冠心病的中醫(yī)診治

1、冠心病的中醫(yī)診斷【摘要】現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病的診斷較為可靠，但結(jié)合中醫(yī)對冠心病早期、無創(chuàng)、敏感的診斷方法，尚未形成常規(guī)，本文依據(jù)內(nèi)經(jīng)“有諸于內(nèi)，必形于外的理論，冠心病亦可通過經(jīng)絡形諸于外，形成四診之征，從而不斷探索中醫(yī)診斷冠心病的規(guī)律。本文探討望診其中包含察舌，觀耳垂皺褶征、脈診等內(nèi)容，以尋求中醫(yī)對冠心病的診斷規(guī)律，并通過對診察的分析，提出中醫(yī)診斷冠心病的具體條件。同時也認為舌象及觀耳褶是冠心病中醫(yī)辨證施治較為可靠的客觀指征，而對脈象的準確診察尚存在一定的困難，需進一步完善。 【關鍵詞】中醫(yī)診斷；冠心病冠心病是嚴重危害身體健康的常見多發(fā)疾病，近年來通過中西醫(yī)結(jié)合，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學有關生理、病理衍變過程

2、，對照祖國醫(yī)學類似冠心病病因、病機、治療的描述，對冠心病的臨床診斷總結(jié)出不少新的規(guī)律和客觀指征，為了提供有關這方面的資料，本文試圖就冠心病的中醫(yī)診斷，作一簡要探討?，F(xiàn)代醫(yī)學對冠心病的診斷較為可靠，但結(jié)合中醫(yī)對冠心病早期無創(chuàng)敏感的診斷方法還較少，隨著中西醫(yī)研究工作的進展，尋找新的客觀診斷指征，是繼承和發(fā)揚中醫(yī)診斷學的一個新課題。據(jù)?內(nèi)經(jīng)?“有諸于內(nèi)，必形于外的理論，冠心病亦可通過經(jīng)絡形諸于外，形成四診之征，從而不斷探索中醫(yī)診斷冠心病的規(guī)律。1.望診1.1 舌診1.1.1 察舌質(zhì)、舌苔：郭氏等對100例冠心病患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)紅赤、紫暗或兼瘀斑者占59%，淡紫而胖者占41%，故冠心病以紫舌者多

3、見，與國際和平醫(yī)院發(fā)現(xiàn)冠心病舌紫者占84%，可疑冠心病舌紫者占85%。結(jié)果根本相符。西苑醫(yī)院陳可冀指出四診尤其是舌診是中醫(yī)診察之重要手段。老年人冠心病紫黯舌與紅絳舌有一定比例，說明有陰虛與瘀血證之存在，而舌苔變化老人那么以白膩苔最多，此與氣陰虛衰關系密切。血氣分析亦證明紫舌者確實存在血氧含量明顯下降，其Pco2，血氧飽和度明顯低于淡紅舌組，而肺泡動脈氧分壓差高于淡紅舌組。舌質(zhì)的變化對急性心肌堵塞病情的進退同樣有重要的診察意義。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院對100例急性心肌堵塞的觀察說明，在發(fā)病早期舌質(zhì)顏色偏暗或紫色占93.0%，有瘀斑點的33%，而再堵塞患者舌質(zhì)有瘀斑點的可高達50.0%。合并心室壁

4、瘤的那么更高，為62.5%。北京市宣武醫(yī)院、中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院觀察發(fā)現(xiàn)急性心肌堵塞并發(fā)心力衰竭和心源性休克患者舌質(zhì)的變化一般發(fā)病初期以黯舌為主，分別占92%、94.4%。隨病情好轉(zhuǎn)，黯舌有不同程度的減輕，四周后局部恢復正常，分別下降到63.7%、56.3%。同時舌質(zhì)的變化也可反映瘀血程度之輕重，如一例男性患者發(fā)生阿-斯綜合征，呼吸心跳停止達二十余分鐘，經(jīng)搶救復蘇成活，其舌質(zhì)始終成紫黯。觀察急性心肌堵塞患者的舌苔，也可以發(fā)現(xiàn)病情的變化是循著一定的規(guī)律的：苔由膩而轉(zhuǎn)為薄白苔為順象，多提示病情較輕淺。假設苔由白而灰，由灰變黑或呈黃褐膩、或厚膩久久不退者多為危象，示邪深病重，假設舌苔驟退、驟無、不由

5、漸而退，呈舌光或花剝苔者，示胃氣將絕，病多危候。初期即呈黃厚膩，黃褐膩，膩垢苔者，示病情復雜往往有合并癥，以伴心力衰竭及心源性休克為多。上述結(jié)果說明，中醫(yī)的“舌是心之外候這一理論特點，為判斷冠心病之順逆及預測患者之生死提供了重要依據(jù)。近年來關于冠心病與舌質(zhì)的一些研究均提示舌象的改變有可能作為機體循環(huán)功能，特別是微循環(huán)狀態(tài)一個較敏感的指標，實踐證明舌象的變化已顯示出臨床對冠心病診斷、治療及預后的參考價值。1.1.2 察舌下筋脈。黃氏等依據(jù)前人“如見舌下筋脈粗脹，作青紫，甚那么帶紫黑色，大多數(shù)為瘀血之證之說，對30例急性心肌堵塞患者舌下筋脈進行了觀察，(正常人舌下筋脈中央為舌系帶，其兩旁為平直伸展

6、于粘膜下的小靜脈大約為系帶的23倍)按其反映瘀血的輕重程度，大致分為如下四級。第一級：舌下兩側(cè)瘀筋增粗，作青紫色；第二級：除具有第一級改變外，尚于增粗瘀筋的周圍有紫紋分布或瘀筋迂曲；第三級：除具有第二級改變外尚于增粗瘀筋的周圍有散在突起呈點狀擴張的血管球。嚴重時可集聚呈葡萄樣串珠狀；第四級：舌色紫暗，舌邊尖有瘀斑，并可以兼有第13級中局部瘀血見征。本組30例中，有25例具有舌下瘀筋增粗及舌質(zhì)青紫瘀斑等。且上述所見到的增粗的瘀筋、紫紋、擴張的血管球狀突起及舌色青紫等，均可隨著應用活血化瘀方藥后，在疼痛緩解、病情好轉(zhuǎn)時而有所減輕或完全消退，但對其舌上的瘀點瘀斑那么較難以全部消退。有鑒于此，黃氏等認

7、為舌下瘀筋及其狀態(tài)可以作為急性心肌堵塞時早期氣滯血瘀之見證，并可供臨床辨證用藥時較為可靠的客觀指標之一，且其部位又在薄膜之內(nèi)，明晰可辨，檢查方便，在臨診中，頗有價值。1.2 觀耳褶征：1973年，國外Frank提出早發(fā)心血管疾病伴有耳垂皺褶者較多，并認為這種征象確與冠心病有關。丁常倫等對48例明確診斷的原發(fā)性高血壓及冠心病患者進行了斜形耳皺皮膚表現(xiàn)的望診觀察，結(jié)果97.9%有單側(cè)或雙側(cè)斜耳垂皺褶，較國外Frank所報告的47%(25例)及Christinasen646%發(fā)生率為高。候國香等觀察國內(nèi)西寧地區(qū)102例中老年心臟病與耳垂皺褶的關系除得出了各種心臟病耳垂皺褶陽性率高達81.4%外，(其

8、中冠心并發(fā)肺心及心衰9例，陽性率為100%)還發(fā)現(xiàn)在102例患者中，耳垂皺褶征陽性者心電圖或心電監(jiān)測均有不同程度的STT改變，說明耳垂征與心肌缺血關系密切。七十年代中期，美國一些學者在尸檢中發(fā)現(xiàn)患冠狀動脈硬化者，耳垂上幾乎都有一條皺褶，其陽性率達90%，相反在例無耳皺褶的人中，10例冠狀動脈都是正常的。故有人稱此皺紋為“冠心病溝。有學者對耳垂皺褶作活檢和尸解發(fā)現(xiàn)：此系在真皮層局部變薄而呈凹陷，并有彈力纖維，膠原纖維變性與斷裂，細小動脈壁增厚及毛細血管擴張等變化。觀耳垂皺褶征之所以對冠心病形成有價值的客觀診斷指征，陳光忠等認為可從“全息生物醫(yī)學中找到依據(jù)。全息生物醫(yī)學，是近年最新的前沿科學之一，

9、它提示了生物體普遍存在全息規(guī)律。指出機體的任一相對獨立局部都在不同程度上包含了整個機體的變化信息，每個器官各自活動的信息均可按照自身整體的空間排布方式，投射到任一相對獨立局部特定區(qū)上，似整體成比例的縮小。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為“耳為腎之竅“耳者宗脈之所聚也?靈樞·口問篇?，五臟六腑之精氣皆會聚于耳，故此，耳其實也是一個縮小的全息單位，可在耳的相應部位出現(xiàn)各種反響，其中包含壓痛，皺褶、結(jié)節(jié)、色素沉著或脫屑等。這完全符合中醫(yī)望診：“視其外而知其內(nèi)，那么知所病之機理。2.脈診冠心病脈象多見弦、弦細、細、滑、沉、澀、結(jié)代、微等，且會隨著病期不同而有所變化：初期以弦脈多見，后期細弱較多。急?；颊邚牡?/p>

10、二周以后滑數(shù)脈有所增加，而細脈有所減少。嚴世蕓認為心肌堵塞患者，其脈象變細而無力，變數(shù)或變遲，脈象由勻變不勻，以致出現(xiàn)結(jié)代脈或者原有結(jié)代脈，后變得更頻繁者，均表示心氣漸衰。觀察冠心病之脈象可予示疾病的順逆兇吉，如陳鏡含通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)急性心梗患者一般都有澀脈存在。假設無結(jié)代、虛數(shù)、疾促、遲澀等脈出現(xiàn)為順脈，假設遲澀脈并現(xiàn)，是心肌抑制性增高之表現(xiàn)，往往會出現(xiàn)心跳驟停，阿斯綜合征。假設出現(xiàn)結(jié)脈、代脈或結(jié)代脈，將提示病情有惡化趨勢，應迅速處理。疾脫脈指脈持動極快，一息七至以上，脈形極短，時限縮窄，如豆粒轉(zhuǎn)動來去極速，甚至疾速不可數(shù)，其脈或細或弦。當急性心梗出現(xiàn)此脈時，為虛陽上浮，陰陽離決，即將變?yōu)?/p>

11、室顫而致心跳驟停，病情極為兇險。這說明冠心病的脈象反映多且復雜，同時脈象的診察有較多的因素均可影響到脈診，如藥物、情緒、氣候變更，患者形體等。因此，脈診不如舌診明顯、客觀。根據(jù)中醫(yī)對四診的分析，郭氏等對于中醫(yī)診斷冠心病提出了三個主要條件：140歲以上卒發(fā)性有胸悶、心痛；2舌質(zhì)紅赤、紫黯、淡紫或兼邊尖瘀斑；3脈象沉弦細。(以左脈明顯)次要條件：140歲以上常有心悸、出汗、脈結(jié)代；2面色不華、胸悶、體胖、少寐、多汗。具備兩項主要條件或一項主要條件二項次要條件，且無其他明顯氣滯血瘀疾患者，可以診斷冠心病。應用以上條件驗證冠心病準確率達90%左右，對局部病例早期診斷尚不完全具備西醫(yī)診斷標準者，也可作出及時的診斷。綜上所述，中醫(yī)診斷冠心病，通過診察的分析