危重癥生物標志物臨床應用講義

1、危重癥生物標志物臨床應用講義心臟標志物的臨床應用心臟標志物的臨床應用 事實上，在實際臨床中，醫(yī)務人員在對患者進行初步評估時，經(jīng)常將癥狀與事實上，在實際臨床中，醫(yī)務人員在對患者進行初步評估時，經(jīng)常將癥狀與ACS（急性冠脈綜合癥）一致但還沒有確診的患者稱為疑似（急性冠脈綜合癥）一致但還沒有確診的患者稱為疑似ACS。根據(jù)。根據(jù)12導聯(lián)心電圖的不同可將導聯(lián)心電圖的不同可將ACS患者分為兩類：心電圖上新出現(xiàn)患者分為兩類：心電圖上新出現(xiàn)ST段抬高者段抬高者稱為急性稱為急性ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）；而將）；而將STT波改變或沒有心電圖異常波改變或沒有心電圖異常者稱為非者稱為非ST

2、ACS（NSTEAC綜合癥）。綜合癥）。NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非和非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。心臟標志物大致分類心臟標志物大致分類目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類： 第一類是主要反映心臟組織損傷的標志物； 第二類是了解心臟功能的標志物； 第三類是作為心血管炎癥疾病的標志物。一、反映心肌組織損傷的標志物 心肌壞死時心肌細胞膜完整性被破壞，常常伴有結構蛋白和其他細胞內(nèi)大分子釋放到心肌間質。這些心肌壞死的生物標志物包括心肌肌心肌肌鈣蛋白鈣蛋白I和和T（cTnI和cTnT）、CK、肌紅蛋白、肌紅蛋白等。與其他可用的心肌標志物相

3、比，心肌肌鈣蛋白具有良好的靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢測的首選標志物。心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白(cTn)近10年的臨床實踐證實，心肌肌鈣蛋白(cTn)是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。在不能使用cTn的情況時，也可使用CK-MB質量的檢測。cTn在在ACS中的臨床用途中的臨床用途cTn檢測在急性冠狀動脈綜合癥（ACS）中的臨床用途主要有：1、協(xié)助或確定診斷；2、危險性分類；3、估計病情；4、指導治療TnT的臨床意義的臨床意義TnT：分子量37000，可能為不對稱蛋白結構，是原肌球蛋白結合亞基。TnT也有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢

4、骨骼肌亞型和心肌亞型。他們在骨骼肌和心肌中的表達分別受不同的基因調(diào)控。 當心肌損傷時，游離于胞漿內(nèi)的心肌TnI、TnT快速釋放入血循環(huán)，5-8小時外周血出現(xiàn)增高，并且隨肌原纖維不斷溶解破壞，TnI、TnT不斷釋出，與12-24小時內(nèi)達到高峰，7-14天后降到正常。cTn是心肌細胞壞死的標志是心肌細胞壞死的標志 cTn是一個心肌細胞壞死的標志。這一新的概念形成了新的MI定義，cTn的出現(xiàn)升高與心肌細胞缺血有關。最后，應該看到臨床風險是與 cTn的水平是有關聯(lián)的。危險分層決定限危險分層決定限AccuTnIAccuTnI兩個非常有意義的臨床決定限：兩個非常有意義的臨床決定限：(1) (1) 心肌損傷

5、心肌損傷Cutoff ValueCutoff Value：0.04ng/ml0.04ng/ml(2) AMI Cutoff Value(2) AMI Cutoff Value：0.50ng/ml0.50ng/ml最佳采血時間 MI生物標志物測定的最佳采血時間取決于標志物的性質和患者的因素（癥狀的開始和持續(xù)時間以及發(fā)生ACS的概率）。1、CK-MB在心肌損傷后3-4小時開始升高，48-72小時降至正常范圍。2、cTn升高的時間與CK-MB類似，但持續(xù)時間長，cTnI可持續(xù)4-7天，而cTnT可達10-14天。3、肌紅蛋白在肌細胞損傷后1小時即開始升高，12-24小時恢復正常。CK-MBmass1

6、）用于ACS診斷l(xiāng)2-6小時開始升高， l12-24 hours高峰, l2-3 天后恢復正常 lCK-MB升高又恢復正常，診斷 AMIl24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞 2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達峰時間提前。 3）心臟手術和非心臟手術后CK總活性增高。 4）心肌炎時CK可輕度增高。 5）生理性增高，運動后，分娩時 6）各種肌肉疾病，CK極度升高，CK-MB也升高7）長期臥床、甲狀腺機能亢進、激素治療，CK可有下降 。8）估計不穩(wěn)定心絞痛患者的預后肌鈣蛋白（ troponin）l1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名l1968年 Hartshorn

7、e 和 Mueller 認為是一復合物，并研究了功能l1971年 Ebashi 等純化后用 SDS 電泳分析，得到三個片段l1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能，將三個亞基命名為 TnC，TnI，TnT肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C：與鈣結合的部分：與鈣結合的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白I：含有抑制因子的部分：含有抑制因子的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白T：與原肌球蛋白結合部分：與原肌球蛋白結合部分troponin外周血中的 cTnl心肌損傷后心肌損傷后 6 68 h 8 h 后即可在外周血測得后即可在外周血測得l增高持續(xù)增高持續(xù) 7 71010天（天（cTn IcTn I） 或或

8、10101414天（天（cTn TcTn T）lcTn cTn 的血中半衰期約數(shù)小時的血中半衰期約數(shù)小時lcTn cTn 的釋放以的釋放以 TnC-cTnI-cTnT TnC-cTnI-cTnT 復合物形式，隨后降解；外周血中的復合物形式，隨后降解；外周血中的 cTnI cTnI 以以 cTnI-TnCcTnI-TnC復合物形式居多數(shù)（復合物形式居多數(shù)（90%90%以上），游離的以上），游離的 cTn I cTn I 較少；較少；cTn T cTn T 游離形式較多游離形式較多 心肌肌鈣蛋白（cTn）在AMI后6-8h可以在血清中檢測到，此時主要是胞漿中的cTn釋放出來，但cTn在血清中持續(xù)時

9、間長，原因主要是： 1） cTn半衰期長； 2） 壞死的心肌持續(xù)釋放cTn 因此cTn在延遲診斷中可以替代LDH心肌肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白（cTn）cTn T 的檢測l19921992年推出年推出 cTn T 1:cTn T 1:臨床應用中存在和臨床應用中存在和 Tn T Tn T 骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性假陽性”現(xiàn)象現(xiàn)象l19971997年的年的 cTn T 2 :cTn T 2 :診斷敏感性與診斷敏感性與 cTn T 1cTn T 1相同而心肌特異性更高，并基本相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，

10、部分晚期腎功能衰竭病人中的上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性假陽性”問題研究問題研究也有了新的進展也有了新的進展cTn T 的檢測l1999年的 cTn T 3:運用重組人基因技術代替 cTn T 2 的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時，線性范圍更大，分析時間縮短到 20 min，診斷 MI 的臨界值從 0.50 mg/L 減低到 0.20 mg/L 以下l快速定量檢測 cTn T 的分析儀測定結果與 cTn T 2 之間相關性良好心肌肌鈣蛋白T（ cTn T）的臨床意義1 1）心肌肌鈣蛋白）心肌肌鈣蛋白T T早期敏感性不強，早期敏感性不強，6h6h后敏感性逐漸增加后敏感性

11、逐漸增加2 2）對于單一）對于單一AMIAMI，診斷特異性不好，診斷特異性不好， cTn TcTn T升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等炎等3 3） cTn T T可應用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通?？蓱糜谌芩ㄖ委?，觀察冠脈是否再通。 cTn T T在溶栓治療成功后出現(xiàn)在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。雙峰，且第一峰較高。溶栓治療后再灌注溶栓治療后再灌注梗死后未行再灌注梗死后未行再灌注0 50 100 200 250（h）肌鈣蛋白肌鈣蛋白T濃度濃度 g/L心肌肌鈣蛋白I的臨床意義l與肌鈣蛋白T相似1）診斷的敏感性和特異性好的急性心肌梗死的標志物，敏感性和特異性可達到9

12、5%、97%。2）cTnI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后還會繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和MbcTn cTn 檢測在檢測在ACSACS中的臨床意義中的臨床意義l確定診斷確定診斷l(xiāng)危險性分類危險性分類l估計病情估計病情l治療指導治療指導 引自：Aldo Clerico. Clin Chem Lab Med. 2003;871883. cTn cTn 在臨床診斷中的評價在臨床診斷中的評價l優(yōu)點：優(yōu)點： 1）心肌中）心肌中cTn含量高于含量高于CK，因此心肌損傷時敏感性更高，可以檢測微小損傷。，因此心肌損傷時敏感性更高，可以檢測微小損傷。2）在選擇了適當?shù)目贵w后，

13、）在選擇了適當?shù)目贵w后，cTn的檢測特異性高于的檢測特異性高于CK。3）有較長的窗口期，）有較長的窗口期，cTnT 7天，天，cTnI 10天，有利于診斷延遲入院和一過性心天，有利于診斷延遲入院和一過性心肌損傷。肌損傷。4）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關，用于判斷病情輕重。在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關，用于判斷病情輕重。l心肌梗死時升高（6-8h），18-30h時達到高峰，3-4天恢復正常。l梗死后心肌在灌注，血清CK釋放成倍增加，可作為心肌再灌注指標。lCK是一個中度敏感指標，不能用于再灌注

14、的早期診斷。肌酸激酶肌酸激酶CK的作用：的作用：CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB在在6-86-8小時開始小時開始升高，升高，20-2420-24小時達到小時達到高峰，高峰，36-7236-72小時復小時復正常。正常。故采血時間為故采血時間為1212小時小時一次，連續(xù)一次，連續(xù)3 3次次l CK-MB在急性心梗的變化 CK-MBlCK-MB2CK-MB2含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是較敏感指標，含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是較敏感指標， CK-CK-MB2/CK-MB1MB2/CK-MB1比值變化明顯比值變化明顯lCK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1比值變化早

15、于比值變化早于CK-MBCK-MB變化變化lCK-MB2CK-MB2 1.OU/L, 1.OU/L, CK-MB2/CK-MB1 CK-MB2/CK-MB1 1.5,1.5,心肌梗死發(fā)生心肌梗死發(fā)生4-64-6小時內(nèi)檢小時內(nèi)檢測，敏感性測，敏感性92%92%CK-MB2含量含量CK-MB2CK-MB2含量含量CK做為心肌標志物的評價優(yōu)點：優(yōu)點： 1 1）快速、經(jīng)濟、有效，是目前首選指標，應用廣泛。）快速、經(jīng)濟、有效，是目前首選指標，應用廣泛。 2 2）CKCK值與梗死面積相關。值與梗死面積相關。 3 3）可應用于心肌在梗死和再灌注。）可應用于心肌在梗死和再灌注。缺點：缺點： 1 1）特異性差，

16、與骨骼疾病難以區(qū)分；）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分； 2 2）在）在6h6h前和前和36h36h后容易產(chǎn)生假陰性；后容易產(chǎn)生假陰性； 3 3）只有）只有CK-MBCK-MB應用于早期診斷；應用于早期診斷； 4 4）對心肌微小損傷不敏感。）對心肌微小損傷不敏感。心肌損傷標志物心肌損傷標志物肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析測定有多種方法 測定其活性（U/L）的常用方法 CK-MB 質量(CK-MB mass) 測定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性 (最低檢測限 1 mg/L) 和準確性，測定時間短 (最快僅需 7 min)，適合于自動化分析二、了解心臟功能的標志物 大量臨床研究表明，A

17、型利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是目前最重要的了解心臟功能的標志物，正在得到臨床的廣泛重視。兩者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房儲存水平，新合成的很少；BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達水平。心臟利鈉肽的主要臨床用途（1）1、臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭的診斷；高血壓心肌肥厚的診斷。2、評價心臟功能。ANP、 NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度與心衰程度相關，是判定心衰及其嚴重程度的客觀指標。3、心血管疾病預后估計和危險性分類。如心衰的預后評價

18、，預測再次患病率和死亡率；急性心肌損傷的預后評價，預測死亡率、估計心肌缺血的損傷范圍、ACS危險性分級。4、治療效果的監(jiān)測。 ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP的濃度變化與療效相關，可根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量，估計療效。心臟利鈉肽的主要臨床用途（2）三、心血管炎癥疾病的標志物近年來，C反應蛋白（CRP）等炎癥標志物在心血管疾病中的應用受到廣泛重視。研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化、血栓形成除了是脂肪堆積的過程外，也是一個慢性炎癥的過程。CRP是動脈粥樣硬化、血栓形成疾病的介導和標志物。CRP CRP 與冠心病關系：與冠心病關系：環(huán)狀環(huán)狀5 5個多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分子量個多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分子量115140KD115140KD，是炎性淋巴因子刺激肝臟，是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細胞合成的。和上皮細胞合成的。CRPCRP是系統(tǒng)感染的重要標志物，但缺乏是系統(tǒng)感染的重要標志物，但缺乏特異性，幾乎在所有疾病都可能升高，特異性，幾乎在所有疾病都可能升高，是急性期反應蛋白。是急性期反應蛋白。 CRP在動脈粥樣硬化中的可能作用包括：1、激活補體系統(tǒng)；2、增加分子間黏附作用；3、增強吞噬細胞對低密度脂蛋白（LDL）的吞噬作用；4、刺激NO的生成；5、增強纖溶酶原激活抑制物的表達和活性等。CRP的臨床應用(1)CRP CRP 在動脈粥樣硬化中的可能作用