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文檔簡介

XX-XX-XXX-XXX 一、勞動(dòng)者基本信息：年 月 日）1、姓名：性別：男女出生年月：年月 2、戶籍：3、文化程度：本科以上大專初中小學(xué)文盲 4、是否吸煙：是每天1包 每天半包以下否 5、個(gè)人愛好：6、既往史：二、勞動(dòng)者的職業(yè)史三、職業(yè)病危害接觸史（登記日：20上海外地身份證號(hào)碼：高中或中專每天半包至1包XXXXX有限公司員工職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案編號(hào)： 四、職業(yè)健康檢查結(jié)果 五、職業(yè)病診療情況職業(yè)病診斷時(shí)間：年月日診斷單位：是否調(diào)離原崗位：職業(yè)病待遇： 1、罹患職業(yè)病的勞動(dòng)者的待遇落實(shí)情況（如已落實(shí)，打）：職業(yè)病醫(yī)療待遇( 職業(yè)病津貼( 職業(yè)病護(hù)理費(fèi)( 輔助器具費(fèi)( 傷殘撫恤金( 在職傷殘補(bǔ)助金( 易地安家補(bǔ)助費(fèi)( 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金( 2、因職業(yè)病死亡的勞動(dòng)者的待遇落實(shí)情況（如已落實(shí)，打）：醫(yī)療費(fèi)( 喪葬補(bǔ)助金( 供養(yǎng)親屬撫恤金( 因職業(yè)病死亡一次性補(bǔ)助金( 治療康復(fù)情況：

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