多重耐藥菌現(xiàn)狀和降階梯治療可行性

1、多重耐藥菌現(xiàn)狀和降階梯治療可行性但它經(jīng)常不能被有效的實(shí)施：但它經(jīng)常不能被有效的實(shí)施： 費(fèi)用限制；費(fèi)用限制； 經(jīng)驗(yàn)不足；經(jīng)驗(yàn)不足； Apisarnthanarak A et al. Clin Infect Dis. 2008;47:760-767.多方面的措施來(lái)減少多方面的措施來(lái)減少 鮑曼鮑曼不動(dòng)桿菌的感染不動(dòng)桿菌的感染 第一階段第一階段: 干預(yù)前干預(yù)前 第二階段第二階段: 干預(yù)中干預(yù)中 第三階段第三階段: 干預(yù)后干預(yù)后 干預(yù)措施干預(yù)措施手衛(wèi)生手衛(wèi)生接觸預(yù)防措施接觸預(yù)防措施隔離傳染患者隔離傳染患者用次氯酸鈉消毒環(huán)境用次氯酸鈉消毒環(huán)境 (1:100)感染減少百分比感染減少百分比:第二階段減少第二階

2、段減少 66% and 第三階段第三階段76%54.543.532.521.510.50No. of Cases per 1000 Patient-DaysJanMarMayJulSepNovJanMarMayJulSepNovJanMarMayJulSepNovJan200520062007第一階段第一階段第二階段第二階段第三階段第三階段Replace sodium hypochlorite solutionby compoundsInterventioninitiated重癥肺炎重癥肺炎呼吸科醫(yī)生經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問(wèn)題呼吸科醫(yī)生經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問(wèn)題社區(qū)肺炎社區(qū)肺炎 醫(yī)院內(nèi)肺炎醫(yī)院內(nèi)肺炎呼

3、吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：3條條呼吸呼吸30次次/分分 PaO2/FiO2 250多肺葉浸潤(rùn)多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙意識(shí)障礙 尿毒癥尿毒癥BUN20mg/dL血血WBC 4000 /mm3血小板血小板100,000 /mm3體溫（深部）體溫

4、（深部）36死亡概率死亡概率 (95% 的可信區(qū)間的可信區(qū)間)Time from hypotension onset (hrs)2-2.991-1.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.9936100101如何正確使用抗菌藥物？如何正確使用抗菌藥物？有效覆蓋：根據(jù)有效覆蓋：根據(jù)耐藥譜，耐藥譜，正確選擇品種正確選擇品種及時(shí)給藥：及時(shí)給藥：第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療優(yōu)化治療：根據(jù)優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、選擇合適劑量、途徑、途徑、間間隔隔降階梯：降階梯： 根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素用藥療程用藥療

5、程如何根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料如何根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料判斷重癥肺炎的可能病原體判斷重癥肺炎的可能病原體？肺部感染臨床診斷困難：肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎類肺炎”充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與急性肺損傷與ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎放射性肺炎血管炎，血管炎，Wegeners肉芽腫肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎結(jié)締組織病肺累及結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎腫瘤引起阻塞性肺炎白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低缺陷現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低缺陷肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對(duì)于肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對(duì)于

6、VAPVAP很少有診斷意很少有診斷意義義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和、白細(xì)胞增高和X X線異常，診斷特異性不足線異常，診斷特異性不足5050. .經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想。異性也不理想。 臨床肺部感染指數(shù)（臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPISCPIS0 01 12 2氣管分泌物氣管分泌物 少少多多多且膿性多且膿性胸部胸部X X線浸潤(rùn)線浸潤(rùn)無(wú)浸潤(rùn)無(wú)浸潤(rùn)彌漫彌漫( (散在

7、散在) )區(qū)域區(qū)域發(fā)熱（發(fā)熱（）36.536.538.438.438.538.538.938.9 39 39 或或 36 36 周圍血周圍血WBCWBC 4 410109 9/L, /L, 111110109 9/L/L4111110109 9/L/L4111110109 9/L/L，且桿狀核細(xì)胞且桿狀核細(xì)胞50%50%PaO2/FiO2PaO2/FiO2240 240 或或ARDSARDS 240240，且，且ARDSARDS氣管吸出物細(xì)菌氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng) 1 1種或無(wú)種或無(wú)11種種11種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌同細(xì)菌1 1種以上種以上CPIS CPIS 6 6

8、，則高度懷疑存在，則高度懷疑存在HAPHAP醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成 病原體病原體構(gòu)成比構(gòu)成比GNBGNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）（綠膿桿菌，腸桿菌科）50507070金葡菌金葡菌15153030厭氧菌厭氧菌10103030流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌10102020肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌10102020軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS ）10102020真菌（念珠菌，曲霉）真菌（念珠菌，曲霉）11醫(yī)院內(nèi)肺炎病原醫(yī)院內(nèi)肺炎病原如何根據(jù)如何根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室資料微生物實(shí)驗(yàn)室資料確定重癥肺炎的病原體？確定重癥肺炎的病原體？肺部感染病原學(xué)

9、診斷主要問(wèn)題肺部感染病原學(xué)診斷主要問(wèn)題 病原學(xué)診斷不重視，標(biāo)本不合格，病原學(xué)診斷不重視，標(biāo)本不合格，送檢次數(shù)少；送檢次數(shù)少； 病原學(xué)診斷陽(yáng)性率不高；病原學(xué)診斷陽(yáng)性率不高； 感染病原體與污染病原體鑒別感染病原體與污染病原體鑒別困難困難 病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不及時(shí)；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不及時(shí)； 病原學(xué)診斷與臨床治療反應(yīng)不病原學(xué)診斷與臨床治療反應(yīng)不一致一致呼吸道分泌物細(xì)菌檢查呼吸道分泌物細(xì)菌檢查要重視定量或半定量培養(yǎng)要重視定量或半定量培養(yǎng) HAPHAP特別特別VAPVAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查問(wèn)題主要是假陽(yáng)性；痰標(biāo)本病原學(xué)檢查問(wèn)題主要是假陽(yáng)性； 培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃

10、度； 常規(guī)作血培養(yǎng)（常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性敏感性25%; 陽(yáng)性也可能肺外感染陽(yáng)性也可能肺外感染) 部分重癥肺炎在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利部分重癥肺炎在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如防污染弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如防污染BALBAL。 ICHICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMVCMV）的檢查，必要時(shí)經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活）的檢查，必要時(shí)經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。檢。特殊和危重病例的快速結(jié)果特殊和危重病例的快速結(jié)果 當(dāng)天涂片報(bào)告當(dāng)天涂片報(bào)告 次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，大致細(xì)菌種類次日初

11、步培養(yǎng)結(jié)果：有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，大致細(xì)菌種類和濃度和濃度 2448h藥敏結(jié)果（可能尚無(wú)細(xì)菌鑒定）藥敏結(jié)果（可能尚無(wú)細(xì)菌鑒定） 縮短時(shí)間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定縮短時(shí)間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報(bào)告形式與發(fā)送方式和藥敏，改進(jìn)報(bào)告形式與發(fā)送方式心臟移植后肺部陰影心臟移植后肺部陰影 男，男，61歲，歲，4年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促，診斷為年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促，診斷為“心肌炎心肌炎后心肌病后心肌病”，于，于2007年年5月月21日于全麻下行原位心臟移植術(shù)。日于全麻下行原位心臟移植術(shù)。 術(shù)后第術(shù)后第19天出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高達(dá)天出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高達(dá)39.5，咳少量黃痰

12、，無(wú)氣急、咯血，咳少量黃痰，無(wú)氣急、咯血、胸痛等癥狀。、胸痛等癥狀。 體檢：一般情況好，呼吸頻率體檢：一般情況好，呼吸頻率16次次/分，無(wú)氣急、紫紺。雙肺呼吸音清分，無(wú)氣急、紫紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。，未聞及干濕啰音。2007-6-15胸部胸部CT:右肺上葉見一團(tuán)塊狀高密度影，約右肺上葉見一團(tuán)塊狀高密度影，約4.53.0cm，周，周圍有暈輪征；左肺上葉見一結(jié)節(jié)影圍有暈輪征；左肺上葉見一結(jié)節(jié)影1.01.0cm。余兩肺散在點(diǎn)狀。余兩肺散在點(diǎn)狀高密度影，邊緣模糊。高密度影，邊緣模糊。 痰普通培養(yǎng)痰普通培養(yǎng)4次，其中次，其中3次次為黃曲霉（）；為黃曲霉（）； 痰真菌培養(yǎng)痰真菌培養(yǎng)4次，其中次

13、，其中3次次為黃曲霉（）。為黃曲霉（）。 血清半乳甘露聚糖（血清半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定測(cè)定2次分別為次分別為0.78、 0.43 血常規(guī)示：血常規(guī)示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。重癥感染患者重癥感染患者 多多重耐藥菌不斷增加重耐藥菌不斷增加 ESKAPE(以下細(xì)菌首字母以下細(xì)菌首字母）Enterococcus faecium（糞腸球菌）（糞腸球菌）Staphylococcus aureus（金葡菌）（金葡菌）Klebsiella pneumonia（肺炎克雷伯）（肺炎克雷伯）Acinetobacter baumannii（鮑曼不動(dòng)桿菌）（鮑曼不動(dòng)桿菌）Pseudomonas

14、 aeruginosa（銅綠假單胞菌）（銅綠假單胞菌）Enterobacter species（腸桿菌）（腸桿菌）多重耐藥多重耐藥, 泛耐藥和全耐藥泛耐藥和全耐藥 革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌 多重耐藥多重耐藥: 耐兩種以上通常所用的抗菌藥物耐兩種以上通常所用的抗菌藥物 抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素,抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類烯類, 內(nèi)酰胺類和內(nèi)酰胺類和內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 ，抗銅綠假單胞菌活性的，抗銅綠假單胞菌活性的氟奎諾酮類氟奎諾酮類,氨基糖苷類氨基糖苷類 泛耐藥菌株：是指對(duì)以下抗菌素不敏感：泛耐藥菌株：是指對(duì)以下抗菌素不敏

15、感： 抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素,抗銅綠假單胞菌活性的碳青抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類霉烯類,哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦, 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星, 左氧氟沙星左氧氟沙星 全耐藥：是指對(duì)以下抗菌素全耐藥：全耐藥：是指對(duì)以下抗菌素全耐藥：抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素,抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類類,哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦,替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸, 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦, 環(huán)環(huán)丙沙星丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星, 氨基糖苷類氨基糖苷類 ，替加環(huán)素，替加環(huán)素, 多黏菌素多黏菌

16、素1. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2006;43:S43-S48. 2. Paterson DL et al. Clin Infect Dis. 2007;45:1179-81. 中國(guó)：中國(guó)：ESBL 發(fā)生率發(fā)生率 王辰王辰 M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. year產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌敏感性趨勢(shì)肺炎克雷伯桿菌敏感性趨勢(shì)020406080100120美羅培南美羅培南亞胺培南亞胺培南頭孢他啶頭孢他啶頭孢吡肟頭孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦環(huán)丙

17、沙星環(huán)丙沙星慶大霉素慶大霉素敏感性敏感性 (%)1997 (n=20)1998 (n=33)1999 (n=34)2000 (n=92)2001 (n=71)2002 (n=120)2003 (n=110)2004 (n=114)2005 (n=85)2006 (n=99)大腸桿菌敏感性大腸桿菌敏感性 2008 CMSS Data on file抗生素的使用和抗生素的使用和KPC酶的產(chǎn)生酶的產(chǎn)生l 先前抗生素治療與產(chǎn)產(chǎn)KPC酶率酶率 喹諾酮類喹諾酮類 60u酶復(fù)合制劑酶復(fù)合制劑 60u氨基糖甙類氨基糖甙類 25u頭孢菌素類頭孢菌素類 25u碳青霉烯類碳青霉烯類 20Bratu Arch Int

18、ern Med 2005；165：14301435D.Marchaim AAC 2008;52:1413-1418多元分析顯示碳青霉烯類并非產(chǎn)多元分析顯示碳青霉烯類并非產(chǎn)KPC酶的危險(xiǎn)因素酶的危險(xiǎn)因素不動(dòng)細(xì)菌屬不動(dòng)細(xì)菌屬 美國(guó)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：美國(guó)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：伊拉克伊拉克/越南越南: 戰(zhàn)傷帶回多重或泛耐藥的鮑曼不動(dòng)戰(zhàn)傷帶回多重或泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌桿菌 澳大利亞澳大利亞/希臘希臘: CAP 美國(guó)美國(guó): HAP 占占7%, 菌血癥菌血癥 占占2%治療治療有效的組合有效的組合: 碳青霉烯類碳青霉烯類 和舒巴坦和舒巴坦死亡率死亡率: 60% (多數(shù)死于嚴(yán)重相關(guān)性疾病多數(shù)死于嚴(yán)重相關(guān)性疾病)

19、2003-2008 CMSS：銅綠假單胞菌 （552株）敏感性美羅培南美羅培南2003-2008 CMSS：不動(dòng)桿菌 （454株） 的敏感性美羅培南美羅培南聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案AAC, 2007，51ATS 2005碳青霉烯類聯(lián)合舒巴坦碳青霉烯類聯(lián)合舒巴坦 治治療鮑曼不動(dòng)桿菌療鮑曼不動(dòng)桿菌有協(xié)同作用有協(xié)同作用 ！ 成功案例報(bào)道：成功案例報(bào)道：碳青霉烯類聯(lián)合舒巴坦治療多耐藥鮑碳青霉烯類聯(lián)合舒巴坦治療多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的嚴(yán)重患者曼不動(dòng)桿菌感染的嚴(yán)重患者 Pharmacotherapy. 2007 Nov; 27(11): 1506-11.美羅培南聯(lián)合舒巴坦治療碳青霉烯類耐藥的美羅培南聯(lián)合舒

20、巴坦治療碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的鮑曼不動(dòng)桿菌的體外活性體外活性Diagn Microbiol Infect Dis. 2005: 52 :317322協(xié)同協(xié)同部分協(xié)同部分協(xié)同相加相加無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)拮抗拮抗如何在抗感染治療起始治療時(shí)如何在抗感染治療起始治療時(shí)正確選擇抗菌藥物？正確選擇抗菌藥物？HAP或或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （早發(fā)、無(wú)（早發(fā)、無(wú)MDR危險(xiǎn)因素），危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體：可能的病原體： 推薦的抗生素推薦的抗生素 ：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌頭孢曲松，或頭孢曲松，或流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或左氧，莫西，環(huán)丙，或 MSSA MSSA

21、 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感腸桿菌科抗生素敏感腸桿菌科厄他培南厄他培南大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬變形菌屬沙雷氏菌屬沙雷氏菌屬 MDRMDR引起引起HAPHAP、HCAPHCAP的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 3個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素治療個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素治療本次住院時(shí)間本次住院時(shí)間5天天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 家庭輸液治療（包括抗生素治療家庭輸液治療（包括抗生素治療 家庭成員中有家庭成員中有MDR病原菌感染病原菌感染免疫抑制疾病和免疫抑制

22、疾病和/或治療或治療HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療初期經(jīng)驗(yàn)性治療 （晚發(fā)、（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）危險(xiǎn)因素）可能的病原體：可能的病原體： 推薦的抗生素：推薦的抗生素：上述病原體上述病原體 抗假單孢菌抗假單孢菌頭孢類頭孢類，或，或 MDRMDR病原體病原體 抗假單孢菌抗假單孢菌碳青霉烯類碳青霉烯類，或，或 綠膿桿菌綠膿桿菌 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑，酶抑制劑，聯(lián)合聯(lián)合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ ESBL+ 抗假單孢菌氟喹諾酮類，抗假單孢菌氟喹諾酮類，或或 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)）氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)） MRSA MRSA 利奈唑胺或萬(wàn)古霉素利奈唑

23、胺或萬(wàn)古霉素 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 男男性，性，76歲，腦血管意外意識(shí)模糊入院。經(jīng)積極搶救包括歲，腦血管意外意識(shí)模糊入院。經(jīng)積極搶救包括人工氣道機(jī)械通氣等治療后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制，但出現(xiàn)人工氣道機(jī)械通氣等治療后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制，但出現(xiàn)高熱、黃痰增加和吸氧濃度增加。胸片示兩肺炎癥，高熱、黃痰增加和吸氧濃度增加。胸片示兩肺炎癥，經(jīng)三經(jīng)三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物治療無(wú)效代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物治療無(wú)效。什么病原體引起的肺部感染？什么病原體引起的肺部感染？如何選擇抗菌藥物治療？如何選擇抗菌藥物治療？產(chǎn)ESBL的肺炎克雷雷伯桿菌新的治療方案新的治療方案早期應(yīng)用有效的藥物重拳猛擊早期應(yīng)用有效的藥

24、物重拳猛擊在可能的情況下短期內(nèi)降階梯治療在可能的情況下短期內(nèi)降階梯治療微生物學(xué)的作用微生物學(xué)的作用了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌和耐藥信息進(jìn)行靶向性抗菌治療根據(jù)病原菌和耐藥信息進(jìn)行靶向性抗菌治療=基于監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的恰當(dāng)治療基于監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的恰當(dāng)治療=根據(jù)微生物學(xué)診斷充分治療根據(jù)微生物學(xué)診斷充分治療(短期短期/降階梯降階梯)遲發(fā)性或具有多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、遲發(fā)性或具有多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、 重癥患者的經(jīng)驗(yàn)性治療重癥患者的經(jīng)驗(yàn)性治療 潛在病原體潛在病原體銅綠假單胞銅綠假單胞肺炎克雷伯（產(chǎn)肺炎克雷伯（產(chǎn)ESBL)不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 腸桿菌屬腸桿菌屬M(fèi)RSA

25、聯(lián)合治療聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類(頭孢吡肟頭孢吡肟, 頭孢他啶頭孢他啶) 或者或者抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類(亞胺培南亞胺培南 或美羅培南或美羅培南)或或B內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/酶抑制劑酶抑制劑(哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦)抗假單胞菌抗假單胞菌 氟奎諾酮類氟奎諾酮類(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 或左氧氟沙星或左氧氟沙星)或或氨基糖苷類氨基糖苷類 (阿米卡星阿米卡星 ，妥布霉素，妥布霉素)利柰唑胺利柰唑胺 或者萬(wàn)古霉素或者萬(wàn)古霉素ESBL+, extended-spectrum beta-lactamase positive.*If an ESBL+ strain,

26、 such as K pneumoniae, or an Acinetobacter species is suspected, a carbepenem is a reliable choice; if L pneumophila is suspected, the combination antibiotic regimen should include a macolide (eg, azithromycin) or a fluoroquinolone (eg, ciprofloxacin or levofloxacin) and should be used rather than an aminoglycoside.American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit C