胸腔積液鑒別診斷

1、編輯ppt 胸腔積液鑒別診斷胸腔積液鑒別診斷編輯ppt概述正常情況下，胸膜壁層和臟層之間正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側(cè)胸膜保持潤(rùn)滑有微量液體，使兩側(cè)胸膜保持潤(rùn)滑，減輕呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦，胸腔積，減輕呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦，胸腔積液不斷產(chǎn)生，又不斷吸收，處于動(dòng)液不斷產(chǎn)生，又不斷吸收，處于動(dòng)態(tài)平衡。態(tài)平衡。正常胸腔液正常胸腔液5-15ml。24小時(shí)小時(shí)500-1000ml液體液體 動(dòng)態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡任何病理因素使其產(chǎn)生加速和吸收任何病理因素使其產(chǎn)生加速和吸收減少時(shí)，就會(huì)形成減少時(shí)，就會(huì)形成胸腔積液胸腔積液（pleuraleffusion ）。）。編輯ppt壁層胸膜（體循環(huán)毛細(xì)血管）臟層胸膜

2、（體循環(huán)、肺循環(huán)毛細(xì)血管）胸膜腔-5 cmH2O腔內(nèi)負(fù)壓+8cmH2O膠體滲透壓靜水壓 30 cmH2O膠體滲透壓 34cmH2O 靜水壓 11 cmH2O35 cmH2O16 cmH2O膠體滲透壓34 cmH2O26cmH2O35-26=9cmH2O26cmH2O26-16=10cmH2O肺循環(huán)低壓低壓體循環(huán)高壓高壓編輯ppt影響有效濾過(guò)壓的因素：1.毛細(xì)血管靜水壓 2. 胸膜腔內(nèi)負(fù)壓3. 胸膜腔內(nèi)膠體滲透壓4.毛細(xì)血管膠體滲透壓機(jī)制滲出因素再吸收因素積液編輯ppt編輯ppt1、呼吸困難：是最常見(jiàn)的癥狀，大量積液時(shí)呼吸困難更加明、呼吸困難：是最常見(jiàn)的癥狀，大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯。顯。 2

3、、胸痛。、胸痛。 3、咳嗽、咳痰。、咳嗽、咳痰。 4、其他：發(fā)熱、心悸等。、其他：發(fā)熱、心悸等。臨床表現(xiàn)積液量不同積液量不同, 臨床表臨床表現(xiàn)不同現(xiàn)不同 病因不同，病因不同，其癥狀有所差別其癥狀有所差別基礎(chǔ)疾病胸腔積液編輯ppt體征 1.視診 喜患側(cè)臥位，患者胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)受限、心尖搏動(dòng)向健側(cè)移動(dòng) 2.觸診 氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱或消失 3.叩診 積液區(qū)為濁音或?qū)嵰簦髠?cè)胸腔積液時(shí)心界叩不出，右側(cè)胸腔積液時(shí)，心界向左側(cè)移位 4.聽(tīng)診 積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的肺泡或支氣管呼吸音編輯ppt 輔助檢查 胸部X線檢查 胸部C

4、T 超聲檢查（B超） 胸腔穿刺和胸液檢查 胸腔鏡檢查 編輯pptX 線表現(xiàn)少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍編輯ppt大、中量積液表現(xiàn)大片致密影，為外高內(nèi)低的弧形積液影；大量積液可見(jiàn)氣管和縱隔偏向健側(cè)第四肋以下：第四肋以下： 少量少量第二第二-四肋：四肋： 中等量中等量第二肋以上：第二肋以上： 大量大量編輯ppt 包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)。編輯ppt 1.能診斷100ml的少量胸腔積液。 2. B超上顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。如透聲差，有光斑、光點(diǎn)出現(xiàn)，提示液體中有沉淀物，局部有纖維化或機(jī)化； 3.暗區(qū)與胸壁距離增寬，提示胸膜肥厚。 B 超編輯pptCT表現(xiàn) 肺外周

5、與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度。編輯ppt胸腔穿刺編輯ppt編輯ppt胸水常規(guī)一、常規(guī)檢查： 1.外觀：顏色、透明度、凝固性、比重結(jié)核性胸腔積液：草黃色/深黃色/淡紅血性胸腔積液：淡紅血色/洗肉水樣/肉眼全血樣，多見(jiàn)于 腫瘤，結(jié)核和肺栓塞膿性胸腔積液：黃膿色，大腸桿菌或厭氧菌。阿米巴肝膿腫：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉菌感染積液：黑色編輯ppt胸水常規(guī) 透明度：常與所含的細(xì)胞、蛋白質(zhì)數(shù)量和細(xì)菌有關(guān) 凝固性：與蛋白含量有關(guān) 漏出液呈透明清亮、多為淡黃色、靜置不凝固、比重1.016-1.018 滲出液顏色不定、渾濁、比重1.018編輯ppt胸水常規(guī)2.細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類 正常

6、有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞 炎癥時(shí)可見(jiàn)增生與退化的間皮細(xì)胞 漏出液有核細(xì)胞數(shù)常少于100*10/6/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主 滲出液有核細(xì)胞數(shù)常大于500*10/6/L，以白細(xì)胞為主 中性粒細(xì)胞為主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎 淋巴細(xì)胞為主提示結(jié)核性胸膜炎或腫瘤 嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲(chóng)感染、真菌感染或結(jié)締組織病 惡性間皮瘤或惡性腫瘤可見(jiàn)間皮細(xì)胞增多，大于5%編輯ppt胸水常規(guī)二、生化檢查1.pH 結(jié)核性胸膜炎、肺炎并發(fā)性胸膜炎、RA、血胸和膿胸時(shí)pH7.30 SLE及惡性胸水時(shí)pH 7.352.蛋白質(zhì) 漏出液小于30g/L，白蛋白為主，比值小于0.5，Rivalta試驗(yàn)（-） 滲出液大于

7、30g/L，比值大于0.5，Rivalta試驗(yàn)（+）編輯ppt胸水常規(guī)3.葡萄糖 正常與血糖相近 漏出液常正常（3.35mmol/L） 惡性胸水也常正常 RA、結(jié)核性胸水、膿胸、少數(shù)惡性胸水可見(jiàn)降低，其中膿胸與RA可低于1.10mmol/L4.類脂 乳糜性胸水：TG1.21mmol/L，蘇丹染色呈紅色，CHO正常 假性乳糜性胸水：CHO26mmol/L，見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸水、RA、惡性胸水、肝硬化，TG正常，蘇丹染色陰性編輯ppt胸水常規(guī)三、酶學(xué)測(cè)定1.腺苷脫氨酶（ADA） 一般認(rèn)為胸水ADA大于45U/L提示結(jié)核性，小于45U/L提示惡性或非結(jié)核性2.乳酸脫氫酶（LDH） 判斷滲出液還是漏出

8、液 膿胸或惡性胸水常顯著增高3.其他 肺癌（SCLC）可見(jiàn)NSE升高 結(jié)核性胸水可見(jiàn)ACE明顯升高（ 25U/L） 溶菌酶活性：結(jié)核性胸水80，惡性胸水65編輯ppt胸水常規(guī)四、癌胚抗原（CEA） 可作為良惡性的診斷指標(biāo) CEA10-15或比值1常提示惡性，20且比值1診斷惡性胸水具有很高的敏感度和特異度 對(duì)于腺癌如胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌的診斷價(jià)值更高五、免疫學(xué)檢查六、細(xì)胞學(xué)檢查七、病原學(xué)檢查編輯ppt胸水分析可以直接確診的疾病 疾病 診斷性胸水檢查 膿胸 觀察（膿性、惡臭） 惡性胸水 細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性 狼瘡性胸膜炎 LE細(xì)胞陽(yáng)性 結(jié)核性胸膜炎 抗酸桿菌陽(yáng)性，ADA40-60U/L 食管破裂 高

9、濃度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH110mg/dl） 、脂蛋白電泳見(jiàn)乳糜微粒 血胸 血球壓積0.5 尿胸 肌酐（1） 腹膜透析 蛋白（1 腦脊液-胸膜漏 =CSF 編輯ppt 區(qū)別漏出液和滲出液？?jī)烧叩蔫b別是胸腔積液診斷的首要條件。漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。編輯pptDifferential diagnosis of transudate or exudate編輯ppt滲出液與漏出液的鑒別Light標(biāo)準(zhǔn)胸水蛋白/血清蛋白0.5胸水LDH/血清LDH 0.6胸水LDH

10、水平大于200U/L或大于血清正常值高限的2/3用用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確率可高達(dá)率可高達(dá)99。符合3條中的任何一條考慮滲出液，反之為漏出液。編輯ppt漏出液 漏出液的常見(jiàn)病因： 充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。 腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。 肝硬化：多伴腹水 其他編輯ppt滲出液的常見(jiàn)病因結(jié)核性胸膜炎：為我國(guó)滲出液最常見(jiàn)的病因，多見(jiàn)于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L；ADA及r一干擾素

11、增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽(yáng)性，但陽(yáng)性率僅約20%。 胸膜活檢的陽(yáng)性率達(dá)6080%。 PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性。病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt 類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液 胸水呈草黃色甚或膿性 白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主 葡萄糖和PH降低 涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性。 類肺炎性胸腔積液和膿胸編輯pptn惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起。 -胸水多呈血性，量大、增長(zhǎng)迅速。 -CEA20g/c，LDH500u/l，胸水脫落細(xì)

12、胞檢查、胸膜活 檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。惡性胸腔積液編輯ppt結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年 齡青少年多見(jiàn)中老年多見(jiàn)發(fā) 熱多見(jiàn)且呈規(guī)律性少見(jiàn)且不規(guī)則胸 痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進(jìn)行性加重PPD試驗(yàn)多（+）多（）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長(zhǎng)快胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變胸水外觀多為草綠色，偶見(jiàn)血性血性多見(jiàn)，也可草綠色編輯ppt結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)500IU/L500IU/L胸水CEA（癌胚

13、抗原）20ug/L20ug/L胸水ADA（腺苷脫氨酶）45U/L45U/L胸水沉渣可見(jiàn)細(xì)菌可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無(wú)效編輯ppt診 斷編輯ppt病例一患者女 42歲 2016年8月7日入院主訴：咳嗽伴憋喘6天?，F(xiàn)病史：患者6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無(wú)晝夜規(guī)律，胸悶憋氣，呈端坐位，難以平臥。并伴有發(fā)熱，體溫在37.5-38之間，未發(fā)現(xiàn)明顯規(guī)律。無(wú)咳痰、咯血、胸痛、盜汗，無(wú)腹痛、腹瀉。自服阿莫西林、力克舒后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后自行靜脈輸注頭孢曲松治療3天，病情仍未好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院門診就診，行胸部X線檢查示：左側(cè)胸腔積液（中量），以“咳嗽原因待查”收入院

14、，患者自發(fā)病以來(lái)，食欲差，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史，無(wú)外傷史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)放射性毒物接觸史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)婚育史：13 （3-4）/（27-28）LMP 2016.8.7，月經(jīng)規(guī)律，量正常，無(wú)痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，育有一女，配偶及女兒均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及精神病病史。編輯ppt體格檢查T 36.8 P 102 R 25 BP 120/71 體重：54Kg 身高：160cm體格檢查:胸廓對(duì)稱

15、無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，無(wú)胸膜摩擦感，左下胸部叩診濁音，余部叩診清音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查: 2016.8.6 胸部X線檢查示：左側(cè)胸腔積液（中量） 編輯ppt初步診斷：1.咳嗽原因待查2.胸腔積液編輯ppt2016.8.71.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、尿酸、LDH、凝血系列、女性腫瘤系列、結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)、心肌損傷標(biāo)志物、入院系列（免疫室）、入院系列（HIV）2.彩色超聲（胸腔積液）3.胸腔穿刺編輯ppt血常規(guī): 白細(xì)胞 5.51， 中性粒細(xì)胞比率 74.10%，血紅蛋白 122

16、，血小板計(jì)數(shù) 355 凝血系列：d-2聚體 1.08 纖維蛋白原 6.03編輯ppt大便常規(guī)+隱血 陰性尿常規(guī)：BAC 223.74 EPI 9.24 粘液 841.50IMA 98.5TP 68.8 LDH 179編輯ppt女性腫瘤系列：CA-125 81.18SA 97.20T-SPOT:ESAT-6 16CFP10 25編輯ppt胸腔穿刺：1000mlADA 44 TP 53.4 LDH 335GLU 7.01胸水蛋白/血清蛋白=0.780.5胸水LDH/血清LDH=1.870.6胸水LDH200細(xì)胞學(xué)：小淋巴細(xì)胞為主，見(jiàn)少量間皮細(xì)胞，未見(jiàn)病理細(xì)胞未找到抗酸桿菌呼吸腫瘤系列：SCC 4.

17、5 CYFRA21-1 24.32CA-125 867.80編輯ppt2016.8.10CT平掃: 考慮結(jié)核性胸膜炎，HRZE 四聯(lián)抗結(jié)核治療編輯ppt2016.8.12 肺功能檢查示：V-V曲線呼氣相曲線向橫軸凹陷，中度阻塞性肺通氣功能障礙考慮支氣管哮喘可能性大，信必可都保、順爾寧治療2016.8.13超聲心動(dòng)圖：二尖瓣返流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）；左室假腱索。動(dòng)態(tài)心電圖：1.竇性心律；2.偶發(fā)房性早搏；3.短陣房性心動(dòng)過(guò)速；4.一過(guò)性輕度ST改變（見(jiàn)于心率增快時(shí)）編輯ppt出院：結(jié)核性胸膜炎支氣管哮喘觀察編輯ppt病例二患者 女 60歲 2016年7月29日入院主訴：右側(cè)胸痛2月余，伴

18、胸悶、氣短1月余?，F(xiàn)病史：患者2月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，為持續(xù)性脹痛，可忍受，與呼吸關(guān)系描述不清，右側(cè)臥位、坐位胸痛可減輕，左側(cè)臥位、咳嗽及打噴嚏時(shí)胸痛加重，并右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛性質(zhì)描述不清，活動(dòng)后疼痛可減輕，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)午后低熱、盜汗、消瘦，無(wú)胸悶、氣短、心慌、心前區(qū)不適，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)流涕、鼻塞、咽痛，無(wú)腹痛腹脹，患者自行服用藥物治療（具體不詳），疼痛可緩解。1月余前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，與活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，坐位及右側(cè)臥位可減輕，左側(cè)臥位加重，感右側(cè)胸痛較前明顯緩解，無(wú)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。患者至聊城市人民醫(yī)院就診，行胸部CT示：右肺門占位，右側(cè)胸腔積液?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療就診于我院，門診以“肺占位性質(zhì)待查 右側(cè)胸腔積液”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食欠佳 ，睡眠可，大小便正常，體重2月內(nèi)下降3Kg。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)明顯異常。編輯ppt體格檢查T 36.9 P 76 R 21 BP 146/85 體重：72Kg 身高：163cm體格檢查：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，右側(cè)呼吸動(dòng)度稍減弱，右側(cè)語(yǔ)音震顫