中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南課件

1、中國缺血性腦卒中和中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南級預(yù)防指南神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 陳洲平陳洲平二零一二年八月二零一二年八月中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南前言o指南目的：指南目的：為缺血性腦卒中及為缺血性腦卒中及TIA的的幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)的二幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)的二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議，二級預(yù)防應(yīng)級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議，二級預(yù)防應(yīng)該從該從急性期急性期就開始實施。就開始實施。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南前言o關(guān)鍵：關(guān)鍵：在于對腦卒中病因的診斷及在于對腦卒中病因的診斷及危險因素的認(rèn)識，醫(yī)生應(yīng)充分利用危險因素的認(rèn)識，醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證

2、醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對患者進行全面的風(fēng)險評估和病因?qū)颊哌M行全面的風(fēng)險評估和病因診斷，針對不同病因，并根據(jù)危險診斷，針對不同病因，并根據(jù)危險因素的多寡和嚴(yán)重程度，對不同復(fù)因素的多寡和嚴(yán)重程度，對不同復(fù)中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南前言 發(fā)風(fēng)險的患者需要采取正確有效發(fā)風(fēng)險的患者需要采取正確有效的預(yù)防和治療措施及合適的治療的預(yù)防和治療措施及合適的治療強度。強度。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 概述危險因素控制危險因素控制大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療藥物治療心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療非心源性腦卒

3、中和非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療的抗栓治療中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制危險因素包括：可預(yù)防、不可預(yù)防。危險因素包括：可預(yù)防、不可預(yù)防。 不可干預(yù)：年齡、性別、種族、家不可干預(yù)：年齡、性別、種族、家族遺傳性。族遺傳性。 可干預(yù)：可干預(yù)：吸煙、酗酒、肥胖、體力吸煙、酗酒、肥胖、體力活動少等危險因素進行生活方式改活動少等危險因素進行生活方式改變。變。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制o高血壓：高血壓：是腦卒中和TIA的主要危險因素。 中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-高

4、血壓 基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險增加46%。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-高血壓 推薦意見：推薦意見：1.對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險（級推薦，A級證據(jù)）。在參考年齡、基中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-高血壓 推薦意見：推薦意見： 礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達到 140/90mmHg，理想應(yīng)達到 130/80mmHg（級推薦，B級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-高血

5、壓 推薦意見：推薦意見：2.降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身（級推薦，A級證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥，進行抗高血壓治療（級推薦，B級證據(jù)）。具體藥物的中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-高血壓 推薦意見：推薦意見： 選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-糖尿病p糖尿?。禾悄虿。貉强刂茖?型糖尿病的微血管病變和大中血管病變有重要的保護作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（級推薦，A級證據(jù)）。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-糖尿病 推薦意見：推薦意見：1.糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為Hb

6、A1c 6.5% ，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，（級推薦，A級證據(jù)）。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-糖尿病 推薦意見：推薦意見：2.糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑類在降低心腦血管事中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-糖尿病 推薦意見：推薦意見： 件方面獲益明顯（級推薦，A級證據(jù)）。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險（級推薦，A級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因

7、素控制-脂代謝異常o脂代謝異常：脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用他汀類藥物。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-脂代謝異常 推薦意見：推薦意見：1.膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDLC水平降至中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-脂代謝異常 推薦意見：推薦意見： 2.59mmol/L以下或使LDLC下降幅度達到30% 40% （級推薦，A級證據(jù)）。2.伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、中國缺血性

8、腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-脂代謝異常 推薦意見：推薦意見： 腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中或TIA患者，如果LDLC 2.07中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-脂代謝異常 推薦意見：推薦意見： mmol/L，應(yīng)將LDLC降至2.07 mmol/L 以下或使LDLC下降幅度40%（級 推薦，A級證據(jù)）。3.對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-脂代謝異常 推薦意見：推薦意見： 斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀

9、類藥物治療，建議目標(biāo)LDLC2.07 mmol/L或使LDLC下降幅度40%（ 級推薦，C級證據(jù)）。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-脂代謝異常 推薦意見：推薦意見：4.長期使用他汀類藥物總體上是安全的。治療前及治療中應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他因素影響，應(yīng)減量或停藥觀察。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-脂代謝異常 推薦意見：推薦意見： 肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時停藥觀察，級推薦，A級證據(jù)）。老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。中國缺血性腦卒中和

10、TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 危險因素控制-脂代謝異常 推薦意見：推薦意見： （ 級推薦，C級證據(jù))5.對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益。建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（ 級推薦，B級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見：1.癥狀性頸動脈狹窄70% 99%的患者推薦實施CEA（級推薦，A級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見：2.癥狀性頸動脈狹窄50% 69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等

11、實施CEA，（級推薦，A級證據(jù)），中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見： 可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（ 級推薦，C級證據(jù))。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見：3.建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（ 級推薦，B級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見：4.不建議給頸動脈狹窄50%的患者施行CEA（級推薦

12、，A級證據(jù)）。5.建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療。 （級推薦，A級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動脈血管成形及支架植入術(shù)（CAS） 推薦意見：1.對于癥狀性頸動脈高度狹窄（ 70%）的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS。（級推薦，D級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o頸動脈血管成形及支架植入術(shù)（CAS） 推薦意見： 如果有CEA禁忌癥或手術(shù)不能到達、CEA后早期在狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(級推薦，B級證據(jù)）。對于高齡患者行CAS要慎重CAS(級中國缺

13、血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o頸動脈血管成形及支架植入術(shù)（CAS） 推薦意見： 推薦，B級證據(jù)）。2.癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(級推薦，B級證據(jù)）。3.支架植入術(shù)前應(yīng)給予氯吡格雷和阿司中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南大動脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療o頸動脈血管成形及支架植入術(shù)（CAS） 推薦意見： 匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月（級推薦，D級證據(jù)）。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南心源性栓塞的抗栓治療u心房顫動： 綜合分析指出，華法林華法林減少心房顫動患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有

14、血管事件約50%，同時增加出血的機會，但沒有顱內(nèi)出血的報告。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u心房顫動： 推薦意見：1.對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u心房顫動： 推薦意見： 的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0 3.0（級推薦，A級證據(jù)）。2.對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（級推薦，中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u心房顫動： 推薦意見： A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司

15、匹林優(yōu)于單用阿司匹林（級推薦，A級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u急性心肌梗死和左心室血栓： 推薦意見：1.急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75 325mg （級推薦，A級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u急性心肌梗死和左心室血栓： 推薦意見：2.對于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月，最長為1年，推薦INR水平中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u急性心肌梗死和左心室血栓： 推薦意見： 在2.0

16、 3.0（ 級推薦，B級證據(jù)）。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見：1.對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無論是否合并心房顫動，推薦使用華法林抗凝治療，目標(biāo)為控制INR在2.0 3.0 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見： （ 級推薦，C級證據(jù)）。不建議在抗凝的基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險（ 級推薦，C級證據(jù)）。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見：2.對于已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺

17、血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（ 級推薦， 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見： C級證據(jù)）。3.對于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板治療（ 級推薦，C級證據(jù)）。 中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見：4.對于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動和左心房血栓者建議使用華法林治療（ 級推薦，C級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見：5.對于有缺血性腦卒

18、中和TIA病史的二尖瓣環(huán)鈣化患者可考慮抗血小板治療或華法林治療（級推薦，D級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見：6.對于有主動脈瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦進行抗血小板治療（ 級推薦，C級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見：7.對于有人工機械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林抗凝治療，目標(biāo)INR控制在2.5 3.5（ 級推薦，B級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見：8.對于有人工生物瓣膜或風(fēng)險

19、較低的機械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝治療的目標(biāo)INR控制在2.0 3.0（級推薦，B級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u瓣膜性心臟?。?推薦意見：9.對于已使用抗凝藥物INR達到目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥（ 級推薦，C級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治療u心肌病與心力衰竭： 推薦意見：1.對于有擴張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療（控制INR在2.0 3.0）或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南 心源性栓塞的抗栓治

20、療u心肌病與心力衰竭： 推薦意見： （級推薦，C級證據(jù)）。2.對于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療u抗血小板： 推薦意見：1.對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療u抗血小板： 推薦意見： （級推薦，A級證據(jù)）。2.抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d），阿司匹中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療-抗血小板 林（50 325mg/d）都可以作為首選藥物（級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（級推薦，A級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療-抗血小板3.不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（級推薦，A級證據(jù)）。但