臨床技能考試潰瘍性結(jié)腸炎病例分析

1、臨床技能考試潰瘍性結(jié)腸炎病例分析快速記憶：膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結(jié)腸鏡示 全結(jié)腸潰瘍， 多發(fā)息肉=潰瘍性結(jié)腸炎編號(hào)：49 （ 2015年以前版本） 病歷摘要：女性，21歲，間斷膿血便9個(gè)月，加重2周。患者9個(gè)月來(lái)間斷膿血便，1-2次/天，為成形便，伴少 量膿血。輕度里急后重，無(wú)腹痛。無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱， 發(fā)病時(shí)糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞成堆。曾予廣譜抗生 素治療10天無(wú)效。2周來(lái)因?qū)W習(xí)壓力大癥狀加重，膿血便2-3次/天，血量較前多，伴里急后重，大便成形，無(wú)發(fā)熱， 體重?zé)o下降。既往體健，否認(rèn)疫水接觸史，無(wú)藥物及食物 過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.8 C, P78 次/ 分，

2、R18次/ 分，BP130/70mmHg 無(wú)貧血貌，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫 大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛未觸及包塊，肝脾肋 下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb126g/L , WBC7.5x10/L ,糞常規(guī)： 膿血便、WBC10-15/HR RBC成堆/HP,未見(jiàn)病原體，培養(yǎng) 無(wú)致病菌，結(jié)腸鏡檢查：直腸粘膜充血、水腫、粗糙、血 管網(wǎng)不清、質(zhì)脆、接觸出血，可見(jiàn)彌漫分布的小潰瘍或點(diǎn)狀糜爛，其余腸段粘膜光滑，血管網(wǎng)清晰。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分、初步診斷及診斷依據(jù)9分（）

3、初步診斷：潰瘍性結(jié)腸炎3分（一）主要診斷依據(jù)1、青年患者，膿血便，里急后重，抗感染治 療無(wú)效。學(xué)習(xí)緊張癥狀加重2分2、糞常規(guī)：膿血便，可見(jiàn)多量的紅白細(xì)胞， 未見(jiàn)病原體，培養(yǎng)無(wú)致病菌2分3、結(jié)腸鏡檢查：直腸粘膜彌漫性炎癥伴潰瘍、 糜爛，質(zhì)脆、易出血2分二、鑒別診斷4分1 、慢性細(xì)菌性痢疾1.5分2、克羅恩病1.5分3、直腸癌1分一、進(jìn)步檢查3分1 、追蹤腸粘膜活檢病理檢查2分2、血沉、C-反應(yīng)蛋白，肝腎功能、電解質(zhì)1分四、治療原則6分1 、 般治療：適當(dāng)休息，禁酒，避免刺激性 食物2分2、誘導(dǎo)緩解治療：氨基水楊酸制劑，如柳氨 磺吡啶或美沙拉嗪（最好用栓劑）2分3、維持緩解治療，氨基水楊酸制劑2分

4、試題編號(hào)：24 （2015年）病歷摘要女性，20歲。間斷腹瀉、腹痛2年，伴發(fā)熱、血便1周?；颊?年前開(kāi)始，無(wú)明顯誘因反復(fù)腹瀉，排便35次/日，為黃稀便，時(shí)有下腹痛及排便不盡感，未系統(tǒng)診治。近1周上述癥狀復(fù)發(fā)，大便為黃稀便中混有獻(xiàn)血或鮮血便，每日排便610次，伴發(fā)熱（體溫最高達(dá)39C）、左下腹痛， 口服“左氧氟沙星及黃連素” 無(wú)效。發(fā)病以來(lái)，食欲減退， 尿量及尿色正常，體重減輕約 5kg。既往有關(guān)節(jié)炎史。查體：T38.5 C,P106 次 / 分，R18 次 / 分，BP100/60mmHg貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺查體無(wú)異常，心率106次/分，律齊。腹軟，左下腹壓痛（+）,無(wú)反

5、跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 86g/L , RBC 2.9x1012/L , WBC12.9x10 9/L,N 0.87, Pit 380 X 109/L。糞常規(guī)：鏡檢515/高倍視野，RBC滿視野/高倍視野，隱血陽(yáng)性。WBC要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩 個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣 分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分、初步診斷3分潰瘍性結(jié)腸炎（重型）（答出“潰瘍性結(jié)腸炎” 得2分）3分一、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）5分1.青年女性，慢性病程。既往有關(guān)節(jié)炎史。1分2間斷腹瀉（此次發(fā)病每日大便超過(guò)6次）、便血、左下腹痛、發(fā)熱，抗菌藥物治療無(wú)效。1.5分3.脈率增快，左下腹壓痛（+）。0.5分4,血常規(guī)：中度貧血，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞2分比例均增高，Pit 380 X 109/L。糞常規(guī)：515/高倍視野，RBC滿視野/高倍視野， 性。鏡檢WBC隱血陽(yáng)三、鑒別診斷3分1.慢性細(xì)菌性痢疾1分2.克羅恩病1分3.腸阿米巴病1分四、進(jìn)步檢查5分1.結(jié)腸鏡及活組織病理檢查。1.5分2.糞便病原學(xué)檢查。1.5分3.肝腎功能，血白蛋白，電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)?/p>