沒有變化。如果上述推論成立,那么 pCR 患者的獲益則是建立在損害大多數(shù)非 pCR 患者利益的基礎(chǔ)之上的。另一種可能的情況是,對新輔助化療中獲 pCR 的患 者自身而言, 術(shù)后化療效果也一樣是好的, 自身的生存率并沒有改變。 從這種意 義上說, 新輔助化療僅是一個篩選試驗, 把對化療敏感的、 預(yù)后好的患者挑選了 出來, 而這部分患者通過輔助化療同樣也能獲益, 新輔助化

9、療并沒有增加生存人 群的數(shù)量。從倫理上來說, 更希望是第 2種情況, 因為 “不傷害” 是行醫(yī)的最首要原則。 而且,臨床試驗也提示:獲 pCR 的患者從輔助化療中同樣可以獲益,提高 pCR 率并不能提高總生存率。在 B-27試驗中,第二組為 AC T 手術(shù),第三組為 AC 手術(shù) T 。第二組由于新輔助化療方案中加入了 T , pCR 率為 26%,第三組將 T 用于輔助化療,而新輔助化療中僅用 AC , pCR 率為 13%,雖然第二組比第三組的 pCR 率升高了 1倍,但是兩組的 8年 DFS 都為 62%, OS 都為 75%,這表明第二組 pCR 率的提高是因為加入了更加有效的 T ,

10、將 T 用于輔助化療患者同樣也能獲益, pCR 并不能提高患者的總生存率。乳腺癌治療的目標是提高患者的生活質(zhì)量和生存率。 患者能否獲得 pCR 是由 腫瘤對藥物的內(nèi)在特性決定的, 并非所有 pCR 的患者都不會復(fù)發(fā), 也并非所有非 pCR 的患者都會復(fù)發(fā), pCR 不能代表 DFS 和 OS ,所以,乳腺癌治療的終極目標并 非 pCR , pCR “不需要追求”!2 只要適合輔助化療的乳腺癌都可以行新輔助化療?“所有適合輔助化療的乳腺癌都可以行新輔助化療” 的說法最早源于國際專 家委員會(International Expert Panel 2006年共識 7。國際專家委員會會議 每 2年舉行

11、 1次, 與會專家主要來自歐美等發(fā)達國家, 會議制定的共識主要基于 專家觀點。首先, 輔助化療的指征和新輔助化療的指征是否一致?根據(jù) NCCN 最新指南, 輔助化療的指征為腫瘤 > 1cm或者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腫瘤大小為 0.61cm的 高?；颊摺?St Gallen 共識認為輔助化療的指征為中?；蚋呶；颊?。根據(jù)最新的NCCN 指南和 St Gallen共識,新輔助化療的適應(yīng)證為不可手術(shù)的局部晚期或者 有保乳期望但因腫瘤太大無法保乳的患者。 由此可見, 輔助化療和新輔助化療的 適應(yīng)證是完全不一樣的。 其次, 術(shù)前判斷是否需要輔助化療是非常困難的。 術(shù)前 無法準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況, 粗針

12、穿刺結(jié)果可能沒有代表性, 也無法判斷脈管 瘤栓情況,有些體積較大但以原位癌為主的腫瘤可能術(shù)后不需要輔助化療。 事實上, 2008年的國際專家委員會共識對此已經(jīng)進行了修改,認為新輔助 化療的適應(yīng)證為不可手術(shù)或者有保乳期望但因腫瘤太大無法保乳的患者, 與目前 的 NCCN 指南和 St Gallen共識保持了一致 8。3 三陰性乳腺癌應(yīng)行新輔助化療?三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC中由于大部分為 基底樣乳腺癌(basal-like breast cancer ,預(yù)后較差,化療是目前主要的治 療手段,而且 TNBC 新輔助化療 pCR 率高 9,因

13、此有些學(xué)者認為 TNBC 都應(yīng)該進行 新輔助化療。 目前還沒有 TNBC 新輔助化療與輔助化療比較的前瞻性研究。 但是, 一些研究已經(jīng)表明,雖然 TNBC 中 pCR 的患者預(yù)后較好,但是,大部分非 pCR 的 患者會因腫瘤進展更快而失去手術(shù)機會 9。如果 TNBC 中的 pCR 患者通過新輔助 化療“獲益”了,那么他們的“獲益”是以部分患者的無效或者快速進展為代價 的!事實上, TNBC 只是影響 pCR 率的一個因素, TNBC 中獲 pCR 的患者對化療敏 感,行術(shù)后輔助化療的效果也很好。而且, TNBC 并非都能獲得 pCR ,同樣存在很 大比例的非 pCR ,甚至無效的患者,而且這部

14、分患者比其他類型腫瘤的非 pCR 患 者進展更快,因此, TNBC 不能作為新輔助化療的指征。有些學(xué)者認為, 人表皮生長因子受體 -2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2陽性乳腺癌患者的預(yù)后差, pCR 率高也應(yīng)進行新輔助化療, 同樣存在與 TNBC 一樣的認識誤區(qū)。預(yù)后差、 pCR 率高并不是新輔助化療的指證。4 新輔助化療是乳腺癌的最新治療理念與舊的治療模式的碰撞?雖然新輔助化療有個“新”字,但并不代表是一種“最新的治療理念”。隨 著 20世紀 70年代 環(huán)磷酰胺 +甲氨蝶呤 +氟尿嘧啶(cyclophosphamide + me

15、thotrexate + fluorouracil , CMF 化療方案在乳腺癌輔助化療中地位的確立,就已經(jīng)在不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌患者中應(yīng)用新輔助化療了。 新輔助化療的方 案也隨著輔助化療中蒽環(huán)類藥物、 紫杉類藥物以及曲妥珠單抗等靶向藥物的不斷 涌現(xiàn)而不斷更新。 新輔助化療和輔助化療都是乳腺癌綜合治療的重要內(nèi)容, 新輔 助化療不是“最新的治療理念”,輔助化療也不是“舊的治療模式”。5 新輔助化療對患者盡早地進行了全身治療,所以它比輔助化療效果更 好?Fisher 等 10在動物模型中發(fā)現(xiàn),切除乳腺癌原發(fā)病灶會導(dǎo)致“腫瘤生長因 子”的釋放,從而促進遠處“轉(zhuǎn)移灶”的生長,而原發(fā)灶切除前給予局部

16、放療或 者全身化療或者內(nèi)分泌治療則可以抑制這種“腫瘤生長因子”的釋放,抑制“轉(zhuǎn) 移灶” 的生長。 因此, 有人認為新輔助化療比輔助化療更早地針對全身微轉(zhuǎn)移灶 進行了治療, 從而判定新輔助化療的治療效果會更好, 甚至有人認為新輔助化療 能“降?！?復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危人群都應(yīng)該接受新輔助化療。那么,這個在試驗動 物中獲得的結(jié)論適用于臨床嗎?新輔助化療能比輔助化療更好的降低患者復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移風險嗎?其實,在 Fisher 動物模型中,通過分別在裸鼠的左腿和右腿種植數(shù)量不同 的腫瘤細胞,使右腿形成 57mm大小的移植瘤,左腿形成 35mm大小的移植瘤, 將位于右腿上的較大移植瘤定義為“原發(fā)灶”,而將左腿較小移

17、植瘤定義為“轉(zhuǎn) 移灶”或者“殘留病灶”,然后將右腿切除來觀察左腿上移植瘤的增殖情況 10。 因此,所謂的“轉(zhuǎn)移灶”并非由“原發(fā)灶”轉(zhuǎn)移而形成的,與臨床中患者的實際 情況并不相符。事實上, 新輔助化療的全身治療時間并沒有比輔助化療提前多少。 新輔助化 療前獲得病理學(xué)證據(jù) (核心針穿刺活檢或者麥默通活檢及腫瘤組織石蠟切片蘇木 精 -伊紅染色及免疫組化分析通常需要 1周,如果進行了前哨淋巴結(jié)活檢,需 要的時間可能會更長。而采用術(shù)后輔助化療,術(shù)后恢復(fù)、傷口拆線需要 2周,兩 者最多僅相差 1周時間。 然而, 新輔助化療卻推遲了局部治療的時間。 新輔助化 療通常需要幾個月, 甚至半年或者更長的時間, 明

18、顯延長了機體帶瘤時間, 同樣 也增加了腫瘤細胞從原發(fā)灶釋放入血的機會。 而且, 新輔助化療無效患者可能永 遠失去手術(shù)和治愈的機會。 更重要的是, 大規(guī)模的隨機對照臨床試驗 B-18、 B-27以及薈萃分析結(jié)果都明確證實：新輔助化療和輔助化療的 DFS 和 OS 沒有差異， 新輔助化療并不能“降?！?。因此，新輔助化療比輔助化療更好的說法是不合 適的。 6 新輔助化療是最好的體內(nèi)藥敏試驗手段，患者可以從中獲益，尤其是第 一種方案失敗的患者，更可以從中獲益？ 與輔助化療相比， 新輔助化療存在可評估療效的病灶，因此可以進行體內(nèi)藥 敏試驗， 這種說法聽起來非常迷人，也正是一部分學(xué)者選擇新輔助化療的重要

19、原 因。 然而，目前的臨床試驗都表明新輔助化療的“體內(nèi)藥敏試驗”在實踐中是不 可行的。在德國進行的一項前瞻性研究 GeparTrio 試驗中，受試者達 2 090 人， 所有受試者先進行 2 個療程的多西紫杉醇+多柔比星+環(huán)磷酰胺（docetaxel + doxorubicin + cyclophosphamide，TAC新輔助化療，然后進行療效評估，對 TAC 無效的患者隨機分成 2 組，一組繼續(xù) 4 個療程的 TAC，另一組換成沒有交叉 耐藥的長春瑞濱卡培他濱（vinorelbine capecitabine，NX）11。結(jié)果表 明： 對 2 個療程 TAC 無效的患者， 繼續(xù) TAC 原

20、方案， 采用最佳手段 （超聲或查體） 評估的總體有效率(CR + 部分緩解partial response, PR）仍可達到 69.5%， pCR 率為 5.3%；而換藥為 NX 后總體有效率為 62.5%，pCR 率為 6%，兩者沒有統(tǒng) 計學(xué)差異。在保乳率方面兩者也沒有差異。這個結(jié)果表明：對于初始治療無效的 患者，如果繼續(xù)原方案仍有有效的可能，但是，即使換成沒有交叉耐藥的方案， 仍然很有可能無效。 另一項在英國進行的有關(guān)新輔助化療藥敏試驗的前瞻性研究 Aberdeen 試驗中，所有的受試者先接受 4 個療程的環(huán)磷酰胺+長春新堿+多柔比 星+潑尼松（cyclophosphamide + vin

21、cristine + doxorubicin + prednisone， CVAP后，無效者換成多西紫杉醇，有效者隨機分成多西紫杉醇或者繼續(xù) CVAP 化療 4 個療程，然后進行手術(shù)12。結(jié)果表明：對于初始治療有效的患者，換成多 西紫杉醇后 pCR 率從 15%增加到 31%，也就是說，原方案有效的患者，換成其他 方案后可能更有效；而 CVAP 失敗的患者，即使換成多西紫杉醇，pCR 率仍只有 2%，這與 Gepartrio 的結(jié)果也是一致的。而且，Aberdeen 試驗還發(fā)現(xiàn)，CVAP 初 始治療有效的患者，如果繼續(xù)原方案進行新輔助化療，總體有效率僅 64%，而且 有 3.5%的患者甚至疾病

22、進展（progression disease，PD），也就是說，1/3 初 始治療有效的患者，如果繼續(xù)原方案治療將會變成無效，甚至出現(xiàn) PD。上述兩 個前瞻性研究用確鑿的數(shù)據(jù)證實：新輔助化療的體內(nèi)藥敏試驗聽起來很美好，但 在臨床實踐中卻是行不通的13。 7 新輔助化療可以避免過度化療，避免無效化療？ 輔助化療的劣勢在于不存在靶病灶，療效評估困難，而這正是新輔助化療的 優(yōu)勢。但是之前的分析已經(jīng)表明：新輔助化療的“藥敏試驗”并不能指導(dǎo)臨床從 而避免低效或者無效的化療方案。 事實上， 新輔助化療比輔助化療更具有盲目性。 首先，術(shù)前取材可能不具有代表性，且淋巴結(jié)狀態(tài)和脈管瘤栓情況不明，從而導(dǎo) 致術(shù)前診

23、斷誤差；其次，為了追求有效率，新輔助化療通常都采用蒽環(huán)類藥物+ 紫杉類藥物聯(lián)合方案， 對于部分預(yù)后較好的患者以及以導(dǎo)管內(nèi)癌為主的腫瘤造成 過度治療；再次，新輔助化療改變了腫瘤的原始信息，影響預(yù)后判斷和后續(xù)治療 方案的選擇。 而輔助化療能獲得更準確的病理分期及腫瘤生物學(xué)特征，制定更加 個體化的治療策略。 8 新輔助化療需要用足療程，才能達到目的？ 對于新輔助化療的療程， 目前還有許多爭議，有些學(xué)者認為新輔助化療需要 68 個療程，甚至更長，才能達到目的。乳腺癌治療的目的應(yīng)該是提高生存率和 改善生活質(zhì)量。之前提到的 GeparTrio 試驗對這個問題也進行了研究11。在 GeparTrio 試驗中

24、對 2 個療程 TAC 有效者隨機分成 2 組， 分別繼續(xù) 4 個療程的 TAC 或者延長至 6 個療程， 來確定用更多的療程能否提高 pCR 率或者保乳率。研究結(jié) 果表明： 延長新輔助化療的療程并沒有提高 pCR 率和保乳率，反而增加了化療毒 副作用，影響患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)。對于新輔助化療能獲得 pCR 的患者，即使 術(shù)前的療程不足而沒有達到 pCR，在術(shù)后的輔助化療中，同樣也能從化療中獲得 相同的療效。然而，不必要的延長療程，可能導(dǎo)致一部分開始對化療敏感的腫瘤 細胞出現(xiàn)繼發(fā)耐藥，使本來已經(jīng)縮小的腫瘤再次長大，甚至失去手術(shù)機會。新輔 助化療的“目的”不是 pCR，而是為了提高手術(shù)切除率，提高保乳率。所以，一 旦腫瘤縮小到可以手術(shù)或者保乳的程度，就應(yīng)該停止新輔助化療進行手術(shù)，在術(shù) 后的輔助化療中繼續(xù)完成療程。 9 新輔助化療的效果與輔助化療沒有差別，所以可以選擇新輔助化療？ 雖然新輔助化療和輔助化療的 DFS 和 OS 沒有差別， 但是對于患者個體來說， 一旦新輔助化療后腫瘤進展， 就會失去