主動脈瓣狹窄自主教學(xué)精品講義

1、主動脈瓣狹窄自主教學(xué)精品講義病因病因- -先天性畸形先天性畸形 先天性二葉瓣畸形見于先天性二葉瓣畸形見于12的的人群，男女，出生時多無交界處融合，人群，男女，出生時多無交界處融合，故無狹窄，以后有故無狹窄，以后有1/3發(fā)生發(fā)生AS， 1/3發(fā)展發(fā)展為主動脈瓣關(guān)閉不全。由于畸形所致湍流為主動脈瓣關(guān)閉不全。由于畸形所致湍流對瓣葉的長期創(chuàng)傷對瓣葉的長期創(chuàng)傷纖維化與鈣化，成年纖維化與鈣化，成年期形成期形成AS，為成人孤立性，為成人孤立性AS的常見原因。的常見原因。病因病因- -老年性主動脈瓣鈣化老年性主動脈瓣鈣化 為為65歲以上老年人單純歲以上老年人單純AS的常見原的常見原因。因。2%無交界處的融合，

2、瓣葉主動脈無交界處的融合，瓣葉主動脈面有鈣化結(jié)節(jié)贅生物，限制瓣口運動，面有鈣化結(jié)節(jié)贅生物，限制瓣口運動，常伴二尖瓣環(huán)鈣化。常伴二尖瓣環(huán)鈣化。主主動動脈脈瓣瓣鈣鈣化化病因病因- -風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性炎癥過程風(fēng)濕性炎癥過程瓣膜交界處融合，瓣膜交界處融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形瓣口狹窄。幾乎無單純的瓣口狹窄。幾乎無單純的AS，多伴有，多伴有AI和二尖瓣損害。和二尖瓣損害。病理生理病理生理n成人主動脈瓣口面積成人主動脈瓣口面積34cm2n當瓣口面積減少當瓣口面積減少1/3時，收縮期無明顯跨瓣壓時，收縮期無明顯跨瓣壓差，差，LV-主主A壓差仍在正常

3、范圍壓差仍在正常范圍5mmHg。n瓣口面積瓣口面積1.0cm2時，左室收縮壓明顯時，左室收縮壓明顯，壓，壓差顯著（差顯著（50mmHg)。主動脈瓣狹窄aortic stenosis主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣葉粘連、融合主動脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓左室收縮壓 跨瓣壓差跨瓣壓差左室后負荷左室后負荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻 搏出量搏出量 動脈供血不足動脈供血不足 主動脈瓣狹窄（PIC）病理生理病理生理- -左室功能不全左室功能不全n主動脈狹窄后主動脈狹窄后LV射血受阻射血受阻左室后負荷左室后負荷（阻力增加（阻力增加） CO。n左室后負荷左室后負荷L

4、VEDPLV代償肥厚，伴輕度擴張而代償肥厚，伴輕度擴張而代償，以維持正常的代償，以維持正常的CO進一部發(fā)展進一部發(fā)展左房壓左房壓肺肺淤血淤血左室功能不全（晚期）。左室功能不全（晚期）。n左房壓左房壓LA肥厚肥厚可維持心博量，但同時加重肺淤血。可維持心博量，但同時加重肺淤血。病理生理病理生理- -心肌缺血心肌缺血nLV壁增厚：壁增厚：LV收縮壓收縮壓和射血時間延長，心肌耗氧量和射血時間延長，心肌耗氧量。nLV肥厚：心肌毛細血管密度相對肥厚：心肌毛細血管密度相對。nLVEDP壓迫心內(nèi)膜下動脈壓迫心內(nèi)膜下動脈心肌供血心肌供血nLVEDP舒張期主舒張期主ALV壓差壓差減少冠狀減少冠狀A(yù)灌注壓灌注壓冠脈

5、供血冠脈供血nAS主主A根部流量根部流量冠脈供血冠脈供血心絞痛心絞痛ASAS（嚴重狹窄）（嚴重狹窄）心肌缺血機制是心肌缺血機制是病理生理病理生理- -暈厥暈厥n左心排血量左心排血量腦供血不足腦供血不足暈厥暈厥n運動可增加心肌工作和運動可增加心肌工作和DO2心肌缺血心肌缺血加重。加重。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀n呼吸困難：見于呼吸困難：見于95有癥狀者，晚期肺淤血有癥狀者，晚期肺淤血引起的首發(fā)癥狀。引起的首發(fā)癥狀。n心絞痛：見于心絞痛：見于60的有癥狀者，運動誘發(fā)，的有癥狀者，運動誘發(fā)，休息緩解。休息緩解。n暈厥：暈厥： 15- 30的有癥狀者，常發(fā)生于直的有癥狀者，常發(fā)生于直立、運動中或運

6、動后即刻腦供血不足。立、運動中或運動后即刻腦供血不足。三三.AS三聯(lián)征三聯(lián)征n運動時周圍血管擴張而運動時周圍血管擴張而 AS 限制限制CO的的腦供腦供血不足血不足n運動導(dǎo)致心肌缺血加重，運動導(dǎo)致心肌缺血加重，CO腦供血不足腦供血不足n運動運動LVSBP，激活心內(nèi)壓力感受器，激活心內(nèi)壓力感受器 反射反射未運動肌肉組血管床不適當?shù)財U張未運動肌肉組血管床不適當?shù)財U張 周圍血周圍血管阻力管阻力 腦供血不足腦供血不足暈厥發(fā)生機理暈厥發(fā)生機理n運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回流運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回流 腦供腦供血不足血不足n休息時暈厥，心律失常休息時暈厥，心律失常COn猝死，猝死，202

7、5可有，急性心肌缺血誘發(fā)致命心可有，急性心肌缺血誘發(fā)致命心律律 失常失常 VF 停博。停博。AS病人中約病人中約 5可無癥狀可無癥狀猝死。猝死。暈厥發(fā)生機理暈厥發(fā)生機理n心尖搏動有力，抬舉樣搏動，收縮期震顫，心濁音界正常或稍向左下增大心尖搏動有力，抬舉樣搏動，收縮期震顫，心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃髇外周脈搏減弱（主動脈瓣的射血呈持續(xù)性外周脈搏減弱（主動脈瓣的射血呈持續(xù)性外周脈搏振幅外周脈搏振幅；SBP和和DBP的逐漸的逐漸或或不變不變脈壓變?。┟}壓變小）n主主A的噴射音（短促而響亮的單音。由于的噴射音（短促而響亮的單音。由于AV開放突然向前移動，左室高速血流沖擊擴張開放突然向前移動，左室高速血

8、流沖擊擴張的主動脈）的主動脈）nS1后的收縮期噴射性雜音（響亮而粗糙；遞增后的收縮期噴射性雜音（響亮而粗糙；遞增遞減而成菱形于收縮中晚期。狹窄愈重，遞減而成菱形于收縮中晚期。狹窄愈重，雜音愈強，菱峰愈靠后。向頸部、鎖骨下傳導(dǎo)，多數(shù)伴收縮期震顫。雜音愈強，菱峰愈靠后。向頸部、鎖骨下傳導(dǎo)，多數(shù)伴收縮期震顫。nS1正常正常S2減弱或消失（減弱或消失（S2成成為單一的肺動脈瓣成分）為單一的肺動脈瓣成分）nP2逆分裂（逆分裂（LV射血時間延長，射血時間延長，AV關(guān)閉延遲），關(guān)閉延遲），S4（ASLV肥厚，順應(yīng)性肥厚，順應(yīng)性肥厚的肥厚的LA有力收縮）有力收縮）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體征體征線檢查線檢查 左

9、室增大及升主動脈擴張是主動脈瓣狹窄的基本左室增大及升主動脈擴張是主動脈瓣狹窄的基本X X線征象。線征象。 （l l）心影呈）心影呈“主動脈主動脈”型，心臟不大或輕度增大；左室增大，升主動型，心臟不大或輕度增大；左室增大，升主動脈中段擴張。脈中段擴張。 （2 2）左室及升主動脈搏動正常。）左室及升主動脈搏動正常。 （3 3）肺血管紋理多為正常。）肺血管紋理多為正常。 （4 4）主動脈瓣區(qū)鈣化為主動脈瓣狹窄的證據(jù)。）主動脈瓣區(qū)鈣化為主動脈瓣狹窄的證據(jù)。AS:左室增大左室增大主動脈狹主動脈狹后擴張后擴張 二維超聲心動圖：可以探測主動脈瓣異二維超聲心動圖：可以探測主動脈瓣異常。顯示瓣膜形態(tài)及活動度，測

10、量瓣口常。顯示瓣膜形態(tài)及活動度，測量瓣口大小及房、室大小。有助于確定病因。大小及房、室大小。有助于確定病因。 DoppllerDoppller：通過測量主動脈瓣的最大血：通過測量主動脈瓣的最大血流速度，可計算跨膜壓差、瓣口面積。流速度，可計算跨膜壓差、瓣口面積。定量狹窄程度定量狹窄程度超聲心動圖超聲心動圖正常主動脈瓣開放主動脈瓣狹窄開放圖 射流速度射流速度 平均壓力解差平均壓力解差 瓣口面積瓣口面積 3mm/s 1.5 cm 3mm/s 1.5 cm2 2 輕度狹窄輕度狹窄 3 34mm/s4mm/s 252540mmHg 1.040mmHg 1.01.5 cm1.5 cm2 2 中度狹窄中度

11、狹窄 4mm/s 40mmmHg 4mm/s 40mmmHg 1.0cm2 2 重度狹窄重度狹窄 Doppller 診診 斷斷n根據(jù)典型雜音不難診斷根據(jù)典型雜音不難診斷n病因診斷：病因診斷： 合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害風(fēng)心病風(fēng)心病 單純單純AS： 65歲歲退行性老年鈣化性病變多見退行性老年鈣化性病變多見n超聲心動圖有重要診斷價值超聲心動圖有重要診斷價值 與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別。與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別。 （1 1）梗阻性肥厚型心肌病，）梗阻性肥厚型心肌病，收縮期收縮期二尖瓣前二尖瓣前 葉前移葉前移左室流出道梗阻左室流出道梗阻收縮中、晚收縮中、晚 期噴

12、射性雜音，胸骨左緣期噴射性雜音，胸骨左緣最最響，不向頸響，不向頸 部傳導(dǎo)。部傳導(dǎo)。（2 2）先天性主）先天性主A A瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下 最最響響，向胸骨右緣和右頸，向胸骨右緣和右頸A A傳導(dǎo)。傳導(dǎo)。 （3 3）先天性主）先天性主A A瓣下狹窄，常合并主瓣下狹窄，常合并主A A輕度關(guān)輕度關(guān) 閉不全，無閉不全，無噴射音。難以與主動脈瓣狹噴射音。難以與主動脈瓣狹 窄鑒別。窄鑒別。 超聲心動圖確診。超聲心動圖確診。鑒別診斷鑒別診斷 （1）心律失常：心律失常：10%10%伴伴AfAf，致致左房壓增高，左房壓增高， 使心排血量下降產(chǎn)生嚴重低血壓、暈厥使心排血量下降產(chǎn)生嚴重低血

13、壓、暈厥 或肺水腫，或肺水腫，可發(fā)生可發(fā)生AVBAVB；左室肥厚、心；左室肥厚、心 肌缺血肌缺血可致可致室性心律失常。室性心律失常。（2 2）心臟性猝死：見于）心臟性猝死：見于1 13%3%的患者。的患者。（3 3）感染性心內(nèi)膜炎：不常見）感染性心內(nèi)膜炎：不常見（4 4）體循環(huán)栓塞：少見）體循環(huán)栓塞：少見（5 5）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程 短，故終末期右心衰少見。短，故終末期右心衰少見。（6 6）胃腸道出血：多見于老年人患者，出血）胃腸道出血：多見于老年人患者，出血 多為隱匿性和慢性。多為隱匿性和慢性。并發(fā)癥并發(fā)癥內(nèi)科治療內(nèi)科治療n目的：緩解癥狀、觀察

14、進展、擇期手術(shù)目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)n措施措施（1）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎（2）無癥狀定期復(fù)查：）無癥狀定期復(fù)查：無癥狀者，輕度無癥狀者，輕度2 2年復(fù)查一年復(fù)查一次；中重度次；中重度6 61212個月復(fù)查一次，避免過勞。個月復(fù)查一次，避免過勞。 （3）心房顫動盡可能復(fù)律）心房顫動盡可能復(fù)律（4）心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類）心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類（5）心力衰竭：）心力衰竭：限鹽限鹽+ +洋地黃、慎用利尿劑、禁洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴張劑和用小動脈擴張劑和 受體阻滯受體阻滯劑劑外科治療外科治療n人工瓣膜置換術(shù)為主要方法人工瓣膜置換術(shù)為主要方

15、法 指證：重度狹窄指證：重度狹窄 0.75cm0.75cm2 2或平均跨膜壓差或平均跨膜壓差 50mmHg50mmHg，伴三大，伴三大癥狀為手術(shù)指證癥狀為手術(shù)指證，伴有進行性心臟增大和伴有進行性心臟增大和/ /或明顯左心室或明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。n兒童和青少年先天性兒童和青少年先天性AS且無鈣化者（常為主動脈瓣二葉且無鈣化者（常為主動脈瓣二葉畸形）可行直視下瓣膜分離術(shù)畸形）可行直視下瓣膜分離術(shù),但現(xiàn)在多由但現(xiàn)在多由BAV取代。取代。 主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊咧饕委煂ο鬄楦啐g、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?適應(yīng)證：適應(yīng)證： 嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者 嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險性，可作為過渡治療措施危險性，可作為過渡治療措施 嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女 嚴重主動