一例心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病病例討論

1、一例心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病病例討論基本信息基本信息（ID：1002464858）p患者，女，患者，女，77歲。于歲。于2015年年05月月07日，因日，因“發(fā)作性發(fā)作性胸悶、氣短胸悶、氣短2年余、再發(fā)胸痛年余、再發(fā)胸痛9小時小時”入院。入院。p現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者近患者近2年來活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，無胸痛，休息后可緩解，無放散痛，年來活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，無胸痛，休息后可緩解，無放散痛，未予系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)部位同前，患者間斷服用藥物治療（未予系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)部位同前，患者間斷服用藥物治療（具體不詳），癥狀控制不滿意。具體不詳），癥狀控制不滿意。2015-

2、5-7 14：00患者無明顯誘因突發(fā)胸痛，胸悶，持患者無明顯誘因突發(fā)胸痛，胸悶，持續(xù)不緩解、程度劇烈，伴大汗，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無放散痛，遂就診于續(xù)不緩解、程度劇烈，伴大汗，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無放散痛，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，自訴診斷為急性心肌梗死，為求進(jìn)一步治療，就診于我院急診，患者端坐位當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，自訴診斷為急性心肌梗死，為求進(jìn)一步治療，就診于我院急診，患者端坐位，胸痛較前略緩解、胸悶、氣短，痛苦面容，血?dú)馐荆海赝摧^前略緩解、胸悶、氣短，痛苦面容，血?dú)馐荆篜H7.38mmHg 氧分壓氧分壓49mmHg 二氧化碳二氧化碳33mmHg，乳酸，乳酸10.4mmol/L，行心電圖

3、示：竇速，行心電圖示：竇速，AVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST，I、AVL、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST， CKMB32U/L；超敏；超敏TNT 0.315ng/mL ；N端端B型鈉型鈉尿肽原尿肽原 1478pg/mL；患者目前精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變；患者目前精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，排尿正常，大便正常，為進(jìn)一步檢查及治療入院。化，排尿正常，大便正常，為進(jìn)一步檢查及治療入院?；拘畔⒒拘畔ⅲ↖D： 1002464858 ）p既往史：既往史：平素健康，發(fā)現(xiàn)血壓升高病史平素健康，發(fā)現(xiàn)血壓升高病史20余年，血壓最高達(dá)余年，血壓最高達(dá)200/100mmH

4、g左右，平素左右，平素未系統(tǒng)服藥，自訴血壓控制在未系統(tǒng)服藥，自訴血壓控制在130/80mmHg左右，否認(rèn)糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腦血左右，否認(rèn)糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病等病史。管疾病等病史。p過敏史：過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。p個人史：無吸煙史，無飲酒史。個人史：無吸煙史，無飲酒史。p家族史：無與患者疾病類似病史。無遺傳病史。家族史：無與患者疾病類似病史。無遺傳病史。p入科查體：入科查體：T：36.4，P：136 次次/分，分，R：28次次/分，分，BP：136/82mmHg。p?？茩z查：端坐位，急性病面容，口唇及四肢發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗?？茩z查：端坐位，

5、急性病面容，口唇及四肢發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿干濕啰音，心音弱，心率，雙肺布滿干濕啰音，心音弱，心率124次次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未及雜音，雙分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未及雜音，雙下肢無水腫。下肢無水腫。p輔助檢查：輔助檢查：入院心電圖示：入院心電圖示：AVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，段抬高，I、AVL、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。段壓低。ALT:19u/L ;AST:38u/L ;CK:325u/L ;CKMB:40u/L ;LDH:305u/L ;TNT:0.448ng/mL ;N-ProBNP:2965pg/mL ;入科輔助檢查入科輔助檢查心肌酶譜及血脂檢查心肌酶譜及血

6、脂檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)15.4*109/L、中性粒細(xì)胞百、中性粒細(xì)胞百分比分比76.1%。體溫正常。體溫正常。血常規(guī)及體溫血常規(guī)及體溫PH：7.005 PCO2：63.4mmHg P02：57.0mmHg sO2:66.0mmol/L CL-：113mmol/L Glu：17.8 乳酸：乳酸：11.3mmol/L 實(shí)際碳酸氫根濃度（實(shí)際碳酸氫根濃度（HCO3-）：15.0mmol/L標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBE）：）：-14.3mmol/L血?dú)鈾z查血?dú)鈾z查TC：10.96mmoL/L LDL-C:7.87mmoL/L 基本信息基本信息（ID： 1002464858 ）p初

7、步診斷：初步診斷：1. 冠心病冠心病 1.1 急性非急性非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 1.2 Killip III級級 2. 高血壓病高血壓病3級級 極高危極高危 3. 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 4. 乳酸酸中毒乳酸酸中毒藥藥 物物5.85.85.95.95.10 5.10 5.115.115.125.125.13 5.13 5.145.145.155.155.16 5.16 5.175.175.185.185.19 5.19 5.20 5.20 5.21 5.21 5.22 5.22 5.235.23 5.24 5.24 5.25 5.25 5.26 5.26 5.27 5.27 5.

8、28 5.28 阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片100mg100mg、qdqd、popo硫酸氫氯吡格雷片硫酸氫氯吡格雷片( (合資）合資）75mg75mg、qdqd、popo( (國產(chǎn)）國產(chǎn)）依諾肝素鈉依諾肝素鈉40mg40mg、q12hq12h、ihih莫西沙星氯化鈉莫西沙星氯化鈉250mL250mL、qdqd注射用頭孢呋辛鈉注射用頭孢呋辛鈉1.5g1.5g、bidbid、ivgttivgtt亞胺培南西司他丁鈉亞胺培南西司他丁鈉10001000500mg500mg、q8hq8h、ivgttivgtt500mg500mg、q8hq8h、ivgttivgtt瑞舒伐他汀鈣片瑞舒伐他汀鈣片10mg10m

9、g、qdqd、popo多索茶堿粉針多索茶堿粉針0.2g0.2g、qdqd、ivgttivgtt氨溴索注射液氨溴索注射液30mg30mg、tidtid、ivgttivgttNS 10mLNS 10mLNS 10mLNS 10mL復(fù)方異丙托溴銨復(fù)方異丙托溴銨2.5mL2.5mL、tidtid、霧化吸入、霧化吸入布地奈德混懸液布地奈德混懸液0.5mg0.5mg、tidtid、霧化吸入、霧化吸入羧甲司坦片羧甲司坦片0.5g0.5g、tidtid、popo0.5g0.5g、tidtid、popo呋塞米片呋塞米片20mg20mg、tidtid、po po 螺內(nèi)酯片螺內(nèi)酯片20mg20mg、qdqd、po

10、po 20mg20mg、bidbid、po po 美托洛爾片美托洛爾片 1 12.5mg2.5mg25mg25mg、bidbid、popo25mg25mg、bidbid、popo琥珀酸美托洛爾緩釋片琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg47.5mg、qdqd泮托拉唑粉針泮托拉唑粉針 40mg40mg、qdqd、ivgttivgtt40mg40mg、qdqd、ivgttivgtt雷貝拉唑腸溶片雷貝拉唑腸溶片20mg20mg、qdqd瑞巴派特片瑞巴派特片100mg100mg、tidtid咪達(dá)普利片咪達(dá)普利片10mg10mg、qdqd、popo硝酸異山梨酯注射液硝酸異山梨酯注射液30mg30mg、qdqd

11、通便靈膠囊通便靈膠囊0.5g0.5g、bidbid蒙脫石散蒙脫石散3g3g、tidtid、popo雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片菌片4 4粒、粒、tidtid、po po 碳酸氫鈉片碳酸氫鈉片1g1g、tidtid、popo地西泮片地西泮片2.5mg tid,5mg qn2.5mg tid,5mg qn氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片1g1g、bidbid復(fù)方消化酶膠囊復(fù)方消化酶膠囊1 1粒、粒、tidtid、popo去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷0.2mg bid0.2mg bidqdqd0.1mgbid0.1mgbid0.2mg凍干重組人腦利鈉肽凍干重組人腦利鈉肽0.5mg/0.2mg0.

12、5mg/0.2mg0.5mg0.5mg0.5mg bid0.5mg bid 針對患者的初始用藥，有無不合理使用現(xiàn)象？應(yīng)對患者針對患者的初始用藥，有無不合理使用現(xiàn)象？應(yīng)對患者進(jìn)行哪些方面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)？進(jìn)行哪些方面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)？討討 論論 一一 藥物治療：藥物治療： 阿司匹林阿司匹林100mg 口服口服 1/日，氯吡咯雷日，氯吡咯雷75mg 口服口服 1/日，依諾肝素日，依諾肝素40mg 皮下注射皮下注射 2/日，抗凝；日，抗凝；監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶(COX)，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可損傷消化，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方

13、面可損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，極嚴(yán)重時可致患者死亡；氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，極嚴(yán)重時可致患者死亡；氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴(yán)重；抗凝治療不會直接導(dǎo)致消化道損傷，但是會加重已存在的消化道損傷病變。因此，抗血栓藥物的聯(lián)為嚴(yán)重；抗凝治療不會直接導(dǎo)致消化道損傷，但是會加重已存在的消化道損傷病變。因此，抗血栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的適應(yīng)證，且應(yīng)同時給予質(zhì)子泵抑制劑合應(yīng)用必須有明確的適應(yīng)證，且應(yīng)同時給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。患者入院時有嘔吐病史，三藥聯(lián)合應(yīng)用患者入院時有嘔吐病史，三藥聯(lián)合應(yīng)用可使患者出血風(fēng)險增加，應(yīng)密切監(jiān)測

14、患者有無皮膚出血可使患者出血風(fēng)險增加，應(yīng)密切監(jiān)測患者有無皮膚出血( (紫瘢紫瘢) )、肌肉、肌肉- -骨骼出血骨骼出血( (節(jié)積血、血腫節(jié)積血、血腫) )、眼、眼出血出血( (結(jié)膜、眼內(nèi)、視網(wǎng)膜結(jié)膜、眼內(nèi)、視網(wǎng)膜) )、鼻出血、呼吸道出血、鼻出血、呼吸道出血( (咯血、肺出血咯血、肺出血) )、血尿等。、血尿等。 呋塞米呋塞米20mg 口服口服 3/日，螺內(nèi)酯日，螺內(nèi)酯20mg 口服口服 3/日，利尿減輕心臟負(fù)荷，瑞舒伐他汀日，利尿減輕心臟負(fù)荷，瑞舒伐他汀10mg 口服口服 1/晚，晚，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：使用利尿劑時應(yīng)注意監(jiān)測患者尿量及離子。瑞舒伐他汀存在可能引起

15、便秘、惡心、腹痛、頭痛、頭暈使用利尿劑時應(yīng)注意監(jiān)測患者尿量及離子。瑞舒伐他汀存在可能引起便秘、惡心、腹痛、頭痛、頭暈、無力、肌痛、蛋白尿輕度升高、無力、肌痛、蛋白尿輕度升高( (繼續(xù)用藥可減少或消失繼續(xù)用藥可減少或消失) )、腎毒性、黃疸、肝炎、肝毒性、肝衰竭等不良、腎毒性、黃疸、肝炎、肝毒性、肝衰竭等不良反應(yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測患者有無肝酶升高及橫紋肌溶解，如肌痛等表現(xiàn)?；颊呒∷峒っ阜磻?yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測患者有無肝酶升高及橫紋肌溶解，如肌痛等表現(xiàn)?；颊呒∷峒っ?CK)(CK)基礎(chǔ)值超過正常值基礎(chǔ)值超過正常值上限上限(ULN)5(ULN)5倍，則不能使用本品。倍，則不能使用本品。 藥物治療：藥物治療：莫西沙

16、星莫西沙星250ml 靜脈輸液靜脈輸液 1/日，抗感染治療。氨溴索日，抗感染治療。氨溴索30mg 靜脈注射靜脈注射 3/日，多索茶堿日，多索茶堿0.2g 靜脈輸液靜脈輸液 1/日日，平喘。，平喘。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)要點(diǎn)： 多索茶堿嚴(yán)禁用于急性心肌梗死患者？多索茶堿嚴(yán)禁用于急性心肌梗死患者？注射用凍干重組人腦利鈉肽注射用凍干重組人腦利鈉肽 0.2mg，間斷應(yīng)用小劑量去乙酰毛花苷，間斷應(yīng)用小劑量去乙酰毛花苷 0.2mg 2/日強(qiáng)心治療。日強(qiáng)心治療。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：重組人腦利鈉肽最常見的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐重組人腦利鈉肽最常見的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)

17、多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高，禁用于收縮壓升高，禁用于收縮壓90mmHg的患者，的患者， 故應(yīng)注意患者患者血壓。去乙酰毛花苷常見的不良反應(yīng)包括：新出現(xiàn)故應(yīng)注意患者患者血壓。去乙酰毛花苷常見的不良反應(yīng)包括：新出現(xiàn)的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱，少見的反應(yīng)包括：視力模的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱，少見的反應(yīng)包括：視力模糊或糊或“黃視黃視”（中毒癥狀）、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯亂。（中毒癥狀）、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯亂。 藥物相互作用：藥物相互作用：受體阻滯劑與去乙酰毛花苷同用

18、，有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生嚴(yán)重心動過緩的可能，應(yīng)重視。但受體阻滯劑與去乙酰毛花苷同用，有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生嚴(yán)重心動過緩的可能，應(yīng)重視。但并不排除并不排除阻滯劑用于洋地黃不能控制心室率的室上性快速心律失常。阻滯劑用于洋地黃不能控制心室率的室上性快速心律失常。 螺內(nèi)酯可延長去乙酰毛花苷半衰期，需調(diào)整劑量或給藥間期，隨訪監(jiān)測本品的血藥濃度。螺內(nèi)酯可延長去乙酰毛花苷半衰期，需調(diào)整劑量或給藥間期，隨訪監(jiān)測本品的血藥濃度。有嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯且伴正常血鉀者的洋地黃化患者不應(yīng)同時應(yīng)用鉀鹽，但噻嗪類利尿劑有嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯且伴正常血鉀者的洋地黃化患者不應(yīng)同時應(yīng)用鉀鹽，但噻嗪類利尿劑與去乙酰毛

19、花苷同用時，常須給予鉀鹽，以防止低鉀血癥。與去乙酰毛花苷同用時，常須給予鉀鹽，以防止低鉀血癥。出血、血壓、胃腸系統(tǒng)、出血、血壓、胃腸系統(tǒng)、 肝腎指標(biāo)、尿量、離子、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心率等，應(yīng)注意監(jiān)測。肝腎指標(biāo)、尿量、離子、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心率等，應(yīng)注意監(jiān)測。病情變化病情變化 D3（5.10） 患者昨日發(fā)熱，體溫最高達(dá)患者昨日發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1，降鈣素原，降鈣素原 21.49ng/ml；白細(xì)胞；白細(xì)胞 1 WBC18.8 109/L；中性粒細(xì)胞百分比；中性粒細(xì)胞百分比 91.9% 。 醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉500mg、q8h抗感染治抗感染

20、治療療 。病情變化病情變化 D5 （5.12） 患者在呼吸機(jī)輔助支持治療（患者在呼吸機(jī)輔助支持治療（P-Simv）下氧濃度）下氧濃度35%，心電圖監(jiān)護(hù)示：指脈氧，心電圖監(jiān)護(hù)示：指脈氧99%，心率為心率為98次次/分左右，血壓：分左右，血壓：106/68mmHg，昨日入量為，昨日入量為3275ml，出量為，出量為2200ml，今晨血，今晨血?dú)夥治觯簹夥治觯簆H pH7.489；二氧化碳分壓；二氧化碳分壓 pCO232.1mmHg；氧分壓；氧分壓 pO259.1mmHg；乳；乳酸酸 Lac2.0mmol/L?；脽羝脽羝?10 10:00患者停用呼吸機(jī)后，予以面罩吸氧等對癥支持治療，患者病情生命體

21、征較前好轉(zhuǎn)，患者停用呼吸機(jī)后，予以面罩吸氧等對癥支持治療，患者病情生命體征較前好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)脫機(jī)成功。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音，咳嗽咳痰，痰為白痰，未再出現(xiàn)呼吸機(jī)脫機(jī)成功。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音，咳嗽咳痰，痰為白痰，未再出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱。 醫(yī)囑調(diào)整：醫(yī)囑調(diào)整：0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml+吸入用布地奈德混懸液吸入用布地奈德混懸液 0.5mg 霧化吸入霧化吸入 3/日日 解解痙；痙；0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液2ml+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml 霧化吸入霧化吸入 3/日日 解痙；羧甲司解痙；羧甲司坦片坦片 0.5G 口服口服 3

22、/日日 化痰，繼續(xù)給予抗感染、利尿、改善心功能、升壓及對癥治療化痰，繼續(xù)給予抗感染、利尿、改善心功能、升壓及對癥治療，密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸。，密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸。病情變化病情變化 D6 （5.13）血漿乳酸變化血漿乳酸變化病情變化 D5 （5.12）病情變化病情變化 D6 （5.13） 患者一般情況可，無胸悶、胸痛，可平臥位休息，咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，偶有嘔吐，嘔患者一般情況可，無胸悶、胸痛，可平臥位休息，咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率吐物為胃內(nèi)容物，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率84次次/分，律齊，各瓣分，律

23、齊，各瓣膜區(qū)聽診未及雜音。目前鼻飼治療中，今日予以經(jīng)口飲水，患者無不適，明日可飲用米膜區(qū)聽診未及雜音。目前鼻飼治療中，今日予以經(jīng)口飲水，患者無不適，明日可飲用米湯，如無特殊不適，可拔出鼻飼管。患者今日血清磷酸肌酸激酶同工酶湯，如無特殊不適，可拔出鼻飼管?；颊呓袢昭辶姿峒∷峒っ竿っ?CKMB33U/L；白細(xì)胞；白細(xì)胞 1 WBC11.1 109/L；中性粒細(xì)胞計數(shù)；中性粒細(xì)胞計數(shù) 7 NE#9.0 109/L。 醫(yī)囑調(diào)整：加用醫(yī)囑調(diào)整：加用NS 100mL+泮托拉唑鈉粉針泮托拉唑鈉粉針 40mg qd 抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，抑酸、保護(hù)胃黏膜治療， 繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察病情變化。病情變化。紋帶棒狀

24、桿菌紋帶棒狀桿菌 4+（5月月9日送檢，痰培養(yǎng)）日送檢，痰培養(yǎng)）心肌酶譜變化心肌酶譜變化病情變化病情變化 D8 （5.15） 患者一般狀態(tài)可，呼吸困難癥狀較前改善患者一般狀態(tài)可，呼吸困難癥狀較前改善,可進(jìn)食少量流食，無胸痛，無胸悶氣短可進(jìn)食少量流食，無胸痛，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無頭暈、頭痛，心電監(jiān)護(hù)示：指脈氧，無惡心嘔吐，無頭暈、頭痛，心電監(jiān)護(hù)示：指脈氧97%，體溫：，體溫：36.2，心率：，心率：82次次/分分，血壓：，血壓：113/60mmHg，昨日入量為，昨日入量為1250ml，出量，出量1950ml,雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕啰音，今晨復(fù)查血液分析：

25、中性粒細(xì)胞百分比濕啰音，今晨復(fù)查血液分析：中性粒細(xì)胞百分比72.9%；白細(xì)胞；白細(xì)胞12.8109/L；血小板；血小板434109/L；繼續(xù)給予抗感染治療。腎功：胱抑素；繼續(xù)給予抗感染治療。腎功：胱抑素C 1.85mg/L；血清尿素測定；血清尿素測定 14.41mmol/L；E4A：血清鉀測定：血清鉀測定 4.00mmol/L；各項(xiàng)指標(biāo)較前改善。；各項(xiàng)指標(biāo)較前改善。 醫(yī)囑調(diào)整：醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整亞胺培南調(diào)整亞胺培南500mg、q8h為頭孢呋辛為頭孢呋辛1.5g、bid；患者血壓穩(wěn)定，停用升患者血壓穩(wěn)定，停用升壓藥物，給予咪達(dá)普利片壓藥物，給予咪達(dá)普利片10mg 口服口服 1/日日 抑制心肌重塑。抑

26、制心肌重塑。病情變化病情變化 D10- D12（）（）第第10天天 第第11天天第第12天天一般狀態(tài)好，無胸痛，無胸悶、一般狀態(tài)好，無胸痛，無胸悶、氣短，可平臥，查體：心率氣短，可平臥，查體：心率96次次/分，分，律齊，未聞及雜音。雙肺可聞及少律齊，未聞及雜音。雙肺可聞及少許濕啰音。許濕啰音。于于10：00搬至搬至5樓北樓北91床。床?；颊邿o胸悶氣短，無胸痛?；颊邿o胸悶氣短，無胸痛。24小時尿量約小時尿量約2000mL。BP：100/60mmHg，雙肺未聞及干濕性羅音，雙肺未聞及干濕性羅音，心率：心率：87次次/分，分，1 WBC13.2 109/L；CRP70.0mg/L；2 GR%68.9

27、%。醫(yī)囑調(diào)整：將泮托拉唑粉針調(diào)整為雷貝拉唑腸溶片；醫(yī)囑調(diào)整：將泮托拉唑粉針調(diào)整為雷貝拉唑腸溶片；美托洛爾片調(diào)整為琥珀酸美托洛爾緩釋片；加用美托洛爾片調(diào)整為琥珀酸美托洛爾緩釋片；加用硝酸硝酸異山梨酯注射液。硝酸硝酸異山梨酯注射液。患者今日因躁動、胸悶、氣短，伴周身不適，自覺發(fā)冷，轉(zhuǎn)入患者今日因躁動、胸悶、氣短，伴周身不適，自覺發(fā)冷，轉(zhuǎn)入CCU，T：36.5，P:116次次/分，分，BP:121/67mmHg，雙肺可聞及大量濕啰音。，雙肺可聞及大量濕啰音。血?dú)夥治鍪荆貉獨(dú)夥治鍪荆簆H 7.497；二氧化碳分壓；二氧化碳分壓 21.5mmHg；氧分壓；氧分壓 72.1mmHg；乳酸；乳酸 2.9mm

28、ol/L；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 20.4mmol/L；實(shí)際碳酸氫根濃度實(shí)際碳酸氫根濃度 16.5mmol/L。目前為急性心衰發(fā)作，給予西地。目前為急性心衰發(fā)作，給予西地蘭強(qiáng)心、呋塞米利尿、硝普鈉擴(kuò)張血管、地塞米松磷酸鈉蘭強(qiáng)心、呋塞米利尿、硝普鈉擴(kuò)張血管、地塞米松磷酸鈉 5mg 靜脈靜脈注射等對癥治療。經(jīng)積極治療后患者胸痛較前明顯減輕，無惡性心律注射等對癥治療。經(jīng)積極治療后患者胸痛較前明顯減輕，無惡性心律失常發(fā)生，搶救成功。失常發(fā)生，搶救成功。討討 論論 二二 該患者該患者19日白細(xì)胞突然增高，分析其都有哪些可能原日白細(xì)胞突然增高，分析其都有哪些可能原因？因？ 病理性白細(xì)胞增高病理

29、性白細(xì)胞增高：1 1、某些細(xì)菌性感染所引發(fā)的：如膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、膽囊炎及敗血癥、某些細(xì)菌性感染所引發(fā)的：如膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、膽囊炎及敗血癥等。等。2 2、某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾?。喝缫倚湍X炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等、某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾?。喝缫倚湍X炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。3 3、嚴(yán)重的組織損傷或壞死：如大手術(shù)后、燒傷、急性出血嚴(yán)重?fù)p傷等。、嚴(yán)重的組織損傷或壞死：如大手術(shù)后、燒傷、急性出血嚴(yán)重?fù)p傷等。4 4、過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)、藥物過敏、急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。、過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)、藥物過敏、急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。5 5、藥物因素：激素類、藥物因素：

30、激素類6 6、腫瘤及白血病：慢性粒細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病等。、腫瘤及白血病：慢性粒細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病等。 1 1、炎癥反應(yīng)：、炎癥反應(yīng)： 1 1）細(xì)菌感染）細(xì)菌感染 2 2）尿潴留）尿潴留插管插管2 2、藥物因素：、藥物因素： 1 1）激素類：地塞米松）激素類：地塞米松 2 2）利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）血液濃縮（血小板和白血液濃縮（血小板和白 細(xì)胞的變化趨勢一致）細(xì)胞的變化趨勢一致）血細(xì)胞等變化血細(xì)胞等變化病情變化病情變化 D13 （5.20） 患者可半臥位休息，昨日轉(zhuǎn)入后至今晨患者尿量患者可半臥位休息，昨日轉(zhuǎn)入后至今晨患者尿量1200ml，液體入量，液

31、體入量530ml。查體：。查體：血壓血壓112/67mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，呼吸頻率快，現(xiàn)雙通道吸氧，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，呼吸頻率快，現(xiàn)雙通道吸氧，指脈氧可維持在，指脈氧可維持在95%左右。昨日患者血常規(guī)：白細(xì)胞左右。昨日患者血常規(guī)：白細(xì)胞58.2 109/L ；淋巴細(xì)胞百分比；淋巴細(xì)胞百分比3.3%；血小板；血小板 628 109/L；單核細(xì)胞百分比；單核細(xì)胞百分比2.1%。但患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，今日。但患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞38.2 109/L；單核細(xì)胞百分比；單核細(xì)胞百分比2.8%；中性粒細(xì)胞百分比；中性粒細(xì)

32、胞百分比92.3%；血；血小板小板483 109/L。查血培養(yǎng)，不除外菌血癥，患者腹瀉。查血培養(yǎng)，不除外菌血癥，患者腹瀉。 醫(yī)囑調(diào)整：將頭孢呋辛鈉醫(yī)囑調(diào)整：將頭孢呋辛鈉1.5g、bid更換為亞胺培南西司他丁鈉粉針更換為亞胺培南西司他丁鈉粉針500mg、q8h ；將將雷貝拉唑腸溶片雷貝拉唑腸溶片20mg、qd調(diào)整為泮托拉唑粉針調(diào)整為泮托拉唑粉針40mg qd ；停用；停用琥珀酸美托洛爾緩釋片琥珀酸美托洛爾緩釋片。查糞便涂片查球桿菌比例，給予給予蒙脫石散查糞便涂片查球桿菌比例，給予給予蒙脫石散3g、tid 止瀉，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片止瀉，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片4粒粒、tid 調(diào)整腸道菌群，乳

33、酸菌素片調(diào)整腸道菌群，乳酸菌素片,碳酸氫鈉片碳酸氫鈉片1g、tid 口服等對癥治療；口服等對癥治療；病情變化病情變化 D15 （5.22） 患者今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞患者今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞36.2 109/L；中性粒細(xì)胞百分；中性粒細(xì)胞百分88.9%；紅細(xì)胞；紅細(xì)胞3.51 1012/L；血紅蛋白；血紅蛋白110g/L；血小板；血小板442 109/L。較昨日白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比略有。較昨日白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比略有下降?；颊呷杂懈篂a，但排便次數(shù)、排便量較前有所減少；昨日腹部超聲提示：未見明下降?；颊呷杂懈篂a，但排便次數(shù)、排便量較前有所減少；昨日腹部超聲提示：未見明顯異常。患者現(xiàn)無胸

34、痛發(fā)作，仍有胸悶，但程度較前減輕，查體雙肺呼吸音粗，右肺底顯異常。患者現(xiàn)無胸痛發(fā)作，仍有胸悶，但程度較前減輕，查體雙肺呼吸音粗，右肺底、左肺中、下野可聞及濕羅音。、左肺中、下野可聞及濕羅音。 醫(yī)囑調(diào)整：加用美托洛爾片醫(yī)囑調(diào)整：加用美托洛爾片25mg、bid。腎功、腎功、E4A變化變化尿常規(guī)變化尿常規(guī)變化1+2+1+2+討討 論論 三三 針對該患者病情，醫(yī)囑的調(diào)整是否適宜（針對該患者病情，醫(yī)囑的調(diào)整是否適宜（PPI制劑以及制劑以及受體阻滯劑的調(diào)整等）？受體阻滯劑的調(diào)整等）？ PPI制劑：制劑：氯吡格雷 奧美拉唑 埃索鎂拉唑 雷貝拉唑CYP2C19 + + - PPI制劑：制劑： 氯吡格雷是無活性

35、的前體藥物，需通過細(xì)胞色素氯吡格雷是無活性的前體藥物，需通過細(xì)胞色素P450 酶酶(CYP2B6、CYP3A4、CYP1A1、CYP1A2 和和CYP2C19)介導(dǎo)轉(zhuǎn)化為活性代謝物，進(jìn)而發(fā)揮藥理作用。介導(dǎo)轉(zhuǎn)化為活性代謝物，進(jìn)而發(fā)揮藥理作用。 CYP2C19也是也是PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑)的主要代謝酶的主要代謝酶 。 研究表明，研究表明，PPIs還可競爭性抑制還可競爭性抑制CYP2C19的活性，體外試驗(yàn)表明，蘭索拉唑和奧美拉唑的抑制作的活性，體外試驗(yàn)表明，蘭索拉唑和奧美拉唑的抑制作用最強(qiáng)（用最強(qiáng)（2009年初，

36、年初，F(xiàn)DA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發(fā)出藥物安全性信息。同年就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發(fā)出藥物安全性信息。同年11月月17日，日，F(xiàn)DA再次發(fā)出警告：避免氯吡格雷與奧美拉唑合用。），埃索美拉唑居中，雷貝拉唑和泮托拉唑的抑再次發(fā)出警告：避免氯吡格雷與奧美拉唑合用。），埃索美拉唑居中，雷貝拉唑和泮托拉唑的抑制作用最弱，其中，制作用最弱，其中，PPI制劑中只有雷貝拉唑不經(jīng)過細(xì)胞色素制劑中只有雷貝拉唑不經(jīng)過細(xì)胞色素P450 酶的代謝，不與氯吡格雷競爭肝酶的代謝，不與氯吡格雷競爭肝酶代謝，但只有口服制劑。酶代謝，但只有口服制劑。 受體阻滯劑：受體阻滯劑： 酒石酸美托洛爾和琥珀酸美托洛爾在制劑和藥物代謝動力學(xué)上有明顯的區(qū)別。酒石酸美托洛爾酒石酸美托洛爾和琥珀酸美托洛爾在制劑和藥物代謝動力學(xué)上有明顯的區(qū)別。酒石酸美托洛爾, 最大作用時間為最大作用時間為12 h。血壓