2型糖尿病聯(lián)合藥物治療課件

1、2型糖尿病聯(lián)合藥物治療2型糖尿病聯(lián)合藥物治療 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素?cái)z食過(guò)多攝食過(guò)多缺乏活動(dòng)缺乏活動(dòng)吸煙吸煙藥物藥物肥胖肥胖遺傳因素遺傳因素遺傳因素遺傳因素 未未 知知未知未知 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素妊娠妊娠內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良藥物藥物胰島素抵抗胰島素抵抗(肌肉和肝臟肌肉和肝臟) -細(xì)胞功能缺陷細(xì)胞功能缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性 餐后高血糖餐后高血糖糖耐量減退糖耐量減退2-DM -細(xì)胞功能減退細(xì)胞功能減退淀粉樣沉淀淀粉樣沉淀宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良2型糖尿病發(fā)病機(jī)理型糖尿病發(fā)病機(jī)理2型糖尿病聯(lián)合藥物治療 胰島素胰島素( (效應(yīng)效應(yīng)) )抵抗抵抗U 肌肉、脂肪組織攝取利用糖

2、障礙肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙U 肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱U 胰島素過(guò)多對(duì)其他組織、代謝的不利影胰島素過(guò)多對(duì)其他組織、代謝的不利影 響存在，為胰島素抵抗綜合征的病因響存在，為胰島素抵抗綜合征的病因U 病因：遺傳因素病因：遺傳因素U 后天因素：代謝障礙、激素紊亂、藥物、應(yīng)激等后天因素：代謝障礙、激素紊亂、藥物、應(yīng)激等 2型糖尿病聯(lián)合藥物治療 胰島素胰島素(分泌分泌)缺陷缺陷U 對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)U 第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失U 第二時(shí)相分泌延緩第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對(duì)不

3、足。分泌量可為正?；蚋哂谡谝浑A段：相對(duì)不足。分泌量可為正常或高于正 常，但對(duì)高血糖而言仍為不足常，但對(duì)高血糖而言仍為不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)U 病因：遺傳因素、后天因素病因：遺傳因素、后天因素2型糖尿病聯(lián)合藥物治療20 years40 years50 years60 years70 years 80 years 胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌2 2型糖尿病型糖尿病 -細(xì)胞功能細(xì)胞功能( (空腹空腹OGTT時(shí)的血漿胰島素時(shí)的血漿胰島素) )正常血糖正常血糖空腹或空腹或OGTT時(shí)的血糖時(shí)的血

4、糖2型糖尿病聯(lián)合藥物治療 胰島素胰島素( (分泌分泌) )缺陷缺陷U 對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)應(yīng)U 第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失U 第二時(shí)相分泌延緩第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對(duì)不足。分泌第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂谡＃靠蔀檎；蚋哂谡?，但對(duì)高血糖而言仍為不足對(duì)高血糖而言仍為不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常量低于正常由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)胰島素分泌（縱坐標(biāo)）胰島素分泌（縱坐標(biāo)）第1相 基值 第2相 05分鐘時(shí)間高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分鐘時(shí)間2型糖尿病聯(lián)合藥物

5、治療波動(dòng)性進(jìn)展波動(dòng)性進(jìn)展U胰島素抵抗及分泌缺陷時(shí)輕時(shí)重胰島素抵抗及分泌缺陷時(shí)輕時(shí)重總的轉(zhuǎn)歸為逐漸加重總的轉(zhuǎn)歸為逐漸加重U發(fā)展至胰島素分泌出現(xiàn)衰竭發(fā)展至胰島素分泌出現(xiàn)衰竭U胰島素抵抗難以克服胰島素抵抗難以克服U伴隨慢性并發(fā)癥的逐漸進(jìn)展伴隨慢性并發(fā)癥的逐漸進(jìn)展2型糖尿病聯(lián)合藥物治療 聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ)聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ) 單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率：失效率：U磺酰脲類(lèi)磺酰脲類(lèi)(SU)(SU) 每年約每年約10 %10 %U二甲雙胍類(lèi)二甲雙胍類(lèi)(MET)(MET) 每年約每年約10 %10 %原發(fā)性失效：原發(fā)性失效：嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大，嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大

6、，持續(xù)持續(xù)2 2周周, ,但血糖仍未達(dá)良好控制但血糖仍未達(dá)良好控制或未能降低或未能降低30%30%以上以上繼發(fā)性失效：繼發(fā)性失效：定義：在最初成功控制血糖后藥定義：在最初成功控制血糖后藥物失去療效；物失去療效；注意：失效并非無(wú)效注意：失效并非無(wú)效2型糖尿病聯(lián)合藥物治療UKPDS單一藥物長(zhǎng)程治療的效果單一藥物長(zhǎng)程治療的效果U磺酰脲類(lèi)、胰島素、二甲雙胍類(lèi)磺酰脲類(lèi)、胰島素、二甲雙胍類(lèi)U第第1年效果最佳，年效果最佳，F(xiàn)PG、HbA1c下降顯著下降顯著U以后以后FPG、HbA1c逐年回升逐年回升U至第至第6年回復(fù)到開(kāi)始治療前水平年回復(fù)到開(kāi)始治療前水平U第第6年，年，22%二甲雙胍組患者和二甲雙胍組患者和

7、33%磺酰脲類(lèi)組患者磺酰脲類(lèi)組患者換用胰島素?fù)Q用胰島素2型糖尿病聯(lián)合藥物治療5 56 67 78 89 91010fpg(mmol/L)fpg(mmol/L)70758085weight (kg)56789HbAHbA1 1c (%)c (%)8121620Insulin (mU 1-1)A. 空腹血糖 B. HbA1c C. 體重 D. 胰島素 傳統(tǒng)療法(n=676) 胰島素(n=689) 磺酰脲(n=922)Diabetes 1995, 44: 1249ABCD0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年2型糖尿病

8、聯(lián)合藥物治療5678910fpg(mmol/L 1-1)fpg(mmol/L 1-1)80859095weight (kg)weight (kg)5678910HbAHbA1 1c (%)c (%)8121620Insulin (mU 1-1)Insulin (mU 1-1)A. 空腹血糖 B. HbA1c C. 體重 D.胰島素 飲食療法(n=297) 二甲雙胍(n=251)胰島素或磺酰脲(n=695)ABCD0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年 0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年2型糖尿病聯(lián)合藥物治療02550751000255075100

9、細(xì)胞功能(%)細(xì)胞功能，HOMA評(píng)定為正常人的% 飲食療法(n=376) 磺酰脲(n=510) 二甲雙胍(n=154)0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年2型糖尿病聯(lián)合藥物治療0 0101020203030404050506060HbAHbA1 1c8%的病人%c 8mmol/L ( 144mg/dl)3次，次，+4單位單位 FPG 6mmol/L ( 108mg/dl)3次，次，+2單位單位2型糖尿病聯(lián)合藥物治療 B Ins B Ins B Ins B Ins 格列苯脲格列苯脲 二甲雙胍二甲雙胍 格列、雙胍格列、雙胍 晨晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -

10、2.1 -1.9體重體重(kg) 3.9 0.7 0.9 1.2 3.6 0.8 4.6 1.0低血糖平均低血糖平均次數(shù)次數(shù)/例年例年 3.4 1.0 1.8 0.4 3.3 1.6 3.9 1.6Ins年終年終劑量劑量 /晚晚* 24 3 36 9 20 3 24 3*用格列苯脲及用格列苯脲及2次次Ins者，者，B Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)2型糖尿病聯(lián)合藥物治療-5-5-4-4-3-3-2-2-1-10 01 12 23 34 45 5SU+InsMet+InsSU+Met+InsIns(一天兩次）一天兩次）體重 （公斤）HbA1c（%）Yki-

11、Jarvinen, Ann Int Med 1999,130:389-962型糖尿病聯(lián)合藥物治療與磺酰脲類(lèi)合用與磺酰脲類(lèi)合用 改善糖代謝：改善糖代謝： PBG下降下降20%以上以上 FBG輕度降低輕度降低 HbA1c明顯下降明顯下降 磺酰脲類(lèi)用量平均減少磺酰脲類(lèi)用量平均減少18% 餐后餐后PIn升幅較低，升幅較低， 減輕胰島減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)細(xì)胞負(fù)擔(dān)與二甲雙胍合用與二甲雙胍合用 糖代謝改善糖代謝改善 餐后餐后90min血糖峰血糖峰 值下降值下降63 mg /dl FBG均值下降均值下降 27 mg/dl HbA1c下降下降0.8% (與安慰劑比較與安慰劑比較)與胰島素合用與胰島素合用 糖代謝改善

12、糖代謝改善 餐后餐后90min血糖峰值血糖峰值 下降下降50mg /dl HbA1c下降下降0.4% (與安慰劑比較與安慰劑比較) 胰島素用量減少，胰島素用量減少， 1/3病例減少病例減少15%以上以上2型糖尿病聯(lián)合藥物治療A.飲食A.飲食-1.5-1-0.500.511.5時(shí)間（月）時(shí)間（月）HbAHbA1 1c變化(%)c變化(%) 加用拜唐蘋(píng)()或安慰劑()后一年內(nèi)HbA1c的比較Chiasson JL et al, Ann Intern Med, 1994, 121: 928.B?；酋ｋ孱?lèi)B?；酋ｋ孱?lèi)-1.5-1-0.500.511.5時(shí)間（月）時(shí)間（月）HbAHbA1 1c變化(%)

13、c變化(%)-1.5-1-0.500.511.5時(shí)間（月）時(shí)間（月）HbAHbA1 1c變化(%)c變化(%) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5c.c.二甲雙胍二甲雙胍D。胰島素D。胰島素-1.5-1-0.500.511.5時(shí)間（月）時(shí)間（月）HbAHbA1 1c變化(%)c變化(%) 1 2 3 4 52型糖尿病聯(lián)合藥物治療1946例已經(jīng)治療的例已經(jīng)治療的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為拜唐蘋(píng)型糖尿病患者，隨機(jī)分為拜唐蘋(píng)組組或安慰劑組或安慰劑組(n皆為皆為973)。拜唐蘋(píng)。拜唐蘋(píng)最大劑量最大劑量100 mg tidHbA1c 7.9% (6.7-9.5)空腹血糖空腹血糖8.

14、7 mmol/L (6.8-11.1)原用治療：原用治療：U 14%單獨(dú)飲食治療單獨(dú)飲食治療U 52%單一藥物單一藥物(SU，二甲雙胍，基礎(chǔ)胰島素，二甲雙胍，基礎(chǔ)胰島素)U 34%聯(lián)合治療聯(lián)合治療(SU + 二甲雙胍，二甲雙胍，SU + 胰島素，多次胰島素胰島素，多次胰島素)至至3年時(shí)，年時(shí)，17%患者失訪或死亡患者失訪或死亡2型糖尿病聯(lián)合藥物治療-0.4-0.4-0.2-0.20 00.20.20.40.40.60.6加安慰劑加安慰劑加拜唐蘋(píng)加拜唐蘋(píng) (阿卡波糖)(阿卡波糖)-0.5-0.50 00.50.51 1加安慰劑加安慰劑加拜唐蘋(píng)加拜唐蘋(píng) (阿卡波糖)(阿卡波糖)HbA1c，空腹血糖

15、由基線至1，2，3年的變化Holman RR et al. Diabetes Care 1999, 22: 960 HbA1c(%) FPG(mmol/L)P0.0001 0.5 0.50.5 0.5 0.4 0.5P0.0001P0.05餐后餐后1小時(shí)血糖，小時(shí)血糖，p10 mmol/L(180 mg/dl)U 空腹血糖空腹血糖7.8 mmol/L ( 140 mg/dl) 按按3:2比例隨機(jī)分組：加用拜唐蘋(píng)比例隨機(jī)分組：加用拜唐蘋(píng)組組30例，加安慰劑組例，加安慰劑組20例，療程例，療程12周周 拜唐蘋(píng)拜唐蘋(píng) 50 mg tid，數(shù)日后增至，數(shù)日后增至100 mg tid2型糖尿病聯(lián)合藥物治

16、療 加拜唐蘋(píng)加拜唐蘋(píng)組組 加安慰劑組加安慰劑組 0周周 12周周 0周周 12周周HbA1c (%) 9.41.0 8.31.4* 10.01.0 10.01.4血糖血糖 (mmol/L)空腹空腹 5.71.2 5.41.2* 5.81.0 5.91.0餐后餐后1小時(shí)小時(shí) 13.73.4 10.73.2* 13.93.1 13.63.0餐后餐后2小時(shí)小時(shí) 14.72.1 10.82.7* 14.73.0 14.42.9與與0周比較，周比較，*p0.05，*p0.05 中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志, 14: 100, 19982型糖尿病聯(lián)合藥物治療 2型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)程型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)