售出藥品追回記錄表常用

1、售出藥品追回記錄表售出藥品追回記錄表藥品名稱規(guī)格生產(chǎn)批準(zhǔn)產(chǎn)品有效期追回購藥銷售銷售追回未追回未追回是否造成企業(yè)文號批號原因單位日期數(shù)量數(shù)量數(shù)量原因藥療事故經(jīng)辦人:質(zhì)量負(fù)責(zé)人:企業(yè)負(fù)責(zé)人:部門： ：記錄日期：年月日患者姓名性別：男女口出生日期：年月曰民族體重（kg）聯(lián)系方式家族藥品不良反應(yīng)/事件：有無不詳口既往藥品不良反應(yīng)/事件情況： 有無不詳口不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間：年月日病歷號/門診號原患疾?。翰涣挤磻?yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）不良反應(yīng)/事件處理情況（對病人的診治情況）：通用名稱（含劑型，監(jiān)測 期內(nèi)品種用*注明）生產(chǎn)廠家批號用法用量用藥起止時間（日期、時

2、分）國內(nèi)外有無類似不良 反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報道）懷疑 藥 品通用名稱（含劑型，監(jiān)測 期內(nèi)品種用*注明）生產(chǎn)廠家批號用法用量用藥起止時間（日期、時分）國內(nèi)外有無類似不良 反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報道）并 用 藥 品不良反應(yīng)/事件的結(jié)果： 治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥表現(xiàn)：死亡直接死因：死亡時間：年月日對原患疾病的影響：不明顯病程延長病情加重導(dǎo)致后遺癥表現(xiàn)：導(dǎo)致死亡口可疑物品、藥品采集、封存情況品種：狀況：時間：可疑物品、藥品送檢情況是口否物品、藥品名稱：檢驗結(jié)果細(xì)菌： 有口 無口 菌種：熱原：是否合格 是口 否口不良反應(yīng)/事件后續(xù)調(diào)查、分析：不良反應(yīng)/事件及分類判定不良反應(yīng) 口 （新的口嚴(yán)重口一般口）不良事件 口不良反應(yīng)

3、關(guān)聯(lián)性評價肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口不良反應(yīng)/事件后干預(yù)措施（向臨床/藥庫/藥房反饋、預(yù)警）：記錄人:報告人職業(yè)（醫(yī)療機構(gòu)）：醫(yī)生藥師口 護(hù)士口 其他報告人簽名:不良反應(yīng)/事件分析有無口1用藥與不良反應(yīng) / 事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系？2 .反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？是否不明口3.停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？是口否不明未停藥或未減量口4 .再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是否不明口 未再使用口5反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋？是否不明口嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件是指有下列情形之一者： 引起死亡 致畸、

4、致癌或出生缺陷口 對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘 對器官功能產(chǎn)生永久損傷 導(dǎo)致住院或住院時間延長藥品購進(jìn)入庫驗收記錄表單位（部門）負(fù)責(zé)人（簽名）：采購員（簽名）：藥品購進(jìn)入庫驗收記錄表年度）SFDn岳陽市云溪區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制填寫說明、質(zhì)量狀況：填外觀質(zhì)量情況，符合規(guī)定的填寫“合格”1片劑、膠囊劑、滴丸劑應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定驗收外觀質(zhì)量，包括色澤、麻面、斑點、松片、裂片、碎片、黑點、色點、粉塵、漏藥、其它等。2、注射劑、滴眼劑應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定驗收外觀質(zhì)量、包括：色澤、結(jié)晶析出、拆零藥品記錄表*藥房*藥房拆零藥品記錄表類別：處方藥 OTC藥品通用名商品名規(guī)格劑型批號生產(chǎn)企業(yè)單位有效期日期數(shù)量質(zhì)量狀況