利多卡因的過敏反應(yīng)與急救措施

1、無利多卡因的過敏反應(yīng)與急救措施利多卡因是疼痛科常用局麻藥，在各種神經(jīng)阻滯、疼痛介入手術(shù)治療中都起著重要作用。應(yīng)用局麻藥引起過敏反應(yīng)是極為少見的，但是作為經(jīng)常與利多卡因打交道的疼痛科醫(yī)生，我們應(yīng)該對利多卡因引起的過敏反應(yīng)引起重視。1 利多卡因引起的過敏反應(yīng)甚為罕見因其為酰胺類局麻藥，非蛋白類物質(zhì)，本身不能致敏，但有時(shí)可作為一種半抗原，同蛋白質(zhì)或多糖結(jié)合形成抗原致過敏反應(yīng)。利多卡因的藥物反應(yīng)有 3 類：1.過量，2.低耐量，3.過敏反應(yīng)。利多卡因的過敏表現(xiàn)類似中毒反應(yīng)，但發(fā)作更為急劇，并伴有過敏樣體征，可以速發(fā)也可緩慢發(fā)作，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管方面的癥狀及呼吸停止。2 利多卡因用量問題成

2、人常用量骶管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛， 用量以 200mg （1.0）為限；用于外科止痛可酌增至 200250mg（1.01.5） 。硬脊膜外阻滯，胸腰段，250300mg（1.52.0） 。浸潤局麻或靜注區(qū)域阻滯，50200mg（0.250.5） 。外周神經(jīng)阻滯，臂叢（單側(cè)）250300mg（1.5） ；牙科，20100mg（2.0） ；肋間神經(jīng)（每支） ，30mg（1.0） ；宮頸旁浸潤，左右側(cè)各 100mg（0.51.0） ；椎旁脊神經(jīng)阻滯（每支） ，2050mg（1.0） ；陰部神經(jīng)，左右側(cè)各 100mg（0.5無1.0） 。交感神經(jīng)節(jié)阻滯，頸星狀神經(jīng) 50mg（1.0） ，腰 50100mg

3、（1.0） 。一次限量，一般不要超過 200mg（4.0mg/kg） ，藥液中加用腎上腺素用量可增至 200250mg（6.0mg/kg）, 1 小時(shí)最大量 300-400mg。靜注區(qū)域阻滯，極量 4mg/kg.治療用藥靜注， 第一次初量 1mg/kg， 極量 4mg/kg，成人靜滴每分鐘以 1mg 為限。反復(fù)多次給藥，相距間隔時(shí)間不得短于 60 分鐘。3 臨床常用局麻藥比較目前國內(nèi)臨床以普魯卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因最常用。 普魯卡因首次應(yīng)用一般要皮試， 單一應(yīng)用麻醉效果差，需加入腎上腺素，有高血壓和心臟病者慎用。丁卡因多用于表麻，利多卡因自 1954 年起臨床使用推廣，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用

4、于椎管內(nèi)麻醉以及各個(gè)部位的局部麻醉、浸潤麻醉。利多卡因作用特點(diǎn):（1）用于浸潤或阻滯麻醉時(shí)，藥液在局部的彌散范圍廣。 （2）胺基脫烴后降解產(chǎn)物的局麻性能有限、毒性加大。過敏反應(yīng)罕見。 （3）能透過胎盤屏障，與胎兒的蛋白結(jié)合，較之成年人有過及。 （4）作用中樞神經(jīng)，可見昏沉迷睡，而隨即出現(xiàn)驚厥，速進(jìn)入暈厥與虛脫。 （5）存在個(gè)體差異，應(yīng)先用小量。4 如何判定利多卡因過敏若患者在用藥后出現(xiàn)突然下述癥狀：（1）由喉頭和支氣管水腫及痙攣引起的呼吸道癥狀:胸悶、無氣短。呼吸困難。窒息、紫疳；（2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降；（3）神智喪失，大小便失禁，暈倒，昏迷，應(yīng)考慮過敏性休克

5、的發(fā)生。5 注意問題利多卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)嚴(yán)重，利多卡因心血管毒性濃度與中樞神經(jīng)毒性濃度之間存在較寬的幅度，心臟的毒性多發(fā)生在中樞神經(jīng)毒性之后，因此不容忽視。利多卡因的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可危及生命，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)搶救，必須注意以下幾點(diǎn):（1）過敏性休克者必須立即就地?fù)尵龋∏榛謴?fù)后再留觀。 （2）對驚厥病人同時(shí)出現(xiàn)低血壓及呼吸停止者任何巴比妥類不宜應(yīng)用或慎用，這類病人可用安定。 （3）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，病人出現(xiàn)呼吸停止或呼吸抑制應(yīng)做輔助呼吸，如呼吸不恢復(fù)應(yīng)做氣管內(nèi)插管，改善通氣，糾正吸氧。 （4）血管性水腫病人發(fā)生聲門水腫，經(jīng)搶救不能緩解并出現(xiàn)嚴(yán)重窒息時(shí)必須立即做氣管切開。6 急救

6、措施（1）必須暫時(shí)終止治療。呼救。打 120 急救電話。立即使病人平臥，松頸部衣領(lǐng)，使呼吸道通暢，用氨水刺激呼吸，按壓人中，快速吸氧。（2）測量病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫。異丙嗪 25mg 肌無注，5%葡萄糖 200ml 加地塞米松 5mg 靜注。危重病人靜脈緩注 2%硫噴妥鈉 50mg，5%葡萄糖 200mg 加冬眠靈 250mg靜脈滴注。（3） 使用脫敏藥物如注射非那根(異丙嗪)25 毫克， 以及采用其它方法對癥處理。7 預(yù)防（1）用藥前詢問病人有無藥的過敏史，身體是否有器質(zhì)性病變。利多卡因目前還沒有要求作皮試，個(gè)別對一般常用藥有過敏史病人也要作皮試。（2）防止利多卡因局麻時(shí)注入血管內(nèi)，

7、必須細(xì)心抽吸有無回血，文獻(xiàn)報(bào)道少量的利多卡因誤注入靜脈，有引起心搏驟停的危險(xiǎn)。（3）科室必須備有急救藥品箱，搶救藥品必須充足，定期檢查藥物使用有效期。 （4）配備全套氧氣設(shè)備，定期檢查和更換。局麻藥利多卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)的處理（附 3 例報(bào)告）【摘要】 目的結(jié)合臨床 3 例利多卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)探討其治療措施。 方法3 例患者，在臨床手術(shù)麻醉中，按常規(guī)麻醉方法使用局麻藥鹽酸利多卡因，1 例急診闌尾炎手術(shù)行連續(xù)硬膜外麻醉，1 例甲狀腺次全切手術(shù)行頸叢阻滯，1 例左肘部異物取出術(shù)行局麻;均出現(xiàn)長時(shí)間驚厥，其中，甲狀腺次全切手術(shù)患者還并發(fā)了心跳驟停;經(jīng)過常規(guī)抗驚厥（安定10mg 靜注+麻醉機(jī)純氧人工輔助

8、呼吸）到肌松藥解痙、控制無呼吸，或復(fù)蘇（心跳驟?；颊撸┖?，高級生命支持（T-Bird呼吸機(jī) SIMV+PSV 治療、腦保護(hù)、抗感染） 、生命體征監(jiān)測等處理，分別上呼吸機(jī)支持 422h 不等。 結(jié)果3 例患者，1 例急診闌尾炎患者進(jìn)行了闌尾切除術(shù)，余 2 例平診患者停止手術(shù);全部患者恢復(fù)正常，未留下任何后遺癥。 結(jié)論利多卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生后，積極、慎重處理可以不留任何并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】局麻 利多卡因 不良反應(yīng)酰胺類局麻藥利多卡因近年來偶有報(bào)道出現(xiàn)過敏反應(yīng)。我科近半年來，在使用利多卡因過程中，出現(xiàn)了 3 例嚴(yán)重不良反應(yīng)-驚厥，其中 1 例還出現(xiàn)了心跳驟停，現(xiàn)回顧性總結(jié)如下。1 材料和方法1.1

9、藥品 鹽酸利多卡因（山東某制藥公司產(chǎn)，市醫(yī)藥公司供貨） ，規(guī)格:100mg:5ml/支。1.2 麻醉方法 常規(guī)局麻、連續(xù)硬膜外阻滯、頸叢阻滯，局麻藥用生理鹽水稀釋，未加鹽酸腎上腺素。1.3 患者資料 例 1，患者，男，26 歲，63kg。因“急性闌尾炎”擬在“硬膜外麻醉”下行“闌尾炎切除術(shù)” 。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。常規(guī)建立套管針靜脈通路、連接 NIBP、SpO 2 監(jiān)測后，選擇 T 1112 間隙穿刺;常規(guī)消毒、鋪巾，1.2%利多卡因 3ml 局麻，硬膜外穿刺成功后， 無明顯出血， 給予 2%利多卡因 3ml， 置硬膜外管。例 2，患者，女，52 歲，53kg。既往體健，過敏史不詳，因“

10、右側(cè)甲狀腺瘤”擬在“頸叢阻滯+局麻”下行“甲狀腺次無全切”術(shù)，因麻醉醫(yī)生忙于其他搶救手術(shù)，術(shù)者遂自行在未行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)的情況下，擬“1%利多卡因+0.15%羅比卡因20ml”分別行雙側(cè)“頸叢阻滯” ，左側(cè)阻滯完畢，再行右側(cè)阻滯，在注藥 10ml“回抽”時(shí)，有血絲，調(diào)整針尖位置后，繼續(xù)注藥 7ml。例 3，患者，男，52 歲，54kg。既往有“股骨骨折手術(shù)史” ，過敏史不詳，因“左肘部異物殘留”在 1%利多卡因 12ml 局麻下手術(shù)（術(shù)前先上止血帶） ，20min 后，患者感止血帶痛，遂松掉止血帶，擬在“臂叢麻醉”下手術(shù)。2 結(jié)果例 1:患者即出現(xiàn)小肌肉顫抖，立即改平臥，面罩吸氧，問診患者意識清楚

11、，立即分 2 次靜注咪唑安定 5mg，異丙酚 40mg，但患者反而出現(xiàn)抽搐、牙關(guān)緊閉、SpO 2 進(jìn)行性下降，最低達(dá) 45%。立即麻醉面罩給氧控制通氣，并追加 ECG 監(jiān)測（因 NIBP、SpO 2 不能顯示） ，同時(shí)請求二線醫(yī)生支援;考慮到可能出現(xiàn)局麻藥高敏反應(yīng)， 在靜脈給予安定10mg 抗驚厥不理想的情況下（SpO 2 為 90%左右） ，靜脈給予維庫溴銨 8mg+芬太尼 0.3mg，行氣管內(nèi)插管異丙酚+芬太尼+異氟謎靜吸復(fù)合全麻， Vt=400450ml， f=1416， SpO 2=100%，Pet=25%28%。并導(dǎo)尿，行腦保護(hù)（靜脈注射 20%甘露醇 250ml、 地塞米松 20m

12、g、 頭部冰枕） 、 糾正酸中毒 （5%碳酸氫鈉 125ml） ， 同時(shí)， 行闌尾切除術(shù)， 術(shù)中患者還偶發(fā) “抽搐” ，每 5min13 次，2h 后術(shù)畢;繼續(xù)用“T-Bird”呼吸機(jī)呼吸支持:SIMV+PSV（PEEP=5cmH 2 O）治療，F(xiàn)iO 2 =0.8無0.6，維持 SpO 2 =99%以上，PET CO 2 =25%28%，同時(shí)抽血化驗(yàn)（急診生化 9 項(xiàng)） 、建立 CVP 通路監(jiān)測 CVP、抗生素抗感染等綜合治療。又 1h 左右患者恢復(fù)自主呼吸;1h 后，患者瞳孔對光反射恢復(fù);再 1h 后，患者意識恢復(fù)，經(jīng)過反復(fù)確診患者意識清楚，能自主活動(dòng)四肢，未見明顯并發(fā)癥，拔除氣管導(dǎo)管，送

13、返病房行監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、脫水、鎮(zhèn)靜等治療。從患者發(fā)生“驚厥”到“意識恢復(fù)”歷時(shí) 4h。4 天后，患者因經(jīng)濟(jì)原因出院，未留下后遺癥。例 2:患者出現(xiàn)抽搐，1min 內(nèi)出現(xiàn)紫紺、繼而停止抽搐（實(shí)為心跳停止） ，立即行胸外按壓并呼叫隔壁房間麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生趕到后即麻醉面罩給氧，控制通氣，聽診心跳、接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，ECG 為直線，立即靜脈注射腎上腺素 1mg，20s 左右自主心跳恢復(fù);并可測量出 NIBP、 SpO 2 ， 查體:雙側(cè)瞳孔散大到邊、對光反射消失。 考慮出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)并心跳驟停， 故 “停止本次手術(shù)” ，并靜脈給予維庫溴銨 6mg+芬太尼 0.2mg 行氣管內(nèi)插管控制通氣，

14、 用“T-Bird”呼吸機(jī)行 SIMV+PSV（PEEP=5cmH 2 O）治療，F(xiàn)iO 2 =1.00.8，維持 Vt=350400，SpO 2 =99%以上，PETCO 2 =25%28%，同時(shí)抽血化驗(yàn)。同時(shí)導(dǎo)尿，行腦保護(hù)、糾正酸中毒、預(yù)防性抗生素使用等治療，30min 后，患者自主呼吸恢復(fù)、意識恢復(fù)，又2h，患者意識清楚，但自主呼吸只有 89 次/min，能耐受氣管內(nèi)導(dǎo)管、對呼吸機(jī)治療無不適，所以，帶呼吸機(jī)回病房繼無續(xù)監(jiān)護(hù)、治療，調(diào)整 FiO 2 =0.4。22h 后，患者出現(xiàn)煩躁、不能耐受氣管內(nèi)導(dǎo)管表現(xiàn)，在靜脈給予曲馬多 50mg、脫機(jī)觀察 30min無缺氧表現(xiàn)情況下拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，

15、改鼻導(dǎo)管吸氧。5 天后，未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥出院。例 3:松止血帶后患者即發(fā)生抽搐，2min 內(nèi)呈現(xiàn)角弓反張樣驚厥、意識喪失、呼吸先深大、繼而停止，立即呼叫隔壁房間麻醉醫(yī)生，即麻醉面罩給氧，控制通氣，建立 NIBP、SpO 2 、ECG 監(jiān)測，查體:雙側(cè)瞳孔等大等圓、 對光反射消失， 血壓正常， SpO 2 97%， ECG示竇性心律， 心率 6164 次/min。 考慮出現(xiàn)局麻藥高敏反應(yīng)，靜脈給予安定 10mg 抗驚厥、地塞米松 20mg、甘露醇 250ml腦保護(hù)、導(dǎo)尿，手法輔助通氣;繼續(xù)觀察 1h，患者角弓反張樣驚厥不緩解、雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射仍消失，但自主呼吸恢復(fù)，1012 次/min

16、;經(jīng)會(huì)診討論后，認(rèn)為:局麻藥高敏反應(yīng)診斷能夠成立，即逢皮終止手術(shù)。靜脈給予“維庫溴銨 7mg+雙異丙酚 30mg” ，行氣管內(nèi)插管控制通氣，選用“T-Bird”呼吸機(jī)行 SIMV+PSV（PEEP=5cmH 2 O）支持，F(xiàn)iO 2 =0.80.6，維持 Vt=380420ml，SpO 2 =99%以上，PET CO 2 =25%28%，同時(shí)抽血化驗(yàn)、抗生素抗感染等綜合治療。又 1h 左右患者恢復(fù)自主呼吸;1h 后，患者瞳孔對光反射恢復(fù);再 1h 后，患者意識恢復(fù)，經(jīng)過反復(fù)確診患者意識清楚，能自主活動(dòng)四肢，未見明顯并發(fā)癥，拔除氣管導(dǎo)管，送返病房行監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、脫水、鎮(zhèn)靜等治療，但患者在無病

17、房受刺激仍會(huì)出現(xiàn)肌張力增高， 故行 “5%GNS500ml+安定50mg”靜脈維持鎮(zhèn)靜治療，22h 后，患者恢復(fù)正常，但自覺頭部脹痛，對驚厥后搶救過程無記憶。7 日后，拆線出院。從患者發(fā)生 “驚厥” 到 “意識恢復(fù)” 歷時(shí) 4h。3 討論3.1據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于局麻藥在血液內(nèi)迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續(xù)的時(shí)間多不超過 1min 1 。然而，例 1、例 3驚厥時(shí)間遠(yuǎn)不止 1min，在用了安定及維庫溴銨后，還會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣，實(shí)在少有報(bào)道。3.2 局麻藥引起的驚厥系為全身性強(qiáng)直陣孿性驚厥，發(fā)生驚厥的機(jī)制，可能與局麻藥作用于邊緣系統(tǒng)、海馬和杏仁核有關(guān)，因局麻藥選擇性抑制大腦抑制性通路，使易化神經(jīng)的

18、釋放未遇到阻抗，故出現(xiàn)興奮和驚厥 1 。3.3 利多卡因發(fā)生超敏反應(yīng)意識喪失持續(xù)的時(shí)間似乎在 4h 左右?？赡芘c:（1）100mg 左右利多卡因在組織間吸收、代謝時(shí)間有關(guān);（2）腦水腫的消退時(shí)間有關(guān)。當(dāng)然，前提是積極的生命支持治療。3.4 一旦懷疑發(fā)生局麻藥超敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)氣管內(nèi)插管使用呼吸機(jī)控制、輔助通氣 2 ，一方面便于 PET CO 2 監(jiān)測，另一方面使用機(jī)器可以獲得穩(wěn)定的通氣指標(biāo)，便于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，消除長時(shí)間人工手法通氣時(shí)的體力不支干擾;同時(shí)，便于麻醉醫(yī)生騰出手來全面主持搶救工作，此點(diǎn)在日常工作中似乎更為重要。3.5 利多卡因毒性反應(yīng)心跳驟停后（例 2可能與藥物直接入血有關(guān)） ，意識恢復(fù)，四肢能動(dòng)，但仍可無能存在呼吸抑制，不同于“全麻”后能抬手就能拔管;似乎也不同于心跳未停的“超敏反應(yīng)”復(fù)蘇過程，后者意識最后恢復(fù)，提示:心肺復(fù)蘇成功后，要注意腦等其他重要臟器功能的恢復(fù)。3.6 利多卡因發(fā)生超敏反應(yīng)的原因與患者體質(zhì)有關(guān)，是環(huán)境污染所致導(dǎo)致機(jī)率增大，還是藥品在生產(chǎn)過程中因?yàn)閮r(jià)低而出現(xiàn)純度不夠等致質(zhì)量下降所致?其他廠家的同類藥也會(huì)發(fā)生嗎?會(huì)不會(huì)導(dǎo)致其他酰胺類局麻藥也出現(xiàn) “高敏反應(yīng)”的幾率增加?術(shù)中出現(xiàn)“頻發(fā)室早”時(shí)，還能常規(guī)“利多卡因” 靜推嗎?此點(diǎn)提出供同道們商榷。4 體會(huì)4.1麻醉科設(shè)備配置是否合理，直接關(guān)系到日常工作的安全與