臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準

1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準評審標(biāo)準評審要點MQI 41醫(yī)院開展臨床路徑和單病種質(zhì)量管理工作，并作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的項目和規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容；有明確的組織體系和職責(zé)，并設(shè)有多部門協(xié)調(diào)機制。MQI .4.1.1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容，有協(xié)調(diào)機制。【C】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床 路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、 強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.有指定的部門負責(zé)上述工作。

2、【B】符合“C”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門 間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并 臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求。MQI 42根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。MQI .4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件。【C】1.有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準。2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的

3、診療信息， 師選并確疋開展臨床路徑的科至和 病種。2.開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求?！続】符合“B”，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。MQI 43醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。MQI .4.3.1醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培 訓(xùn)。【C】有對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進行臨床路徑與單病種質(zhì)量培訓(xùn)可行的計劃?！綛】符合“C”，并1.對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。2.臨床、醫(yī)技科至人員培訓(xùn)率大于90%。【A】符合“B”，并臨床、醫(yī)技科室人員培訓(xùn)率大于98%，培訓(xùn)合格率大于90%。MQI 44在

4、醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。MQI .4.4.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨【C】1.有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測。床路徑與單病種質(zhì)量官理?！綛】符合“C”，并1臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施 中存在的冋題與缺陷。2.通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進 行總結(jié)分析，提出改進措施。【A】符合“B”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。MQI 45建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院

5、日、住院費用、藥品費用、非預(yù) 期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。MQI .4.5.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍?！綜】1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的 相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并1.對符合進入臨床路徑標(biāo)準的患者達到入組率不低于

6、50%，入組完成率不低于70%。2.持續(xù)改進有成效。MQI 46醫(yī)院定期調(diào)查臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標(biāo)準。MQI .4.6.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患 者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施 臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標(biāo)準?！綜】1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用 及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。3.對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān) 控?！綛】符合“C”，并每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。MQI 47按規(guī)定上報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。MQI .4.7.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?！綜】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?！綛】符合“C”，并信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位?！続】符合“B”，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。MQI .4.7.2專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。【C】專人負責(zé)上報單