大學(xué)病理生理學(xué)第十八章腎功能不全

1、大學(xué)病理生理學(xué)第十八章腎功能不全概述概述 (introduction) 腎臟生理功能腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 排排 酸酸 保保 堿堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胰島素胰島素促紅細胞生成素促紅細胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥D3 D3 前列腺素前列腺素 腎素腎素 腎功能不全腎功能不全 (renal insufficiency) 各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性

2、物質(zhì)不能排出體外，以代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。 腎功能衰竭腎功能衰竭 (renal failure) 分類分類 急性腎功能不全急性腎功能不全 慢性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥尿毒癥第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI） crush syndrome lower nephron nephrosis shock kidney acute tubular necrosis (ATN) a

3、cute renal failure (ARF) acute renal insufficiency(ARI)Definition： 急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFRGFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。 一、病因與分類一、病因與分類（pathogenesis and c

4、lassification ）acute prerenal insufficiencyacute intrarenal insufficiencyacute postrenal insufficiency（一）腎前性（一）腎前性ARI ARI （循環(huán)衰竭）（循環(huán)衰竭） 由于腎灌流量急劇下降所引起的由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(ARI(功能性功能性) )。 病因：病因：shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrom

5、e. 特點：特點： 尿少，比重高，滲透壓高尿少，比重高，滲透壓高 尿鈉濃度低尿鈉濃度低 尿尿/ /血肌酐比值高血肌酐比值高4040 尿蛋白（尿蛋白（） 尿沉渣（尿沉渣（） 甘露醇利尿，效果顯著。甘露醇利尿，效果顯著。 （二）腎后性（二）腎后性ARI ARI （尿路阻塞）（尿路阻塞） 指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的阻所引起的ARIARI。 病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石 ；前列；前列 腺病變。腺病變。特點：膀胱以上梗阻：雙側(cè)特點：膀胱以上梗阻：雙側(cè) 早期無腎實質(zhì)受損；解除梗阻，腎早期無腎實質(zhì)受損；解除梗阻，腎

6、功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。 （三）腎性（三）腎性ARI 由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI ARI （急性（急性腎實質(zhì)損傷）腎實質(zhì)損傷） 。病因：病因： 1 1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病2、急性腎小管壞死、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN) ATN是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的80左右，狹左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死義的急性腎功能不全即指急性

7、腎小管壞死 。ATN的病因的病因 （1 1）腎臟缺血和再灌注損傷）腎臟缺血和再灌注損傷 （2 2）腎中毒）腎中毒 外源性毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物金屬、抗生素、金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑疫抑制劑、造影劑、有機化合物、細、有機化合物、細菌毒素、蛇毒菌毒素、蛇毒 肌紅蛋白肌紅蛋白血紅蛋白血紅蛋白尿酸尿酸 特點：特點： 尿比重低，滲透壓低尿比重低，滲透壓低 尿鈉濃度高尿鈉濃度高 尿尿/ /血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+ +） 尿沉渣尿沉渣 管型，細胞碎片管型，細胞碎片 甘露醇利尿，效果不明顯。甘露醇利尿，效果不明顯。腎前性與腎性腎前性與腎性

8、急性腎小管壞死的比較急性腎小管壞死的比較 二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR 有效濾過壓有效濾過壓= = 毛細血管血壓（囊內(nèi)壓毛細血管血壓（囊內(nèi)壓+ +血漿膠滲壓）血漿膠滲壓）（一）腎血流動力學(xué)異常（一）腎血流動力學(xué)異常 1. 1. 腎血流量急劇減少腎血流量急劇減少 （1）腎灌注壓降低）腎灌注壓降低 腎血流（腎血流（renal blood flow, RBF）自身調(diào)節(jié)）自身調(diào)節(jié): 10.7Kp（80mmHg）為界限）為界限（2）腎血管收縮）腎血管收縮 原因：原因： 兒茶酚胺（兒茶酚胺（catecholamine, CA） 腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（renin-

9、angiotensin system, RAS）激活）激活 腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細胞分泌腎素；腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細胞分泌腎素； 缺血、中毒缺血、中毒腎小管受損腎小管受損原尿中原尿中Na+的重吸收障礙的重吸收障礙致密斑致密斑Na+濃度濃度分泌腎素；分泌腎素；從而激活從而激活RAS使使AT入球動脈收縮入球動脈收縮GFR 內(nèi)皮素與一氧化氮（內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡）的產(chǎn)生失衡 前列腺素前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2 腎激肽釋放酶腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)作用激肽系統(tǒng)作用 （renal kallikrein-kinins system） 其它如：腺苷其它如

10、：腺苷(adenosine)細胞內(nèi)細胞內(nèi)Ca2+（3 3）腎血管阻塞）腎血管阻塞 腎血管內(nèi)皮細胞腫脹腎血管內(nèi)皮細胞腫脹 血管內(nèi)微血栓形成血管內(nèi)微血栓形成 ATP不足，鈉泵失活再灌注氧自由基損傷再灌注氧自由基損傷2.2.腎內(nèi)血流重分布腎內(nèi)血流重分布 （1 1）腎皮質(zhì)缺血）腎皮質(zhì)缺血 （2 2）腎髓質(zhì)充血）腎髓質(zhì)充血 皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 1. 1. 形態(tài)學(xué)變化形態(tài)學(xué)變化 遠端小管腔內(nèi)有大量管型形成遠端小管腔內(nèi)有大量管型形成 腎小管上皮細胞呈斑片狀脫落，腎小管上皮細胞呈斑片狀脫落， 上皮上皮 細胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變??；細胞頂端膜上的刷狀

11、緣缺失或變薄； 小管缺血損傷小管缺血損傷 腎毒性損傷腎毒性損傷 特特 點點壞死、脫落壞死、脫落 基底膜被破壞基底膜被破壞大片狀壞死大片狀壞死基底膜完整基底膜完整 部部 位位腎小管各段均可腎小管各段均可受累，并非所有受累，并非所有腎單位都有腎單位都有近曲小管為主，近曲小管為主，可累及所有腎單可累及所有腎單位位 病病 因因 持續(xù)性腎缺血持續(xù)性腎缺血 腎中毒為主腎中毒為主主要機制是缺血及再灌注損傷時，外髓主要機制是缺血及再灌注損傷時，外髓部持續(xù)的低灌注及缺氧，使近端小管直部持續(xù)的低灌注及缺氧，使近端小管直部上皮細胞部上皮細胞ATPATP耗竭所致。耗竭所致。細胞骨架的改變是可逆性細胞損傷。細胞骨架的改

12、變是可逆性細胞損傷。 （1 1） 腎小管阻塞腎小管阻塞 見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等 所致所致ATNATN 持續(xù)性腎缺血持續(xù)性腎缺血ATNATN 2. 2. 功能受損功能受損 小管細胞受損機制小管細胞受損機制 ATPATP產(chǎn)生減少產(chǎn)生減少 原因：缺血缺氧及代謝底物缺乏原因：缺血缺氧及代謝底物缺乏; ; 線粒體功能障礙線粒體功能障礙. . 影響：腎小管主動重吸收功能影響：腎小管主動重吸收功能 NaNa+ +-K-K+ + ATP ATP酶活性酶活性，細胞水腫，細胞水腫 CaCa2+2+- - ATPATP酶活性酶活性, ,細胞內(nèi)細胞內(nèi)CaCa2+ 2+

13、 線粒體氧化磷酸化功能線粒體氧化磷酸化功能 Na+-K+ ATP酶活性降低酶活性降低原因：原因：ADP增加的直接抑制作用增加的直接抑制作用 ATP的生成減少的生成減少 腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響影響：加重細胞內(nèi)鈉水潴留所致細胞水腫，影響：加重細胞內(nèi)鈉水潴留所致細胞水腫， 妨礙細胞的代謝與功能妨礙細胞的代謝與功能 自由基自由基 (free radical)的產(chǎn)生增多與清除的產(chǎn)生增多與清除 減減 少少 GSH減少減少 GSH的作用：清除自由基的作用：清除自由基; 維持膜的正常維持膜的正常 功功能能; 減少時，磷脂酶激活引起細胞膜結(jié)構(gòu)破減少時，磷脂酶激活引起

14、細胞膜結(jié)構(gòu)破壞。壞。 磷脂酶活性增加磷脂酶活性增加 原因：原因：Ca2+ 增加；增加；GSH減少減少 - -整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側(cè)整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側(cè)再再 分布到頂端膜分布到頂端膜受損但未脫落的上皮細胞頂端膜表達的受損但未脫落的上皮細胞頂端膜表達的-整合素與存在于脫落細胞基質(zhì)蛋白片整合素與存在于脫落細胞基質(zhì)蛋白片段上的段上的-整合素受體結(jié)合，加之脫落細整合素受體結(jié)合，加之脫落細胞在腎小管腔中聚集，是導(dǎo)致管型形成胞在腎小管腔中聚集，是導(dǎo)致管型形成及腎小管阻塞的重要機制及腎小管阻塞的重要機制 （2 2） 腎小管原尿返流腎小管原尿返流 ATN且基底膜斷裂且基底膜斷裂原尿

15、回漏原尿回漏尿量尿量間質(zhì)水腫，壓力間質(zhì)水腫，壓力壓迫腎小管、血管壓迫腎小管、血管阻塞加阻塞加重、腎小管缺血加重重、腎小管缺血加重GFR,腎損害加重。腎損害加重。（三）腎小球超濾系數(shù)降低（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpA Kf代表代表Cap膜通透能力，與腎小球毛細血管膜通透能力，與腎小球毛細血管壁對水的通透性（壁對水的通透性（Lp）和腎小球毛細血管總面積）和腎小球毛細血管總面積(A)有關(guān)；有關(guān)； ATII 和和 ADH 系膜細胞收縮系膜細胞收縮 A Kf GFR 三、急性腎功能不全的功能代謝變化三、急性腎功能不全的功能代謝變化少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型

16、( (一一) ) 少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂 少尿期少尿期 ( (oliguric phase) ) 持續(xù)時間為持續(xù)時間為7-14天；天； 少尿：尿量少尿：尿量400ml/d,17ml/h 無尿：每日尿量在無尿：每日尿量在100ml以下。以下。 尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低（1） 氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（azotemia） 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加。以尿素（的含量增加。以尿素（urea）為主，）為主，BUN增加提示增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。腎功能已嚴(yán)重受損。（2）代謝性酸中毒

17、（）代謝性酸中毒（metabolic acidosis）（3）水中毒（）水中毒（water intoxication） 原因：原因： 腎排水腎排水； ADH分泌分泌；分；分 解代謝解代謝 內(nèi)生水內(nèi)生水。 影響：影響： 細胞水腫、稀釋性低鈉血癥。細胞水腫、稀釋性低鈉血癥。 （4）高鉀血癥）高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：原因： 排鉀排鉀 組織分解組織分解引起鉀釋放引起鉀釋放 酸中毒酸中毒 H+-K+交換交換 低血鈉低血鈉原尿中鈉原尿中鈉遠曲小管遠曲小管K+-Na+ 交換交換 “死亡三角死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán)。因果，形成

18、惡性循環(huán)。 2. 多尿期多尿期 （diuretic phase） 特點：尿量增加，特點：尿量增加， 400ml/天天 35L/天；天； 水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失 鈉，低血壓、休克、低鉀。鈉，低血壓、休克、低鉀。 持續(xù)約持續(xù)約2周左右。周左右。 意義：尿量的進行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)意義：尿量的進行性增加是腎功能逐漸恢復(fù) 的信號。的信號。 機制：機制： 新生腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復(fù)。 滲透性利尿 間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除3. 恢復(fù)期（恢復(fù)期（recovery phase） 特點：持續(xù)約特點：持續(xù)約6 6月月1 1年；年； 與多尿期間無明顯界限；與多尿

19、期間無明顯界限； 少尿期越長，腎功能恢復(fù)需時越長。少尿期越長，腎功能恢復(fù)需時越長。 ARI, ARI, 可逆的病理過程可逆的病理過程（二）（二） 非少尿型非少尿型ARI1. 概念概念 非少尿型非少尿型ARI是指患者發(fā)生進行性氮質(zhì)是指患者發(fā)生進行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正?；蚵杂性黾影l(fā)病初期并不減少，而是正?；蚵杂性黾樱?00-1000ml/d）。）。2. 原因：原因： 同前同前 3. 3. 特點特點 GFRGFR下降不嚴(yán)重，腎小管部分功能尚存，有濃下降不嚴(yán)重，腎小管部分功能尚存，有濃縮障礙（尿多比重低）。縮障礙（尿多比

20、重低）。 病程較短，病程較短， 并發(fā)癥少，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。無明顯多尿期。預(yù)后較好。無明顯多尿期。 若治療不及時或不當(dāng)，可向少尿型轉(zhuǎn)變。則病若治療不及時或不當(dāng)，可向少尿型轉(zhuǎn)變。則病情更惡化，預(yù)后更差。情更惡化，預(yù)后更差。四、防治原則四、防治原則（一）預(yù)防（一）預(yù)防 1. 1.控制原發(fā)病或致病因素控制原發(fā)病或致病因素 2.2.合理用藥合理用藥 3.利尿利尿 降低腎小管內(nèi)壓以增加降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR （二）治療（二）治療1. 1.糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂 持持“量出為入量出為入”的原則的原則。 預(yù)防和處理高鉀血癥。預(yù)防和處理高鉀血癥。 2.2.糾正酸中毒糾正酸中毒 3.3.控制

21、氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 4.4.防治感染防治感染5.5.合理提供營養(yǎng)合理提供營養(yǎng) 6.6.血液凈化療法血液凈化療法 第二節(jié)第二節(jié)慢性腎功能不全慢性腎功能不全(Chronic Renal Insufficiency, CRI) 各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理

22、過程稱為內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRICRI。概述概述一、病因一、病因腎小球疾病腎小球疾病 腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病 腎血管疾病腎血管疾病 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎尿酸性腎病尿酸性腎病多囊腎多囊腎腎結(jié)核腎結(jié)核放射性腎炎放射性腎炎 高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)性動脈周圍炎性動脈周圍炎 腫瘤腫瘤前列腺肥大前列腺肥大尿路結(jié)石尿路結(jié)石 二、二、 發(fā)病過程及機制發(fā)病過程及機制（一）發(fā)病過程（一）發(fā)病過程 （二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1. 1. 健存腎單位進行性減少健存腎

23、單位進行性減少 腎臟疾病持續(xù)腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位破壞腎單位健存腎單位健存腎單位代償性肥大代償性肥大腎單位進腎單位進行性減少行性減少腎功能腎功能代償期代償期早期早期健存腎單位血健存腎單位血流動力學(xué)變化流動力學(xué)變化晚期晚期腎小球硬化腎小球硬化腎功能腎功能失代償失代償2.2.腎小管腎小管間質(zhì)損害間質(zhì)損害 尿蛋白尿蛋白炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)細胞因子細胞因子補體血管活性物質(zhì)補體血管活性物質(zhì)趨化因子趨化因子生長因子生長因子細胞因子細胞因子 腎小管肥大萎縮腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎小管管腔堵塞3.矯枉失衡矯枉失衡 (trade-off) 矯枉失衡是指機體在對腎小球濾矯枉失衡是指機

24、體在對腎小球濾過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機體進一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分機體進一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。代謝紊亂和腎性骨病。功能不全期功能不全期GFR排磷排磷血磷血磷血鈣血鈣繼發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性甲狀旁腺功能亢進PTH 抑制抑制磷的重吸收磷的重吸收尿磷排出尿磷排出 血磷維持正血磷維持正常常衰竭期衰竭期GFR血磷血磷PTH增加亦不能使增加亦不能使血磷降低，加上血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血

25、大量骨磷釋放入血腎性骨病腎性骨病(骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏松松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等轉(zhuǎn)移性鈣化等) 三、功能代謝變化三、功能代謝變化（一）氮質(zhì)血癥（一）氮質(zhì)血癥（azotemia） 血中非蛋白氮（血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括，包括尿素、尿酸、肌酐。尿素、尿酸、肌酐。常用指標(biāo)：常用指標(biāo)：血漿尿素氮（血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的濃度與的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)。敏感指標(biāo)。 GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范圍；

26、略升高，但仍在正常范圍； GFR80%, BUN200mg/dl. 與與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系呈反比函數(shù)關(guān)系血漿肌酐（血漿肌酐（plasma creatinine） 與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個不敏與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個不敏感的指標(biāo)。感的指標(biāo)。 在臨床上常計算肌酐清除率（在臨床上常計算肌酐清除率（creatinine clearance rate）來反映腎小球濾過率。能反映腎臟）來反映腎小球濾過率。能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。 肌酐清除率肌酐清除率=（尿肌酐（尿肌酐每分鐘尿量）每分鐘尿量） / 血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度

27、CRI時，時， BUN與與 Pcr(肌酐肌酐)的比較的比較 GFR BUN Pcr 120ml/min 810mg% 1.0mg% 60 1520 1.5 30 3040 4.0 15 6080 8.0 5 210 24.0血漿尿酸氮（血漿尿酸氮（plasma uric acid nitrogen）（二）（二） 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 1. 尿量的變化尿量的變化 （1）夜尿（）夜尿（nocturia） （2）多尿（）多尿（polyuria）尿量大于）尿量大于2000ml/天天 機制：機制： 代償性血量代償性血量GFR； 溶質(zhì)性利尿；溶質(zhì)性利尿； 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞濃縮功能濃縮功

28、能（慢性（慢性 腎盂腎炎腎盂腎炎) （3) 少尿少尿 尿量低于尿量低于400ml/天。天。 殘存腎單位太少殘存腎單位太少 2. 2. 尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化 （2）等滲尿：固定在）等滲尿：固定在1.0081.012（1）低滲尿：只能達到）低滲尿：只能達到1.020 (正常尿相對密度為正常尿相對密度為1.0011.035)3. 尿成分的改變尿成分的改變 （1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和膿尿）血尿和膿尿 血尿：血尿： 鏡下血尿鏡下血尿 新鮮尿沉渣光鏡下新鮮尿沉渣光鏡下3個個RBC/HP或或10萬萬/小時尿小時尿 肉眼血尿肉眼血尿 外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有

29、血外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊。凝塊。（三）代謝性酸中毒（三）代謝性酸中毒（metabolic acidosis） 原因原因 : 早期早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生滁留等尚不發(fā)生滁留 2. 腎小管泌腎小管泌NH3、H+障礙，障礙，NaHCO3重吸收減重吸收減 少，同時伴有少，同時伴有NaCl滯留，引起高氯性代酸。滯留，引起高氯性代酸。 晚期晚期 固定酸排出減少引起正常血氯型或混合型代酸。固定酸排出減少引起正常血氯型或混合型代酸。 （四（四)電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂1. Na+ 腎保鈉功能腎保鈉功能Na+排出排出“失鹽性腎失鹽性腎” 腎保鈉功能腎保鈉功能+低鹽（禁鹽）低鹽

30、（禁鹽）低鈉低鈉 某些伴高血壓的某些伴高血壓的CRI病人病人+高鹽（補鈉）高鹽（補鈉）高高 鈉鈉充血性心衰充血性心衰 故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入 原因原因 滲透性利尿滲透性利尿 殘存腎單位溶質(zhì)性利尿（尿殘存腎單位溶質(zhì)性利尿（尿 素）；殘存腎單位尿流快素）；殘存腎單位尿流快,妨礙重吸收妨礙重吸收 甲基胍的蓄積甲基胍的蓄積 抑制腎小管對鈉的重吸收抑制腎小管對鈉的重吸收晚期晚期: : 少尿少尿 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 并發(fā)感染并發(fā)感染 鉀鹽應(yīng)用過多鉀鹽應(yīng)用過多 鉀的攝入過多鉀的攝入過多 鉀的攝入過少鉀的攝入過少 腹瀉腹瀉高鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥2. K2. K+

31、+ 早期早期: : 血鉀可正常（只要尿量不減少）血鉀可正常（只要尿量不減少）3.3.鈣、磷代謝障礙鈣、磷代謝障礙 高血磷高血磷 低血鈣低血鈣 （五）（五） 其它病理生理變化其它病理生理變化. 腎性高血壓（腎性高血壓（renal hypertension） 發(fā)生率高發(fā)生率高 renin-dependent hypertension sodium- dependent hypertension GFR腎灌注量腎灌注量腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞Na,HO2排出排出 舒血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)（PGE2等）等）腎素分泌腎素分泌Na,HO2潴留潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血壓高血壓腎臟疾病腎臟疾

32、病 2. 腎性貧血（腎性貧血（renal anemia） 機制機制 促紅細胞生成素減少促紅細胞生成素減少 血液中毒性物質(zhì)（如，甲基胍抑制血液中毒性物質(zhì)（如，甲基胍抑制 紅細胞生成；溶血；出血）紅細胞生成；溶血；出血） 紅細胞破壞加速紅細胞破壞加速 鐵的再利用障礙鐵的再利用障礙 出血出血 3. 出血傾向（出血傾向（hemorrhagic tendency） 機制機制 骨髓內(nèi)血小板生成受抑骨髓內(nèi)血小板生成受抑 毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3 的釋放的釋放抑制凝血抑制凝血 血小板質(zhì)的改變（粘附性下降，血小板質(zhì)的改變（粘附性下降， 與血肌酐相關(guān)）與血肌酐相關(guān)） 4.腎性骨營養(yǎng)不

33、良腎性骨營養(yǎng)不良（renal osteodystrophy）定義定義 是指是指CRICRI時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，功能亢進，VitD3VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂?。怀扇斯擒浕?、纖維性骨包括幼兒的腎性佝僂病；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。（2) Ca 2+原因原因 高血磷；高血磷； 血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合，血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合， 妨礙鈣的吸收；妨礙鈣的吸收； VitD代謝障礙；代謝障礙； 高血磷

34、刺激甲狀旁腺高血磷刺激甲狀旁腺C細胞釋放降鈣素，細胞釋放降鈣素， 抑制腸道吸收，引起血鈣降低；抑制腸道吸收，引起血鈣降低； 體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。影響影響 手足搐搦手足搐搦 *避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。 GFR1,25-(OH)2D3Acidosis毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)腸鈣吸收腸鈣吸收 骨鹽沉著骨鹽沉著障礙障礙骨鹽溶解骨鹽溶解血血P血血Ca降鈣素降鈣素PTH腎性骨病腎性骨病骨骨CaCRI排排P ARI 與與CRI的小結(jié)比較的小結(jié)比較相同點相同點不同點不同點 ARI CRI病程病程 短、急促短、急促 長、緩慢長、緩慢尿量尿量 少少多多 多多少少血鉀血鉀 高高低低 低低高高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 泌尿功能