急腹癥的診斷與鑒別診斷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急腹癥急腹癥的概念一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時治療的腹部疾病起病急、發(fā)展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治急腹癥的分類按學(xué)科分類（四類）：內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥腹痛的發(fā)生機理腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。已知來自腹腔的生理或病理刺激通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹痛有內(nèi)臟性痛、放射性痛和軀體性痛三種。1.內(nèi)臟性痛 是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末稍受到了刺激所致。特點有：(1)呈持

2、續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神 經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻、消化道潰瘍等。2. 放射性痛 又稱牽涉痛是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末稍沖動，進入脊髓后擴散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致特點有：(1) 放射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”。(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊

3、張。臨床上常見腹腔炎癥、出血使左右于橫膈部位受刺激時，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周。膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會陰部及大腿內(nèi)側(cè)。3.軀體性痛 是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍受到刺激所致。也就是說內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。 特點有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重； 定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符； 可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎腹腔內(nèi)出血出展此類。急腹癥的臨床診斷分析：（一）、收集病史 （二）、體格檢查 （三）、輔助檢查急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷

4、過程“三定”（定位、定性、定因診斷）（一）、收集病史1、 現(xiàn)病史2、月經(jīng)史 (女性)3、既往史 客觀采集病史；腹痛為線索1、 現(xiàn)病史腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。消化道癥狀：有無惡心嘔吐、腹脹及排便情況伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。腹痛發(fā)生的誘因：油膩飲食急性膽囊炎、膽石癥 飲食后胃十二指腸潰瘍穿孔 暴食或過量飲酒急性胰腺炎 飲食后劇烈運動腸扭轉(zhuǎn)腹痛的部位：最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。全腹：多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔腹痛部位的鑒別診斷腹痛 部 位腹內(nèi) 病 變

5、腹外 病 變上 腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等 左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下 腹部 右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸腫瘤&#

6、160;右輸尿管結(jié)石 下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側(cè) 尿潴留、膀胱炎等 左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等 左輸尿管結(jié)石腹痛的放射與轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移性腹痛闌尾炎 右肩或右肩胛下疼痛 膽道或膈下的疾患 左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛胰腺炎1112胸椎右旁區(qū)痛十二指腸后壁穿透性潰瘍 疼痛向會陰部、腹股溝放射 腎盂、輸尿管病變腹腔以外的疾病引起腹痛：右側(cè)肺炎，胸膜炎引起右側(cè)上下腹痛腹痛發(fā)生的緩急：開始較輕，逐漸加重：炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化：實質(zhì)臟器破裂、 空腔臟器穿孔或梗阻、絞

7、窄腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛疼痛炎癥性或出血性病變陣發(fā)性疼痛空腔臟器痙攣或梗阻性病變持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇炎癥和梗阻并存疼痛的程度：疼痛較輕不伴梗阻的炎癥性病變疼痛較重或難以忍受空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激膽道結(jié)石-膽絞痛；輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石-腎絞痛；胃腸道穿孔；睪丸扭轉(zhuǎn)等疼痛的程度與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。 三種絞痛鑒別點類 別疼痛部位 其它特點腸絞痛臍周圍常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波膽絞痛右上腹或劍突下，放射至右肩部可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大腎絞痛腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射常伴有尿頻等癥狀，可見血尿

8、消化道癥狀：厭食 小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛惡心、嘔吐排便情況其他伴隨癥狀惡心、嘔吐可由嚴(yán)重腹痛引起；常見于胃腸道疾病嘔吐繼發(fā)于腹痛之后消化性潰瘍穿孔-無嘔吐急性膽囊炎-常伴嘔吐急性闌尾炎-腹痛34小時后嘔吐急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻-早期頻繁嘔吐低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻-較晚出現(xiàn)嘔吐或不嘔吐嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量宿食不含膽汁幽門梗阻混有膽汁梗阻在十二指腸乳頭遠端褐色混濁含有渣滓小腸梗阻嘔血、咖啡樣物上消化道出血糞樣低位腸梗阻 咖啡色、 腥臭味急性胃擴張嘔吐后腹痛減輕小腸梗阻腹脹：機械性腸梗阻低位小腸或結(jié)腸梗阻麻痹性腸梗阻化膿性腹膜炎、急性胰腺炎排便情況：停止排氣排便腸梗阻

9、排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重盆腔 膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛急性胃腸炎小兒腹瀉、果醬樣便腸套疊臍周痛、腥臭味血便、腹瀉急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死其它伴隨情況發(fā)熱腹腔炎癥 寒戰(zhàn)高熱急性膽管炎、肝膿腫 貧血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黃疸膽道疾病 尿頻、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病2、月經(jīng)史停經(jīng)史宮外孕破裂 月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂 月經(jīng)后期行經(jīng)前卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3、既往史過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往患病手術(shù)史長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。(二)體格檢查全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓 神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏

10、膜黃染。腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽診。腹部檢查 （1）視診呼吸運動：腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎 腹式呼吸淺快- 腹膜刺激征腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張、出血點、出血斑腹部外形：腹部隆起 全腹隆起：腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱性腹脹：閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn) 蠕動波（胃、小腸）及腸型： 腹股溝、外生殖器、會陰：觸診 是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大、腹壁張力等情況。（2）觸診囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，手法輕柔，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位， 有無腹膜刺激征，包塊。記住：壓痛多以病變部位為重，壓痛最明顯

11、處往往是病變所在之處?。?） 觸診：肌緊張輕度肌緊張腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血明顯肌緊張較重的感染性炎癥高度肌緊張“板狀腹”，為十二指腸、膽道穿孔早期-化學(xué)性刺激 揉面感結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、嬰幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、休克 一種疾病過程中的肌緊張程度的變化（2）觸診 包塊肝脾腫大異常腫塊肝癌破裂出血-腫塊急性絞窄性腸梗阻-腫大腸袢 臘腸樣伴壓痛性腫塊-腸套疊 糞塊聚集的腸袢-便秘男性檢查睪丸-有無扭轉(zhuǎn)（3）叩診(內(nèi)容) 從無痛部位開始，用力均勻 肝濁音界 移動性濁音 叩擊痛（4）聽診（部位、內(nèi)容） 部位：右下腹靠近肚臍內(nèi)容：腸鳴音的有無、音調(diào)、頻率、振水音腸鳴音活

12、躍、亢進、音調(diào)高或氣過水音、金屬音伴腹痛機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失腸麻痹-急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期、低鉀血癥直腸指診：注意肛門是否松弛，直腸溫度；直腸內(nèi)有無腫物，觸痛，指套有無血跡和粘液（三）輔助檢查首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。Hb和HCT降低腹腔內(nèi)出血 血RT WBC升高腹腔炎癥 血、尿AMS升高胰腺炎 心肌酶譜升高心肌梗死 肝功能異常膽系疾病 尿大量紅細胞泌尿系結(jié)石、損傷尿膽紅素陽性阻塞性黃疸 糞紅細胞、白細胞胃腸道炎癥人絨毛膜促性腺激素-異位妊娠普通的X線檢查的價值不容忽視膈下游離氣體

13、（新月形陰影）：空腸臟器(胃、十二指腸、結(jié)腸)破裂，腹腔內(nèi)游離氣體>50ml時，X線片上便能顯示出來。腹膜后有氣體積聚:花斑狀陰影,腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時。腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎側(cè)鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多個氣液平面-腸梗阻鋇灌腸-低位結(jié)腸梗阻異常的鈣化影B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床， 是檢查肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔疾病迅速評價的首選方法對實質(zhì)臟器的破裂、占位、損傷有重要診斷價值膽囊炎、膽囊及膽總管結(jié)石-準(zhǔn)確可靠闌

14、尾糞石、管壁增厚、闌尾膿腫-敏感盆腔婦科疾病-分辨病變來源和性質(zhì)泌尿結(jié)石-腎盂積水、輸尿管擴展、結(jié)石影腹腔出血、積液-定量、定位、指導(dǎo)穿刺CT速度與超聲相似，不受氣體干擾實質(zhì)性臟器的破裂急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體聚集、出血壞死、囊中形成意義較大內(nèi)鏡檢查：上下消化道出血的檢查診斷和治療動脈造影：疑有出血性疾病診斷性腹腔診斷性穿刺或灌洗清亮透明液體腹水混濁或膿性液體腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥稀薄血性液體絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎膽汁樣液體膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍 穿孔不凝血液實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂穿刺液涂片、培養(yǎng)、生化：常見急腹癥的診斷和鑒別診斷1炎癥性急腹癥2穿孔性急腹癥3梗阻性急腹癥4出

15、血性急腹癥5、血運障礙性急腹癥6外傷性急腹癥7引起急性腹部癥狀的其它疾病1.急性炎癥性疾病共同特點有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、WBC升高等2. 急性穿孔性疾病共同特點有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物3 急性梗阻性疾病共同特點(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣

16、發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)4 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性 停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細胞計數(shù)和血紅蛋白呈進行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。(1)、 急性胃腸炎體檢：左上腹或臍周輕壓痛； 腸鳴音亢進輔助檢查：實驗室：血RT: WBCN；大便RT見WBC。(2) 急性闌尾炎病史：突發(fā)上腹或臍周

17、圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占7080%；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。體檢 ：右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c壓痛或伴有肌 緊張、反跳痛； 局限性腹膜炎-彌漫性腹膜炎結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前闌尾定位。輔助檢查：實驗室：血RT: WBCN；器械檢查：可行闌尾B超。（3）急性膽囊炎病史：油膩飲食右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部（牽涉痛）；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。體檢：右上腹壓痛，Murphy征(+)，晚期伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；有時可觸及腫大膽囊

18、；輔助檢查：實驗室：血RT： WBCN；B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。（4）急性膽管炎劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部；伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，病情加重時可有休克和精神癥狀。超聲見膽管擴張及結(jié)石影。（5）急性胰腺炎病史：多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；上腹部偏左側(cè)持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放癥狀：可有惡心、嘔吐；惡心、嘔吐后腹痛不緩解全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。體檢 ：上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：實驗室：血RT ，WBCN，血、尿淀粉酶 器械檢查：B超、CT：有助于確診。（6）急性盆腔炎（女性）病史：多見于年輕人，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)

19、、手術(shù)、不潔性交史；下腹部持續(xù)性疼痛， 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。體檢：下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：實驗室：血RT， WBC，N；器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。后穹窿穿刺：膿液-革蘭氏陰性雙球菌(7) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：多有“胃病”史，中青年男性多見；突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴散至全腹；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離氣體，有助于診斷。3 梗阻性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）（3）急性腸梗阻（

20、4）各種原因所致的腎絞痛（1）膽道結(jié)石并感染病史 ：多有膽道結(jié)石病史；Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。體檢：右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；黃疸。輔助檢查：實驗室：血RT ，WBC，N，肝功能：異常；器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。（2）急性梗阻化膿性膽管炎特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻病史：臨床特點“痛、嘔、脹、閉”持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、停止排便排氣。 特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等體檢：腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波； 腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：實驗室：早期（-），后期：血RT，WBC，N，生化異常；器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。（4）各種原因所致的腎絞痛病史： 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次類似發(fā)作史；突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常。體檢： “體癥不符”