冠脈介入培訓(xùn)試題第4個(gè)月、第四個(gè)月答案

1、1、 請(qǐng)問(wèn)冠脈的造影的適應(yīng)征主要有哪些分別從診斷，治療和評(píng)價(jià)目的方面描述？以診斷為主要目的：不明原因的胸痛，無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診，臨床疑心冠心病。不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病。不明原因的左心功能不全，主要見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，年齡50歲，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。無(wú)病癥但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車(chē)司機(jī)、警察、運(yùn)發(fā)動(dòng)及消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要。以治療為主要目的

2、：臨床冠心病診斷明確，行冠狀動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動(dòng)脈造影；內(nèi)科藥物治療無(wú)效，一般需緊急造影。對(duì)于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影。發(fā)作6小時(shí)以?xún)?nèi)的急性心肌梗死AMI或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；如無(wú)條件開(kāi)展PCI術(shù)，對(duì)于AMI后溶栓有禁忌的患者，應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。AMI后靜脈溶栓未再通的患者，應(yīng)適時(shí)爭(zhēng)取補(bǔ)救性PCI。對(duì)于A

3、MI無(wú)并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動(dòng)脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應(yīng)盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。對(duì)于高度疑心AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。無(wú)病癥性冠心病，其中對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、伴有明顯的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度疑心冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應(yīng)早期進(jìn)行血管病變干預(yù)治療，需要評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈

4、病變?cè)u(píng)價(jià)。8.瓣膜病、先心病患者大于45歲或有心肌缺血表現(xiàn)的，術(shù)前應(yīng)行冠脈造影檢查。9.肥厚性梗阻型心肌病的患者行內(nèi)外科手術(shù)前應(yīng)行冠脈造影檢查。以評(píng)價(jià)為主要目的：預(yù)后評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)血運(yùn)重建后心臟功能，冠脈血流恢復(fù)情況及側(cè)支循環(huán)建立情況；臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪：PTCA、PCI或CABG術(shù)后是否發(fā)生血管再狹窄，急性心肌梗死溶栓術(shù)后冠脈再通情況，心臟移植術(shù)后冠脈血流情況，科研工作評(píng)價(jià)，新產(chǎn)品和新技術(shù)使用后效果評(píng)價(jià)，比方新型支架植入、生物可降解支架植入、旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。2、請(qǐng)分別描述左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈的解剖走行冠狀動(dòng)脈的解剖:一、左冠狀動(dòng)脈,開(kāi)口于升主動(dòng)脈左前方的左冠竇內(nèi)者占92%,另有8%開(kāi)口于竇

5、外。左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁及室間隔前2/33/4的心肌。1、左主干,左冠狀動(dòng)脈發(fā)出后至分支前的一段,行走于左心耳與肺動(dòng)脈主干起始部之間,初始向左,在分支前轉(zhuǎn)向心室方向走行,LM的前方是肺動(dòng)脈主干,前方是左心房的前壁,左上方是左心耳,下方是左室纖維三角及二尖瓣環(huán)的前內(nèi)側(cè)局部。2、前降支,通常是左主干的直接延續(xù),從左主干發(fā)出后彎向肺動(dòng)脈圓錐的左緣,隨即進(jìn)入前室間溝,沿前室間溝走行,繞過(guò)心尖,終止于心臟的膈面。通暢供應(yīng)局部左室,右室前壁及室間隔前2/3的血液,其分支分別向三個(gè)方向發(fā)出,即對(duì)角支、右室前支及前間隔支。、對(duì)角支,是前降支以銳角形式向左側(cè)發(fā)出的較大的動(dòng)脈分支,分布于左室游離壁的

6、前外側(cè),多數(shù)成人有35個(gè)對(duì)角支、右室前支,是前降支向右側(cè)、右室前壁發(fā)出的數(shù)個(gè)小的動(dòng)脈分支,可分為上右室前支和下右室前支,最多可達(dá)6支,第一右室前支分布于肺動(dòng)脈圓錐處,亦稱(chēng)為左圓錐支、前間隔支,多發(fā)自前降支,偶起源于左主干,呈直角方向進(jìn)入室間隔的肌性局部,走行自前向后,多分布于室間隔的前2/3局部。3、左盤(pán)旋支,幾乎呈直角起自于左主干,并沿左房室溝走行先向左,然后從前繞向后,終止于心臟的膈面,左盤(pán)旋支主要供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一局部。其分支有鈍緣支、左室前支、左室后支、左房支或竇房結(jié)支,除鈍緣之外,其余均可有可無(wú)。、鈍緣支,由左盤(pán)旋支的近端發(fā)出,沿著心臟鈍緣向下行至心尖,分布

7、于鈍緣及相鄰的左心室壁。、左室前支,由左盤(pán)旋支的起始段發(fā)出,分布于左室前壁的上部,多為13支。、左室后支,為左盤(pán)旋支在心臟膈面的終末局部之一,可多達(dá)6支,亦可闕如,主要取決于冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)情況,房室結(jié)動(dòng)脈起于此支。、左房支,開(kāi)口于左盤(pán)旋支的起始段向后發(fā)出,供應(yīng)左房,分布于左房前壁和心耳部,約有40%的左房前支供應(yīng)竇房結(jié),此時(shí)特稱(chēng)為竇房結(jié)支。、Kugel動(dòng)脈,63.64%起自于右冠狀動(dòng)脈,24.45%起自左盤(pán)旋支,同時(shí)發(fā)生者占3.94%,在盤(pán)旋支近端12mm處發(fā)出,在主動(dòng)脈根部前方走行,沿心房前壁到達(dá)房間隔下部,穿入房間隔內(nèi)。Kugel動(dòng)脈為重要的側(cè)枝循環(huán)途徑。二、右冠狀動(dòng)脈,開(kāi)口于升主動(dòng)脈右前

8、方的右冠竇內(nèi)94%,約6%開(kāi)口于竇外。右冠狀動(dòng)脈發(fā)出后行走于右房室溝內(nèi),在肺動(dòng)脈起始部與右心耳之間向下走行,通過(guò)心臟右緣至心臟膈面。供應(yīng)右心房、右心室前壁與心臟膈面的大局部心肌。主要分支有左室后支和后降支。、后降支,多起自右冠狀動(dòng)脈,為右冠狀動(dòng)脈走至后十字交叉時(shí)發(fā)出的一較大分支,沿后室間溝向下行走,是右冠狀動(dòng)脈的延續(xù),多終止于后室間溝的中、下1/3段,少數(shù)終止于心尖部,甚至繞過(guò)心尖終止于前室間溝的下1/3處。、左室后支,右冠狀動(dòng)脈在后十字交叉附近分支后,繼續(xù)沿房室溝走行的一支動(dòng)脈,長(zhǎng)短不一,最長(zhǎng)者可達(dá)心臟左緣,沿途分支分布于左心室后壁的一局部及左房的一局部,左室后支的發(fā)育情況是判斷左右冠脈優(yōu)勢(shì)

9、及均衡優(yōu)勢(shì)心臟的主要依據(jù)。、銳緣支,是右冠狀動(dòng)脈走行至右心室銳緣附近發(fā)出的沿著或平行于心下緣行走的分支,較粗大,一支多見(jiàn),兩支少見(jiàn),有時(shí)闕如。、右圓錐支,為右冠狀動(dòng)脈向右室壁發(fā)出的第一分支,分布于右室肺動(dòng)脈圓錐部前方,有時(shí)可向左側(cè)同名動(dòng)脈形成Vieussens環(huán)。、右室前支,為右冠狀動(dòng)脈主干呈直角向前發(fā)出,主要分布于右心室的胸肋面,多數(shù)為24支。3、請(qǐng)分別描述左、右冠狀動(dòng)脈的重要分支動(dòng)脈？如何判斷優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈？左冠：左主干發(fā)出前降支和盤(pán)旋支；前降支主要分支有對(duì)角支、前間隔支、右室前支；左盤(pán)旋支主要分支有鈍緣支、左室前支、左室后支、后降支、左房支、Kugel動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈主要分支有后降支左室后支、

10、銳緣支、右室前支、Kugel動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈分布 優(yōu)勢(shì)，它取決于左冠狀動(dòng)脈旋支與右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支數(shù)目與 大小。右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的本質(zhì)是右冠狀動(dòng)脈分出后降支和左心室 后側(cè)支，左心室的后壁與下壁主要由右冠狀動(dòng)脈供血，旋支較 小，可沒(méi)有房室溝支。中國(guó)人右優(yōu)勢(shì)型大致超過(guò)85%。左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的本質(zhì)是旋支分出后降支和左心室后側(cè)支， 左心室下壁與后壁血供來(lái)源于左冠狀動(dòng)脈，在此情況下，右冠 狀動(dòng)脈僅供應(yīng)右心室，分布到左心室的分支甚為細(xì)小。中國(guó)人左優(yōu)勢(shì)型缺乏4%。左、右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左心室下壁與后壁血液的血管大致相 等的情況叫優(yōu)勢(shì)均衡型。中國(guó)人優(yōu)勢(shì)均衡型約為10%。4、請(qǐng)描述冠脈造影術(shù)中常用的投照體位？左冠常用投

11、照體位：右前斜+足位肝位：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、OM開(kāi)口和體部；正位+頭位頭位：觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；左前斜+頭位左肩：觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口；蜘蛛位：觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口病變，LCX體部、OM開(kāi)口和體部。右前斜+頭位右肩：觀察LAD中遠(yuǎn)段。后前位+足位：觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口及近段，LCX體部、OM開(kāi)口。右冠常用投照體位：左前斜：RCA呈C型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；后前位+頭位：RCA呈L型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況。右前斜：觀察RCA中段。5、看清左主干開(kāi)口，體部和遠(yuǎn)端分叉的投照體位分別是什么？開(kāi)口：左前斜20

12、76;+頭位10°、右前斜5-20°，后前位+足位足位、左前斜45°+足位30°蜘蛛位體部：右前斜5-20°，后前位+足位足位、左前斜45°+足位30°蜘蛛位遠(yuǎn)段分叉：左前斜45°+足位30°蜘蛛位、后前位+足位足位、右前斜+足位肝位以上角度大小需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。6、請(qǐng)描述主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP的主要組成局部？其工作原理主要是什么？IABP的組成1雙腔氣囊導(dǎo)管2驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)由電源、驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)-氦氣、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)、觸發(fā)系統(tǒng)3觸發(fā)模式：心電觸發(fā)、壓力觸發(fā)、起搏信號(hào)觸發(fā)、內(nèi)觸發(fā)IABP原理1主動(dòng)脈內(nèi)氣囊

13、通過(guò)與心動(dòng)周期同步的放氣，到達(dá)輔助循環(huán)的作用。2在舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充氣球囊，大局部血流逆行向上升高主動(dòng)脈根部壓力，增加大腦及冠狀動(dòng)脈血流灌注，小局部血流被擠向下肢和腎臟，輕度增加外周灌注。3在等容收縮期主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前瞬間快速排空氣囊，產(chǎn)生“空穴'效應(yīng),降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期容積及室壁張力，減少心臟做功及心肌氧耗，增加心輸出量10%-20%。7、IABP的主要的適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？適應(yīng)癥：用于急性心肌梗死合并嚴(yán)重心源性休克及急性缺血性心衰，或合并機(jī)械性并發(fā)癥，如心室隔穿孔、乳頭肌撕裂等；其他原因引起的新泵衰竭：如體外循環(huán)后低心排綜合征、心臟挫傷、病毒性心肌炎、中毒性休克等；用于頑固的不穩(wěn)定型心絞痛，既藥物難以控制的心絞痛；用于高危冠心病患者行CAG、PCI、CABG提供保護(hù)性支持如左主干病變、嚴(yán)重多支病變、重度左心功能不全等；用于缺血引起的頑固的惡性心律失常電風(fēng)暴、III度AVB等；為一些脫離體外循環(huán)機(jī)后的病人提供心臟輔助；為ECMO病人提供搏動(dòng)性血流。禁忌癥:絕對(duì)禁忌癥: 主動(dòng)脈瓣病變：嚴(yán)重AI/AS，主動(dòng)脈竇瘤破裂; 主動(dòng)脈壁病變：主動(dòng)脈瘤、