鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn)糖尿病

1、云霧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院云霧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病及胰島素糖尿病及胰島素 2016.11血糖是血液中的葡萄糖，是為人體提供能量的主要物質(zhì)血糖是血液中的葡萄糖，是為人體提供能量的主要物質(zhì)健康人每日血糖雖有波動(dòng)，但維持在一個(gè)穩(wěn)定的正常范圍內(nèi)健康人每日血糖雖有波動(dòng)，但維持在一個(gè)穩(wěn)定的正常范圍內(nèi)糖的來(lái)龍去脈糖的來(lái)龍去脈來(lái)路來(lái)路去路去路進(jìn)入全身各組織細(xì)進(jìn)入全身各組織細(xì)胞，釋放能量胞，釋放能量變成肝糖原、肌糖變成肝糖原、肌糖原組織起來(lái)原組織起來(lái)轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝?chǔ)存起轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝?chǔ)存起來(lái)來(lái)碳水化合物分解成碳水化合物分解成葡萄糖，進(jìn)入血液葡萄糖，進(jìn)入血液肝糖原分解成葡萄肝糖原分解成葡萄糖進(jìn)入血液糖進(jìn)入血液

2、蛋白質(zhì)、脂肪變成蛋白質(zhì)、脂肪變成葡萄糖進(jìn)入血液葡萄糖進(jìn)入血液血糖升高血糖升高血糖降低血糖降低轉(zhuǎn)化為細(xì)胞的組成轉(zhuǎn)化為細(xì)胞的組成成分成分高血糖的產(chǎn)生機(jī)制高血糖的產(chǎn)生機(jī)制胰島素分胰島素分泌受損泌受損肝糖肝糖產(chǎn)生產(chǎn)生外周組織對(duì)外周組織對(duì)葡萄糖利用葡萄糖利用糖代謝紊亂、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常糖代謝紊亂、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常高血糖癥高血糖癥 1.糖尿病簡(jiǎn)介 2.分型及診斷 3.危害及治療 4.胰島素糖糖尿尿病病的的分分型型分分型型妊娠糖尿病妊娠糖尿病胎兒生長(zhǎng)所需的激素阻斷胎兒生長(zhǎng)所需的激素阻斷了母體胰島素的分泌、利了母體胰島素的分泌、利用用分娩分娩6周后，重新確定結(jié)果周后，重新確定結(jié)果1型糖尿病型糖尿病胰島

3、素分泌絕對(duì)缺乏胰島素分泌絕對(duì)缺乏多發(fā)生于兒童和青少年多發(fā)生于兒童和青少年起病急，體型消瘦起病急，體型消瘦其它特殊類型其它特殊類型又分為又分為8個(gè)亞型個(gè)亞型但數(shù)量極少但數(shù)量極少2型糖尿病型糖尿病胰島素分泌相對(duì)缺乏胰島素分泌相對(duì)缺乏比較緩和隱匿比較緩和隱匿多發(fā)生于成年人多發(fā)生于成年人體型肥胖體型肥胖臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)及及實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：慢性物質(zhì)代謝紊亂：多尿、煩渴、多飲、多食；乏力、體重減輕急性物質(zhì)代謝紊亂：酮癥酸中毒器官功能障礙：眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥感染：皮膚、外陰、泌尿道感染無(wú)糖尿病癥狀：體檢、手術(shù)前或妊娠檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖：晚餐后不再進(jìn)食，經(jīng)過(guò)1016小

4、時(shí)空腹，早晨68點(diǎn)，未進(jìn)食、未服降糖藥時(shí)所測(cè)得的血糖值；隨機(jī)血糖：無(wú)論進(jìn)食與否，一天當(dāng)中任何時(shí)間所測(cè)定的血糖值OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹1016小時(shí)，口服75g葡萄糖，分別在空腹及服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)取血測(cè)定靜脈血漿葡萄糖的值。糖糖尿尿病病的的診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)IGR：糖調(diào)節(jié)受損，IFG和IGT的統(tǒng)稱，是糖尿病人群的后備軍糖尿病診斷程序糖尿病診斷程序相相關(guān)關(guān)檢檢查查和和檢檢測(cè)測(cè)尿糖：當(dāng)血糖濃度大于10mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)尿糖，可間接反映血糖的水平糖化血紅蛋白（HbA1c）：血液中血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物反映了3個(gè)月的平均血糖水平的變化，常用來(lái)判定長(zhǎng)期血糖控制水平和藥

5、物治療效果控制目標(biāo)：6.5%l 尿微量白蛋白 糖尿病腎病的主要診斷依據(jù)尿蛋白測(cè)定與糖尿病腎病的診斷 24小時(shí)尿蛋白測(cè)定量（mg） 300 尿白蛋白排泄率（AER）（ug/min） 200 尿白蛋白/尿肌酐（ACR）（ug/mg） 300測(cè)定項(xiàng)目 正常人 微量白蛋白尿 糖尿病腎病 糖糖尿尿病病的的危危害害高滲性非酮癥性糖尿病昏迷酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒腦血管病冠心病、高血壓眼病、神經(jīng)病變糖尿病腎病皮膚病變糖尿病足其他其他微血管病變微血管病變大血管病變大血管病變急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥糖糖尿尿病病的的治治療療胰島素胰島素胰島B

6、細(xì)胞分泌的一類蛋白質(zhì)類激素機(jī)體內(nèi)唯一降血糖的激素哪些人需要使用胰島素？哪些人需要使用胰島素？l 1型糖尿病患者口服降糖藥失效的2型糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)（如高熱、嚴(yán)重外傷、外科手術(shù)等）的2型糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥的2型糖尿病患者肝腎功能不全、對(duì)口服藥過(guò)敏的2型糖尿病患者妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的婦女臨床上暫時(shí)難以確定分型的糖尿病患者胰胰島島素素的的分分類類 按來(lái)源：豬胰島素、牛胰島素、人胰島素、胰島素類似物胰胰島島素素的的分分類類按制備工藝單組分或單峰純胰島素單組分或單峰純胰島素：高純化的動(dòng)物胰島素半合成人胰島素半合成人胰島素：以豬胰島素為原料進(jìn)行修飾得到的人胰島素生物合成人胰島素（重組人

7、胰島素）生物合成人胰島素（重組人胰島素）：用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的人胰島素胰島素類似物胰島素類似物：對(duì)人胰島素的氨基酸序列進(jìn)行修飾l 按制劑形狀分類溶液型：無(wú)色澄明液體，普通胰島素，屬于短效制劑混懸型：為延長(zhǎng)胰島素作用時(shí)間對(duì)胰島素結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾，屬中效、混懸制劑l 根據(jù)給藥裝置分類注射式：普通注射液（西林瓶）、胰島素筆芯（卡式瓶）、特充裝置、胰島素持續(xù)皮下注射泵非注射式：吸入劑、鼻腔噴霧劑給給藥藥裝裝置置胰島素的分類胰島素的分類按作用時(shí)間的長(zhǎng)短超短效胰島素超短效胰島素又稱速效胰島素類似物包括 諾和諾德 諾和銳（門冬胰島素） 筆芯、特充禮來(lái) 優(yōu)泌樂(lè)（賴脯胰島素） 筆芯 賽諾菲 艾倍得 （谷賴胰島素

8、） 預(yù)沖短短效效胰胰島島素素動(dòng)物來(lái)源的普通胰島素胰島素注射液、中性胰島素注射液重組人胰島素諾和靈R、優(yōu)泌林R、萬(wàn)邦林R、 甘舒霖R、優(yōu)思靈R中中效效胰胰島島素素又稱低精蛋白鋅胰島素，是指將胰島素混合到鋅和魚精蛋白磷酸緩沖液中與短效制劑配合使用，提供胰島素的日基礎(chǔ)用量還常用于胰島素強(qiáng)化治療方案中的睡前給予，以控制夜間血糖和清晨空腹血糖中中效效胰胰島島素素動(dòng)物來(lái)源的低精蛋白鋅胰島素萬(wàn)蘇林低精蛋白鋅胰島素注射液重組人胰島素諾和靈N（瓶裝、筆芯、特充）優(yōu)泌林N（瓶裝、筆芯、特充）甘舒霖N（瓶裝、筆芯）萬(wàn)邦林N（筆芯）優(yōu)思靈N（筆芯）超超長(zhǎng)長(zhǎng)效效胰胰島島素素諾和平（地特胰島素），筆芯、特充來(lái)得時(shí)（甘精胰

9、島素），賽諾菲，預(yù)充優(yōu)樂(lè)靈（甘精胰島素），筆芯，聯(lián)邦筆更適合于基礎(chǔ)胰島素的治療，不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)也較少預(yù)預(yù)混混胰胰島島素素動(dòng)物來(lái)源：萬(wàn)蘇林預(yù)混30R 注射液及筆芯人胰島素： 優(yōu)思靈30R、50R;甘舒霖30R；諾和靈30R、50R；優(yōu)泌林70/30胰島素類似物諾和銳30；優(yōu)泌樂(lè)25R、30R胰島素生產(chǎn)廠家胰島素生產(chǎn)廠家 諾和諾德、 美國(guó)禮來(lái)、賽諾菲-安萬(wàn)特、珠海聯(lián)邦、江蘇萬(wàn)邦、通化東寶諾和諾德諾和諾德主要產(chǎn)品有兩個(gè)系列諾和銳（門冬胰島素）、諾和銳30（雙時(shí)向門冬胰島素）、諾和平（地特胰島素）、 諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R、諾和靈50R 、諾和筆、諾和針和特充裝置、諾

10、和筆具有專利設(shè)計(jì)，與其他廠家筆芯不能共用美國(guó)禮來(lái)美國(guó)禮來(lái)優(yōu)泌樂(lè)（賴脯胰島素注射液） 優(yōu)泌林R 優(yōu)泌林N 優(yōu)泌林70/30優(yōu)伴筆，能使用其他廠家筆芯賽諾菲賽諾菲-安萬(wàn)特安萬(wàn)特來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）、亞莫利（格列美脲片）、筆形注射器SoloSTAR缺少主流的重組人胰島素產(chǎn)品，市場(chǎng)份額較少聯(lián)邦制藥聯(lián)邦制藥優(yōu)樂(lè)靈（甘精胰島素）優(yōu)思靈R 優(yōu)思靈30R/50R 優(yōu)思靈N 聯(lián)邦筆格列吡嗪（滅特尼） 那格列奈（安唐平） 在研：門冬胰島素（15-16上市），德谷胰島素（2023左右上市）DPP-4抑制劑新藥。江蘇萬(wàn)邦江蘇萬(wàn)邦動(dòng)物：普通胰島素注射液、中性胰島素注射液、精蛋白鋅胰島素注射液、萬(wàn)蘇林系列人：萬(wàn)邦林R、萬(wàn)

11、邦林R筆芯、萬(wàn)邦林N產(chǎn)品線豐富，但營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)不佳，市場(chǎng)占有率不高萬(wàn)邦筆：英國(guó)公司生產(chǎn)，注射針頭保證無(wú)痛通化東寶通化東寶甘舒霖R、甘舒霖N、甘舒霖30R東寶電子筆（瑞士YPSOMED公司）東寶自動(dòng)筆（英國(guó)OWEN MUFORDG公司）都能使用其他廠家筆芯國(guó)內(nèi)第一家有能力生產(chǎn)重組人胰島素產(chǎn)品的公司常用的胰島素治療方案常用的胰島素治療方案正常人胰島素的生理性分泌分為餐食胰島素分泌：抑制肝臟葡萄糖的輸出、促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存基礎(chǔ)胰島素分泌：調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度以滿足大腦及其他器官對(duì)葡萄糖的需求外源胰島素的補(bǔ)充也應(yīng)按照這種方式胰島素強(qiáng)化治療、胰島素補(bǔ)充治療、胰島素強(qiáng)化治療胰島素的替代治療胰島素

12、的替代治療 三次：三餐前短效、第三餐加中、長(zhǎng)效 四次：三餐前短效，睡前小劑量中效 五次：三餐前短效，早餐、睡前中效 二次：早、晚餐前分別注射預(yù)混 二、三、四次注射方法較常用，五次已基本上不用了胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療在飲食控制和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，每日34次注射胰島素，或使用胰島素泵，使血糖達(dá)到或接近正常水平目標(biāo)：34日內(nèi)使血糖達(dá)正常水平，并維持710日，以消除高糖毒性、恢復(fù)B細(xì)胞的敏感性降低危重患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加 胰島素筆胰島素筆注射推鍵劑量選擇旋鈕：可任意回調(diào)，使用方便簡(jiǎn)單計(jì)量顯示窗：放大鏡窗口，讀數(shù)清晰，伴有聲音提示，準(zhǔn)確可靠筆芯架：透明，輕松了解胰島素剩余情況

13、胰島素針頭胰胰島島素素針針頭頭內(nèi)針帽內(nèi)針帽保護(hù)片保護(hù)片針頭針頭外針帽外針帽使用過(guò)程使用過(guò)程1、安裝筆芯旋下筆帽，擰開筆芯架，安裝胰島素筆芯2、安裝針頭用酒精將胰島素筆芯頭擦凈，將針頭的保護(hù)片拿開，將針頭緊緊的擰在筆芯上，取走外針帽和內(nèi)針帽3、注射前排氣確定劑量選擇環(huán)設(shè)在零的位置旋轉(zhuǎn)劑量選擇環(huán)，調(diào)撥2個(gè)單位將安裝好的胰島素筆直立豎起，用手指輕輕彈筆芯架數(shù)次推下注射推鍵，有一滴胰島素出現(xiàn)在針頭尖如果沒(méi)有出現(xiàn)上述情況，重復(fù)這一程序直到一滴胰島素出現(xiàn)為止確定劑量選擇環(huán)放在零上，如果不是，將注射鍵往里推使用過(guò)程使用過(guò)程4、注射胰島素每次注射前檢查是否有足夠劑量的胰島素（筆芯架上有顯示胰島素剩余劑量的刻度） 旋轉(zhuǎn)劑量選擇環(huán)，調(diào)到所需要注射的劑量 如果所調(diào)的劑量超出自己所需的劑量，應(yīng)將機(jī)械裝置部分與筆芯架部分拉開然后壓下注射推鍵以使其返回零處 然后放手，筆芯架會(huì)滑回原位重新選擇劑量 如果使用的是懸浮型胰島素（N、30R、50R），應(yīng)將胰島素筆上下顛倒擺動(dòng) 以使管