住院非危重患者血糖管理

1、住院非危重患者血糖管理院內(nèi)高血糖：任何時間血糖院內(nèi)高血糖：任何時間血糖7.8mmol/L7.8mmol/L應(yīng)激性高血糖：血糖升高但既往無糖尿病病史，且應(yīng)激性高血糖：血糖升高但既往無糖尿病病史，且HBA1c6.5%HBA1c6.5%HBA1c6.5%提示既往可能存在糖尿病提示既往可能存在糖尿病低血糖：血糖低血糖：血糖3.9mmol/L3.9mmol/L嚴(yán)重低血糖：血糖嚴(yán)重低血糖：血糖2.2mmol/L2.2mmol/L全國全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖

2、尿病患病率糖尿病患病率9.7%9.7%2020歲以上成人的糖尿病人數(shù)為歲以上成人的糖尿病人數(shù)為92409240，而，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.4821.482億，患病率達(dá)億，患病率達(dá)15.5%15.5%2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6% 6% 糖尿病患者糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20073

3、Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中國糖尿病流行情況中國糖尿病流行情況一位患有哮喘和多肺葉肺炎的一位患有哮喘和多肺葉肺炎的5353歲婦女因呼吸衰竭歲婦女因呼吸衰竭住院住院她在住院后接受了氣管插管及抗生素、沙丁胺醇她在住院后接受了氣管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲潑尼松治療和甲潑尼松治療入院時的隨機血糖檢測結(jié)果為入院時的隨機血糖檢測結(jié)果為10.2 mmol/L10.2 mmol/L。入住監(jiān)。入住監(jiān)護病房護病房3 3小時后為小時后為14.7 mmol/

4、L14.7 mmol/L。她沒有糖尿病病史。對她的高血糖是否應(yīng)進行治療？她沒有糖尿病病史。對她的高血糖是否應(yīng)進行治療？如果需要治療，應(yīng)如何治療如果需要治療，應(yīng)如何治療 一位一位2121歲的青年，因為發(fā)燒、咳嗽在社區(qū)醫(yī)療服歲的青年，因為發(fā)燒、咳嗽在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心治療一周，無好轉(zhuǎn)務(wù)中心治療一周，無好轉(zhuǎn)上午上午7 7點半，轉(zhuǎn)院到某醫(yī)院急診科，急診給予輸液、點半，轉(zhuǎn)院到某醫(yī)院急診科，急診給予輸液、抗感染等處理抗感染等處理1010點半檢驗科報告血糖點半檢驗科報告血糖22mmol/L22mmol/L急診醫(yī)生隨即停用葡萄糖液體，改用鹽水急診醫(yī)生隨即停用葡萄糖液體，改用鹽水1212點半許，病人呼吸心跳停止，

5、搶救點半許，病人呼吸心跳停止，搶救4 4小時無效死小時無效死亡亡此患者診斷是什么？死因呢？此患者診斷是什么？死因呢？7474歲男性，因為膽囊結(jié)石和疝氣住入外科，同時行兩個手歲男性，因為膽囊結(jié)石和疝氣住入外科，同時行兩個手術(shù)術(shù)手術(shù)后病人臥床，兩天后病人站立時突然倒地，呼吸手術(shù)后病人臥床，兩天后病人站立時突然倒地，呼吸停止停止 肺部肺部CTCT和心電圖證實為肺梗死和心電圖證實為肺梗死 復(fù)習(xí)病歷，該患者手術(shù)前血糖大于復(fù)習(xí)病歷，該患者手術(shù)前血糖大于8 8 mmol/Lmmol/L男性，男性，5757歲因為急性心肌梗死在急診科搶救后送到了心導(dǎo)歲因為急性心肌梗死在急診科搶救后送到了心導(dǎo)管室管室心電圖是完全

6、房室傳導(dǎo)阻滯。冠脈造影發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)冠脈心電圖是完全房室傳導(dǎo)阻滯。冠脈造影發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)冠脈主干開口處完全閉塞，右側(cè)冠脈多處狹窄主干開口處完全閉塞，右側(cè)冠脈多處狹窄此前半年的體檢：此前半年的體檢： 肥胖、高血壓肥胖、高血壓 空腹血糖升高（空腹血糖升高（6.14 mmol/L6.14 mmol/L） 甘油三酯略高（甘油三酯略高（2.4 mmol/L2.4 mmol/L） 尿酸稍高（尿酸稍高（445 umol/L445 umol/L），）， 吸煙吸煙 院內(nèi)高血糖定義 任一血糖7.8mmol/L已知糖尿病患者 未被診斷的糖尿病患者 發(fā)生“應(yīng)激性高血糖”治療引起的高血糖 Umpierrez GE 進行的一

7、項 對1886名住院患者的回顧性觀察研究 新發(fā)現(xiàn)的高血糖12%正常血糖62% 已知糖尿病26% Umpierrez GE et al J Clin endocrinol Metab 2002：87； 978-982高血糖治療的重高血糖治療的重要性要性 非常重要非常重要一般重要一般重要 完全不重要完全不重要不知道不知道危重病人 94%6%非危重病人58%42%42%圍手術(shù)期 79%21%目標(biāo)血糖目標(biāo)血糖4.4-5.675.6-105.6-1010-13.910-13.9不知道不知道危重病人 73%25%2%非危重病人40%56%56%2%2%圍手術(shù)期 48%40%2%10%不知道哪種胰島素類型或

8、劑型效果最好（63%）患者在院內(nèi)進行檢查的時間無法預(yù)知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何調(diào)整胰島素（40%）患者院內(nèi)飲食和進餐時間的改變無法預(yù)知（40%）不知道治療高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足夠強調(diào)血糖管理（33%）調(diào)查對象：內(nèi)科44%，普外科25%，家庭醫(yī)學(xué)科17%，其他（泌尿科，神經(jīng)科）14%Umpierrez GE 進行的一項對進行的一項對1886名住院患者的回顧性觀察研究名住院患者的回顧性觀察研究 住院時間（天）P0.001P0.0011886 例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)預(yù)

9、后較差及高死亡率的重要指標(biāo)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%高血糖與住院患者死亡率高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史有糖尿病史正常血糖正常血糖010%20%死亡率死亡率血糖6.06.0-6.97.0-8.99.0P值不良轉(zhuǎn)歸（%）28(41%)37(54%)37(54%)45(60%)45(60%)51(72%051(72%00.00010.0001死亡（%)8(12%)11(16%)11(16%)16(21%)16(21%)22(13%)22(13%)0.0

10、030.003中位住院天數(shù)（d)7(4-14)7(4-14)9(5-16)9(5-16)10(6-22)10(6-22)12(5-21)12(5-21)0.0870.087病原體（%）14(56%)14(56%)17(61%)17(61%)19(66%)19(66%)22(73%)22(73%)0.1540.154多種病原體（%）3(12%)5(18%)5(18%)8(28%)8(28%)10(33%)10(33%)0.0310.031金黃色葡萄球菌（%）1(4%)3(11%)3(11%)8(28%)8(28%)8(27%)8(27%)0.0110.011一項對284名慢性阻塞性肺病急性加重患

11、者的回顧性研究百分比一項對3112名手術(shù)患者的回顧性研究與非糖尿病相比P0.017與非糖尿病相比P70歲或腎小球濾過率小于2.血糖濃度為且不符合條件1：0.4u/kg.day3.血糖濃度為且不符合條件1：0.5u/kg.day皮下胰島素注射方案應(yīng)包含每天12次基礎(chǔ)或中效胰島素，能進食的患者還應(yīng)給予餐前速效或短效胰島素。出院時，如果入院前血糖控制較好且無禁忌證，則可重新使用入院前的胰島素或口服降糖藥方案。建議胰島素治療方案至少在出院前1天就開始執(zhí)行，以便評估治療方案改變的效果的安全性有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要以達(dá)目標(biāo)血有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要以達(dá)目標(biāo)血糖。糖

12、。住院患者常需要更多的胰島素以達(dá)到目標(biāo)血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達(dá)到目標(biāo)血糖。除了基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要，當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)期的高血糖時，患者常需除了基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要，當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)期的高血糖時，患者常需要追加胰島要追加胰島素。素。應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀短效胰島素的濃度為短效胰島素的濃度為1 U/mL 1 U/mL 或或0.5 U/mL 0.5 U/mL 輸液器可調(diào)控的劑量為輸液器可調(diào)控的劑量為 0.1-U 0.1-U 每小時進行床旁血糖監(jiān)測每小時進行床旁血糖監(jiān)測 ( (如果血糖穩(wěn)定，可每如果血糖穩(wěn)定，可每2 2小時小時監(jiān)測一次監(jiān)測一次) )Clement

13、S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.是否在CII停止后仍需皮下注射胰島素？ 需要 1型糖尿病 2型糖尿病，入院前已使用口服降糖藥或胰島素治療 既往無糖尿病史但胰島素輸注率2u/h 不需要 既往無糖尿病史且胰島素輸注率1u/h 在停止CII前至少1-2小時，開始皮下胰島素治療停止CII后，應(yīng)監(jiān)測毛細(xì)血管血糖以調(diào)整胰島素劑量血糖低于140 mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通過飲食治療停用胰島素治療2448小時的患者，應(yīng)停止床旁血糖監(jiān)測。仍需要補充校正胰島素超過1224小時的高血糖患者應(yīng)起始胰島素治療方案。持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng) -基礎(chǔ)加速效per4

14、h/常規(guī)per6h周期腸內(nèi)營養(yǎng) -基礎(chǔ)與EN同時起始+EN期間速效per4h/常規(guī)per6h -最后一次速效盡可能在EN結(jié)束前4h注射，短效在EN結(jié)束前 6h注射餐時腸內(nèi)營養(yǎng) -在EN前給予速/短效即可1 1型糖尿病患者無論手術(shù)大小，必須接受型糖尿病患者無論手術(shù)大小，必須接受CIICII或基礎(chǔ)加餐時治療，或基礎(chǔ)加餐時治療，預(yù)防高血糖預(yù)防高血糖圍手術(shù)期發(fā)生高血糖的圍手術(shù)期發(fā)生高血糖的2 2型糖尿病患者應(yīng)起始胰島素治療型糖尿病患者應(yīng)起始胰島素治療術(shù)后恢復(fù)皮下胰島素時，禁食患者起始基礎(chǔ)胰島素治療，進餐術(shù)后恢復(fù)皮下胰島素時，禁食患者起始基礎(chǔ)胰島素治療，進餐患者起始基礎(chǔ)患者起始基礎(chǔ)+ +餐時治療餐時治療

15、至少在靜脈持續(xù)胰島素輸注治療中斷前至少在靜脈持續(xù)胰島素輸注治療中斷前1 1至至2 2小時，所有小時，所有1 1型和型和2 2型型糖尿病糖尿病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為預(yù)定的皮下胰島素治療。患者應(yīng)轉(zhuǎn)為預(yù)定的皮下胰島素治療。糖代謝作用糖代謝作用生物半衰期生物半衰期氫化可的松18-12小時強的松412-36小時甲基強的松龍512-36小時地塞米松2036-54小時20mg/d強的松=80mg/d氫化可的松=16mg/d甲基強的松龍=3mg/d地塞米松接受糖皮質(zhì)激素治療的患者血糖監(jiān)測無糖尿病病史未接受胰島素治療連續(xù)24-48h BG7.8mmol/L可停止毛細(xì)血管監(jiān)測BG7.8mmol/L起始基礎(chǔ)+餐時方案控制良好部

16、分使用大劑量激素患者持續(xù)高血糖靜脈胰島素持續(xù)輸注（CII)入院入院出院出院口頭指導(dǎo)的同時最好有書寫清晰的書面指導(dǎo)最好有關(guān)于胰島素使用的書面指導(dǎo)在出院后一個月進行患者隨訪從專業(yè)人員的指導(dǎo)從專業(yè)人員的指導(dǎo)-患者的自我管理患者的自我管理生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整+二甲雙胍二甲雙胍13種種口服降糖藥物口服降糖藥物口服藥+基礎(chǔ)加用基礎(chǔ)胰島素并逐漸上調(diào)劑量基礎(chǔ)-追加餐前加用餐時胰島素基礎(chǔ)基礎(chǔ)-餐時餐時根據(jù)需要增加使用餐時胰島素根據(jù)需要增加使用餐時胰島素-細(xì)胞功能進行性衰竭Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.醫(yī)院提供管理方面的主持，建立跨學(xué)科委員會以提供糖尿病、高血糖住院患者的管理水平建立統(tǒng)一的方法采集和分析毛細(xì)血管血糖數(shù)據(jù)、胰島素使用信息，監(jiān)測血糖控制項目的安全性和有效性提供高精密血糖儀器，對醫(yī)務(wù)人員能力進行評估對患者進行糖尿病自我管理教育，院內(nèi)短期對患者進行糖尿病自我管理教育，院內(nèi)短期“生存技巧生存技巧”教育包括：基本的飲食計劃，給藥管理，血糖監(jiān)控，教育包括：基本的飲食計劃，給藥管理，血糖監(jiān)控，低血糖和低血糖自我監(jiān)測、治療和預(yù)防。低血糖和低血糖自我監(jiān)測、治療和預(yù)防。社區(qū)提供學(xué)習(xí)資源以供糖尿病患者出院后進行繼續(xù)自我管社區(qū)提供學(xué)習(xí)資源以供糖尿病患者出院后