冠心病合并膽囊炎護理和治療

1、冠心病合并膽囊炎護理和治療參加人員 王艷、趙傳梅、康懷蘭、劉曉蒙主管護師，常娟娟、張玲玲、安宏曼、王娟護師，于金榮、蔡田曉、唐萱、袁家菊、亓文華等 課程目標(biāo)課程目標(biāo) 1.1.了解冠心病概念。了解冠心病概念。 2. 2.掌握冠心病的病因、分類。掌握冠心病的病因、分類。 3.3.了解膽心綜合征的臨床表現(xiàn)。了解膽心綜合征的臨床表現(xiàn)。 4 4. .掌握冠心病合并膽囊炎的護理措施。掌握冠心病合并膽囊炎的護理措施。 . 5. . 5.掌握冠心病合并膽囊炎的治療。掌握冠心病合并膽囊炎的治療。 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入( (劉曉蒙匯報病例）劉曉蒙匯報病例） 患者張崇山患者張崇山 男男 7777歲歲 既往有高血壓，冠狀

2、動脈搭橋術(shù)病既往有高血壓，冠狀動脈搭橋術(shù)病史史 本次本次“因發(fā)作性心前區(qū)疼痛因發(fā)作性心前區(qū)疼痛1414年余，加重年余，加重1 1小時小時”來我院就來我院就診，于診，于2012016 6. .7.47.4日日收入院。收入院。 入院評估入院評估 T T：36.0 P36.0 P：8282次次/ /分分 R R：2 20 0次次/ /分分 BP:184/82mmHg BP:184/82mmHg 患者患者神志清，神志清，表情痛苦，自主體位，聽診雙肺呼吸表情痛苦，自主體位，聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率8282次次/ /分，分，心心律不齊，可聞及早律不齊，可

3、聞及早搏，雙下肢不水腫搏，雙下肢不水腫 心電圖檢查：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。心電圖檢查：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。 病例導(dǎo)入 患者于患者于7 7月月1313號行冠脈造影術(shù)顯示患者嚴(yán)重冠脈病變號行冠脈造影術(shù)顯示患者嚴(yán)重冠脈病變，因患者無法耐受，術(shù)中終止。，因患者無法耐受，術(shù)中終止。7 7月月1818號出現(xiàn)腹痛腹脹伴號出現(xiàn)腹痛腹脹伴發(fā)熱行床旁彩超提示膽囊增大，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，診斷發(fā)熱行床旁彩超提示膽囊增大，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，診斷為急性膽囊炎。為急性膽囊炎。 CT CT檢查：符合支氣管炎表現(xiàn)，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。檢查：符合支氣管炎表現(xiàn)，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。 心臟彩超檢查：二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度返流心臟

4、彩超檢查：二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度返流 ，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。 診療診療計劃計劃： 1.CCU護理常規(guī)、一級護理、心電監(jiān)測,氧氣吸入，低鹽低脂飲食 2. 抗血小板聚集：阿司匹林，氯吡格雷 3.抗凝：低分子肝素，抗缺血，硝酸甘油，尼可地爾。 4. 降壓.減輕心臟氧耗：美托洛爾。 5.急查心肌酶，肌鈣蛋白排除急性心肌梗死。簡單復(fù)習(xí) 1：冠心病的定義？冠心病的定義？ 2 : 冠心病的病因？冠心病的病因？ 3：冠心病的分類？：冠心病的分類？定義 定義：冠狀動脈的病變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，主要指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺

5、血或壞死所致的心臟病。冠心病的病因唐萱回答唐萱回答 : : 冠心病病因是供應(yīng)心臟本身的冠狀動脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變冠心病病因是供應(yīng)心臟本身的冠狀動脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。由于冠狀動脈狹窄的支數(shù)和程度的不同，其臨床癥狀也有不同。由于冠狀動脈狹窄的支數(shù)和程度的不同，其臨床癥狀也有不同。 1.本病病因至今尚未完全清楚，但認(rèn)為與高血壓、高脂血癥、高粘血癥、糖尿病本病病因至今尚未完全清楚，但認(rèn)為與高血壓、高脂血癥、高粘血癥、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。素有關(guān)。 年齡與性別：年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高歲后冠心病

6、發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相絕經(jīng)期后與男性相等。等。 2.高脂血癥：除年齡外高脂血癥：除年齡外,脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。 3. 高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測冠心病事件。比舒張期血壓更能預(yù)測冠心病事件。病因病因4.吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素,是唯一最可避免是唯一最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量的死亡原因。冠心病與吸煙之間

7、存在著明顯的用量-反反應(yīng)關(guān)系。應(yīng)關(guān)系。5、糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。冠心病的分類： 亓亓夢華回答：夢華回答： 一1：隱匿型 2：心絞痛型 3：心肌梗死型 4：心力衰竭型 5：猝死型回顧病情 患者夜間多次出現(xiàn)胸痛，伴出汗的癥狀，先后多次給予嗎啡地佐辛止痛。于7月13號行冠脈造影術(shù)，造影結(jié)果顯示冠脈走行區(qū)可見鈣化影及支架影，左主干末端90%局限性狹窄，前降支近端至中斷彌漫性狹窄，最重90%，回旋支開口95%局限性狹窄，右冠關(guān)閉不規(guī)則，乳內(nèi)動脈橋

8、可見顯影，未找到靜脈橋，因患者胸痛明顯停止手術(shù)。患者為什么反復(fù)出現(xiàn)胸痛？張玲玲回答張玲玲回答 ： 1.血供因素： 患者冠脈明顯狹窄，導(dǎo)致心臟供血明顯不足，患者出現(xiàn)胸痛癥狀。 2.心理因素： 患者出現(xiàn)恐懼心理，一旦不適就會 牽涉到胸部，出現(xiàn)胸痛。 3.疾病因素： 患者為冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān) ，會反復(fù)出現(xiàn)無誘因的胸痛。病情回顧 患者于7月14號下午訴腹脹不適，意識恍惚，體溫38.5。予以開塞露灌腸效果不理想，請普外科會診，考慮診斷：腹脹原因待查處理：（1）禁飲食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持治療，石蠟油灌腸）禁飲食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持治療，石蠟油灌腸 7月15號夜間患者不慎

9、將胃管自行拔出，未再行胃腸減壓。7月16號到7月18號仍有腹痛腹脹惡心，7月18號床旁彩超示膽囊體積增大，大小約102*38mm壁厚約4mm，部分呈“雙邊，不光滑，囊內(nèi)探及點絮狀及泥沙樣強回聲，結(jié)合患者病史.檢查結(jié)果，診斷為急性膽囊炎 建議禁飲食.胃腸減壓.加用奧硝唑抗感染，山莨菪堿解痙止痛分析：患者出現(xiàn)腹脹的原因？ 劉曉蒙回答：因為劉曉蒙回答：因為膽囊膽囊在發(fā)炎或有結(jié)石時，能使幽門或在發(fā)炎或有結(jié)石時，能使幽門或十十二指腸二指腸球部受刺激而處于痙攣狀態(tài)，影響食物的排空；同球部受刺激而處于痙攣狀態(tài)，影響食物的排空；同時膽道內(nèi)的時膽道內(nèi)的結(jié)石結(jié)石，會阻礙，會阻礙膽汁膽汁排出，影響食物的消化，食排出

10、，影響食物的消化，食物物消化不良消化不良則產(chǎn)生過多氣體導(dǎo)致腹脹。則產(chǎn)生過多氣體導(dǎo)致腹脹。為什么需要胃腸減壓？為什么需要胃腸減壓？王娟回答王娟回答： (1) 解解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀除或者緩解腸梗阻所致的癥狀 。 (2) 吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，促進消吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，促進消 化化功能的恢復(fù)。功能的恢復(fù)。 (3) 通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助助 診斷。診斷。 (4) 胃腸減壓對于膽囊炎病人來說，一方面可以作為手術(shù)胃腸減壓對于膽囊炎病人來說，一方面可以作為手術(shù)前前 的準(zhǔn)備；另一方面，對于沒有采取手

11、術(shù)治療的病人來的準(zhǔn)備；另一方面，對于沒有采取手術(shù)治療的病人來說，必要時說，必要時 進行胃腸減壓有利于保持胃的排空，減少胃進行胃腸減壓有利于保持胃的排空，減少胃內(nèi)容物對膽囊的刺激。內(nèi)容物對膽囊的刺激?；仡櫍何改c減壓的注意事項？袁家菊回答袁家菊回答: 1、插管時應(yīng)注意胃管插入的長度是否適宜，插入過長胃管在胃內(nèi)盤曲，過短不能接觸胃內(nèi)液體，均會影響減壓效果。 成人成人:前額發(fā)際至劍突或由鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離。前額發(fā)際至劍突或由鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離。 小兒小兒:眉間至劍突與臍中點的距離。眉間至劍突與臍中點的距離。 2、胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管12h，以免注

12、入藥物被吸出。回顧：胃腸減壓的注意事項？ 3 、要隨時保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞4 、妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長管，以免翻身或活動時胃管脫出。5 、觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。6、做好口腔護理，防止口腔炎、腮腺炎。7、當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，無明顯腹脹，腸蠕動恢復(fù)和肛門排氣后應(yīng)及時停止 冠心病合并膽囊炎病人如何護理？ 趙傳梅回答：減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法 （1）臥床休息：協(xié)助病人來取舒適體位，指導(dǎo)其進行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。 （2）合理飲食；病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎

13、病人，指導(dǎo)其清淡飲食，忌油膩食物，病情嚴(yán)重且擬急診手術(shù)的病人予以禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。 （3）藥物止痛;對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服，注射等方式予消炎利膽，解痙或止痛藥，以緩解疼痛 （4）控制感染;遵醫(yī)囑及時合理利用抗菌藥物。病情回顧 7月20號時患者病情危重，通知病危，期間再次出現(xiàn)胸痛，腹痛等不適，腹痛時胸痛加重，對癥治療，建議胃腸減壓，患者多次拒絕，目前患者仍有胸痛腹痛發(fā)作，伴輕度腹脹，惡心嘔吐減輕為什么患者膽囊炎后胸痛加重？ 安紅曼回答： 1、膽囊炎通過神經(jīng)刺激引起冠脈收縮，導(dǎo)致冠脈血流減少，從而引起冠心病加重，出現(xiàn)胸痛癥狀。 2、心理因素：膽囊炎導(dǎo)致腹痛時，患者

14、情緒緊張導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，心肌秏氧增加，從而出現(xiàn)心絞痛。如患者出現(xiàn)胸痛加重，作為值班護士你應(yīng)該如何處理？ 1:立即讓患者舌下含化硝酸甘油,最多不超過三次,癥狀仍不緩解,通知值班醫(yī)師. 2:行心電圖檢查,觀察有無心電圖的動態(tài)變化. 3:囑患者臥床休息,保持病室環(huán)境,安撫患者,消除緊張情緒. 4:持續(xù)給入氧氣吸入2-3L/min 5:遵醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油、嗎啡等止痛藥物.學(xué)習(xí)膽心綜合征 膽心綜合征是指膽道系統(tǒng)疾病(膽囊炎、膽結(jié)石)等，并通過神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，導(dǎo)致冠狀動脈供血不足(供氧需氧失衡)，從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。膽心綜合征臨床表現(xiàn)： 1先有膽系疾病再繼

15、發(fā)心臟癥狀; 2.心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時間較長，有的可持續(xù)數(shù)小時，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變; 3.心臟癥狀多由吃油膩食物或情緒激動而誘發(fā)，使用硝酸甘油或救心丸不易緩解，而用阿托品、杜冷丁則可緩解. 該患者心功能IV級,為什么每日輸液量仍較多? 康懷蘭回答： 1:因患者合并膽囊炎，急性期要采取禁飲食，為保持水電解質(zhì)平衡，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，故因補液。 2：患者在補液期間，給予留置尿管，出入量保持平衡，故患者不會加重心衰。學(xué)習(xí)下膽囊炎的臨床表現(xiàn) 膽囊炎是有細(xì)菌感染、化學(xué)刺激、膽囊結(jié)石等引起的炎癥。膽囊炎可分急性膽囊炎和慢性膽囊炎，急性膽囊炎多以食用油膩食物為誘因，早

16、期癥狀右上腹或中上腹部疼痛，惡心、嘔吐等。發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)黃疸，右上腹輕度膨隆，腹式呼吸受限，右肋壓痛、反跳痛，腹肌緊張，Mulphs征陽性，膽囊增大時，右上腹可捫及囊性包塊，全腹壓痛、腹肌緊張 該患者為什么不手術(shù)或穿刺引流治療? 常娟娟回答： 1.患者心功能較差，冠脈造影提示病變嚴(yán)重，并且合并癥多，手術(shù)隨時有猝死的風(fēng)險，故應(yīng)保守治療。 2:膽囊穿刺引流也可引起心臟反射，誘發(fā)患者心絞痛的發(fā)生，患者缺血時間過長，會導(dǎo)致心肌梗死或猝死，故不能穿刺引流。冠心病合并膽囊炎的治療 張文華回答：張文華回答：1急性膽囊炎；一般經(jīng)非手術(shù)治療，非手術(shù)治療癥狀多可緩解，以后再行擇期手術(shù)。非手術(shù)治療包括

17、，臥床休息，禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，解痙止痛，同時密切觀察病情變化。 2有下列情況時，應(yīng)經(jīng)短時的對癥治療后，施行緊急手術(shù) （1）臨床癥狀重，不易緩解，膽囊腫大,且張力較大 ，有穿孔可能者 （2）腹部壓痛明顯，腹肌強直，腹膜刺激癥狀明顯。 （3）化膿性膽囊炎有寒戰(zhàn)，高熱，白細(xì)胞明顯升高。 （4）老年病人，膽囊容易發(fā)生壞疽及穿孔，癥狀較重者及時手術(shù)唐萱提出護理診斷 1、 胸悶、胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。 2、 氣體交換受損 ：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。 3、 活動無耐力 ：與心排血量下降有關(guān)。 4、 疼痛：與結(jié)石嵌頓膽道梗阻，感染及疼痛：與結(jié)石嵌頓膽道梗阻，感染及oddi括約肌痙攣括約肌痙

18、攣有關(guān)有關(guān) 5 知識缺乏知識缺乏 ： 缺乏疾病相關(guān)知識缺乏疾病相關(guān)知識 6、 潛在并發(fā)癥：快速型心律失常，心臟驟停，心源性休克潛在并發(fā)癥：快速型心律失常，心臟驟停，心源性休克其他護理診斷其他護理診斷/問題問題 1.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床或強迫體位、 營養(yǎng)不良有關(guān)。 2.焦慮 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心 疾病預(yù)后有關(guān)。 3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長期食欲下降有關(guān)。 安宏曼回答護理措施：1胸悶、胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。胸悶、胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。.臥床休息 ,向病人及家屬解釋臥床休息可減輕心臟負(fù)荷 、減少心肌耗氧量。病房保持安靜、舒適，限制探視。滿足病人生活需

19、要，給予氧氣吸入2-4L/分，并遵醫(yī)囑給予藥物治療。持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律、心率變化，并記錄，定時觀察病人面色、呼吸及血壓變化，詢問癥狀是否減輕，告訴病人癥狀加重時要告訴護士。護理措施2.氣體交換受損氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。a、休息與體位 患者有明顯呼吸困難者應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)。b、氧療 給于鼻導(dǎo)管吸氧，流量一般為2-4l/min。c、給于心理護理，消除緊張情緒，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。d、監(jiān)測病情，觀察病人胸悶等癥狀有無減輕訓(xùn)練的治療作用，鼓勵病人體力活動,督促其堅持動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量。可根據(jù)心功能分級安排活動量。 活動過程中監(jiān)測：若病人活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況時應(yīng)停止活動。 4、：與結(jié)石嵌頓膽道梗阻，感染及oddi括約肌痙攣有關(guān) a.臥床休息；協(xié)助病人舒適體位，指導(dǎo)病人深呼吸以緩解疼痛。 b.合理飲食；禁食，還可以胃腸減壓，該病人不配合。 c.對于診斷明確者使用解痙藥，消除膽囊水腫藥物來緩解疼痛。冠心病二級預(yù)防的ABCDE所謂