合理治療老年性高血壓可有效預防心腦血管事件

1、    合理治療老年性高血壓可有效預防心腦血管事件            作者：劉玉蕾時間：2007-11-22 11:23:00                     【關鍵詞】  高血壓；老年；心腦血管疾??；預防；治療【關鍵

2、詞】 高血壓；老年；心腦血管疾病；預防；治療美國預防檢測評估與治療高血壓聯(lián)合委員會2003年第7次報告（JNC7），全球已有高血壓患者10億人。我國抽樣調查結果顯示，現(xiàn)有高血壓患者超過1億人。老年人高血壓的患病率高達50%左右，據(jù)此統(tǒng)計我國老年人高血壓人數(shù)高達5000萬。每年因高血壓導致的心、腦、腎臟疾病而死亡的人數(shù)近1200萬。心血管疾病是引起死亡的主要原因，高血壓作為一個重要的危險因素參與心腦血管事件的發(fā)生。收縮期高血壓是老年高血壓中的一種常見類型，其主要轉歸為腦血管病，在一級高血壓水平的死亡病例中，致死性腦卒中占44%，1997年我國因腦血管病死亡者已躍居首位，腦血管病的患病人數(shù)約為30

3、0余萬。我國29個省市自治區(qū)腦血管疾病流行病學調查表明，高血壓是腦梗死的首要危險因素之一，其發(fā)病率是心肌梗死的5倍。中國人群中單純收縮期高血壓(SBP160mmHg，DBP90mmHg）6090a的人群占6%，7090a占12%，8090a占19%。然而，根據(jù)1997年衛(wèi)生部及中國預防科學院的統(tǒng)計報告，在門診就診的患者中，雖然年齡65a的老年高血壓患者的知曉率可達80%，但控制率僅為28%。因此我國老年高血壓處在發(fā)病率高、致殘率高而控制率低的狀態(tài)。若將人群血壓水平控制在理想水平，可預防80%的腦卒中事件和37%的冠心病事件。46%的腦卒中和67%的冠心病事件發(fā)生于一級高血壓和正常高限血壓的人群

4、中，由此可見，不僅要對二、三級高血壓進行治療，而且要重視對一級高血壓的積極治療，這對防止心肌、腦血管事件是非常重要的1。對于老年高血壓患者收縮壓的控制一直面臨著挑戰(zhàn)，對控制老年高血壓的關注逐漸從對舒張壓治療的重視變?yōu)槭湛s壓和脈壓差的控制。1 老年人高血壓的特點老年人血壓的重要特點之一是隨年齡的增長而自然升高，故老年人高血壓的診斷標準幾經修正。鑒于血壓的升高與其引起的心血管事件和死亡率呈線性關系，故WHO和JNC7仍將老年人高血壓的診斷標準定為140/90mmHg。老年高血壓有以下特點。1.1 收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）分離現(xiàn)象  即DBP正常或輕度升高，而SBP明顯升高，約5

5、0%為單純收縮期高血壓。這主要是由于動脈硬化使SBP增高，但血管壁回縮力變小，致使DBP下降。脈壓差（PP）越大，動脈硬化程度可能越重。單純收縮期高血壓是心血管病死亡的重要危險因素之一。1.2 合并癥多  老年高血壓患者合并其他疾病較多，如糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，從而加速了動脈硬化的進程，引起心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥。1.3 并發(fā)癥多  由于老年高血壓患者病史長、血壓控制不理想，高血壓引起的并發(fā)癥明顯增多，如心絞痛、心肌梗死、腦卒中、心肌肥厚、腎功能異常、間歇性跛行等。其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。SBP隨著年齡的升高，發(fā)生冠心病、腦卒

6、中、心力衰竭的比例增加，且較DBP升高的危險性更大。1.4 假性高血壓  表現(xiàn)為用普通袖帶式血壓計所測血壓值明顯高于動脈內血壓直接測量數(shù)值。其原因可能與肱動脈硬化有關。臨床上若發(fā)現(xiàn)肱動脈、橈動脈觸診有條索感，X光胸片顯示主動脈強直、僵硬、鈣化者，診斷高血壓要慎重，部分假性高血壓常表現(xiàn)為單純性SBP升高。假性高血壓的鑒別：先觸知患者肱動脈或橈動脈，然后用袖式血壓計測肱動脈血壓，再將氣袖加壓至超過SBP1020mmHg,此時若能觸知患者肱動脈或橈動脈者為Osler氏征陽性，提示患者有顯著動脈硬化，其血壓計所測值可高于動脈內實測值1015mmHg。對此類患者診斷高血壓要慎重，必要時可直接測

7、量動脈內壓。1.5 直立性低血壓  多見于從蹲位到站立或從站立到蹲位，起床后由臥位到坐位（速度偏快），血壓突然下降時可能會出現(xiàn)頭暈，甚至摔倒。這可能與老年人壓力感受器調節(jié)血壓功能減退有關，也可能與血管收縮因子活性下降、功能失調或分泌量不足有關。故建議老年人起床時至少靜臥30s再從床上慢慢坐起，然后采取雙小腿下垂姿態(tài)至少靜坐30s再慢慢站立，站立后手扶桌椅或其他固定物靜立30s后再活動。1.6 高血壓癥狀不典型  大多數(shù)老年高血壓患者的臨床表現(xiàn)與血壓值高低不成比例，患者血壓很高，有的甚至SBP200mmHg，而自己毫無覺察，但這并不表明患者不合并靶器官損害。1.7 高血壓波動

8、大  老年高血壓在一日之內血壓波動很大，多數(shù)老年高血壓患者晨起后血壓急劇升高，夜間血壓明顯下降，這是夜間腦缺血或腦血栓形成的重要原因之一。其產生機制可能與老年人存在不同程度的器官退行性病變，體內各種血壓調節(jié)因素失衡有關。偶測血壓很難對老年人高血壓的病變做出準確評估，故有必要對老年人高血壓進行動態(tài)血壓觀察和評估。1.8 對降壓藥物反應不一2   由于老年高血壓的血壓波動大，所以對同一種、同一劑量的降壓藥在不同時間內的反應不一致，尤其是晨后血壓波動更大。因此治療老年高血壓要經常監(jiān)測血壓，及時調整用藥劑量。1.9 治療順從率、控制率低  衛(wèi)生部及中國預防科學院

9、的統(tǒng)計報告顯示，在門診就診的患者中，65a的老年患者高血壓的知曉率雖然已達80%，但血壓控制率僅達28.2%。許多老年人是以心腦血管急癥入院后才發(fā)現(xiàn)患有高血壓病。因此，老年人到醫(yī)院看病無論就診哪一個科，都應常規(guī)測量血壓，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。2 SBP升高及PP增大對心腦血管的影響近幾年的許多大規(guī)模臨床試驗和流行病學研究證實，PP增加及SBP增高是與預后發(fā)生心腦血管事件關系更為密切的因素。在對于上千例24hSBP的觀察發(fā)現(xiàn)，SBP140mmHg比SBP110mmHg的生存率降低18%。在EWPHE、SyestEur、SyestChina的三個臨床試驗中觀察了7929例高血壓患者的SBP及PP

10、的變化，提示當SBP恒定在160mmHg時，DBP低(75mmHg)比DBP高(95mmHg)的患者2a末的心血管事件發(fā)生率增高了12%。說明PP越大的高血壓患者死亡率越高。在冠心病的臨床試驗中也發(fā)現(xiàn)PP在100mmHg比在40mmHg的高血壓患者中發(fā)生冠心病的風險上升1.5倍。在老年高血壓患者中有更高的單純收縮期高血壓現(xiàn)象的同時PP增大，發(fā)生心腦血管事件率較高。有調查發(fā)現(xiàn)，在6585a的老年高血壓患者中SBP140mmHg，DBP90mmHg的占62.2%，而DBP90mmHg的僅占8.2%。在近期公布的一個老年高血壓生存分析研究中，對9431例年齡在65102a的老年SBP高血壓患者隨訪1

11、0.6a，在隨訪期間有2304例死于心腦血管疾病。分析結果提示：SBP控制在130mmHg，DBP控制在8085mmHg的高血壓患者死亡率最低，而SBP160mmhg，DBP70mmHg的患者死亡率最高。SBP與PP是死亡率的強預測因子，PP77mmHg的老年高血壓患者發(fā)生心血管事件的風險是PP50mmHg的2.13倍。老年高血壓患者中有更高的單純收縮期高血壓現(xiàn)象同時PP增大，發(fā)生心腦血管事件率較高。近年我國在對10076人進行的心血管危險因素基線調查中發(fā)現(xiàn)，PP47mmHg的患者冠心病事件發(fā)生率為10.5/10萬，相對危險指數(shù)(RR)為4.68；而PP40mmHg的冠心病患者的發(fā)生率為2.6

12、/10萬，RR僅為1.17。當PP47mmHg時腦卒中事件的發(fā)生率為48.1/10萬，RR為6.83；而PP40mmHg的患者腦卒中發(fā)生率為12.3/10萬，RR僅為1.77。從而提示PP增大預測著心腦血管事件的危險。2001年Circulation雜志公布了美國Framingham的一項老年高血壓研究調查結果，發(fā)現(xiàn)有近80%的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓，在60a的老年人SBP及PP是判斷高血壓的主要成分。SBP增高及PP增加實際上是大動脈僵硬度增加的結果。正常狀態(tài)下大動脈可以緩沖左心室射血產生的流量和壓力波動，動脈擴張性降低的主要表現(xiàn)為動脈僵硬性增加。因為壓力波動的發(fā)生部位距升主動脈

13、較近，結果就增加了主動脈和心室收縮期壓力，降低了舒張期壓力，因此大動脈緩沖功能的降低會導致SBP升高，DBP水平降低，PP增大。大動脈彈性降低，僵硬度增加，順應性下降及擴張性減弱是包括高血壓在內的許多心血管危險因素導致的早期血管功能改變，晚期在動脈硬化的基礎上可能加重這一病理變化，從而促進了腦卒中的發(fā)生及發(fā)展。3 降壓治療對心血管病的預防作用降壓治療的最終目標是阻止血管病變的發(fā)生與發(fā)展和降低心血管事件的發(fā)生率與死亡率。從血管造影技術應用于臨床以來，對血管病變的干預始終局限于通過解除管腔局部機械阻塞而達到治療的目的。隨著對血管病變的深入了解，認識到血管結構及功能與各種心血管并發(fā)癥的發(fā)生有關。因此

14、，早期發(fā)現(xiàn)和干預血管壁病變是延緩和控制心血管事件發(fā)生的根本措施。已有研究表明，60a的高血壓患者24hPP與每搏量呈正相關，與動脈順應性呈負相關，而60a者則PP仍與動脈順應性呈負相關。因此，動脈彈性的變化在老年收縮期高血壓的研究中越來越受到重視。在對老年收縮期高血壓的大型臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，采用鈣離子拮抗劑積極長期的達標降壓治療，可以使卒中的風險下降42%，冠心病的風險降低26%，心力衰竭的危險下降29%，所有心血管的危險降低31%。同時在近期公布的國際臨床試驗結果中發(fā)現(xiàn)，鈣離子拮抗劑、ACEI兩類藥對降低老年收縮期高血壓效果較好。4 老年高血壓的治療原則治療老年高血壓要達到什么目標水平，至今尚

15、無明確結論。WHO和JNC7并沒有規(guī)定老年高血壓的降壓目標。在治療老年高血壓時應注意以下幾個問題。4.1 治療老年高血壓，尤其是治療老年單純收縮期高血壓時，宜選用作用平和、緩慢的制劑，如利尿劑和長效鈣拮抗劑及ACEI等，在血壓控制到140/90mmHg以后，常規(guī)給予抗凝劑治療，定期測量血壓并隨時予以調整劑量。4.2 降壓速度不宜過快。降壓藥應從小劑量開始應用，逐漸增加劑量，逐步降壓，多觀察藥物的治療反應，特別是體質較弱的患者更是如此。有些老年人SBP降至120130mmHg時即處于半嗜睡狀態(tài)，而降至150160mmHg時卻可以自理。因此，對這類患者不易將其血壓降得過快、過低。4.3 JNC7推

16、薦介紹的六大類降壓藥物（利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、醛固酮）均可用于老年高血壓患者。應根據(jù)患者是否并存其他心血管病的危險因素和靶器官損害情況，選擇合適的降壓藥物，除非為輕度高血壓，一般均應聯(lián)合用藥，以更好地降壓和減少藥物不良反應。4.4 降壓治療過程中不僅要注意觀察降壓的治療反應，還要注意心、腦、腎等重要臟器的反應。治療合并腦供血不足的高血壓病患者，宜選用ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑；治療合并腎功能受損的高血壓患者宜選用ACEI和鈣拮抗劑；治療老年高血壓心力衰竭時，應先合理降壓、利尿后，再用強心劑，常規(guī)應用ACEI，以血壓降至140/90mmHg為

17、宜，過低可能影響腦和冠狀動脈供血。使用ACEI時宜選用依那普利（2.540mgd-1）或雷米普利（1.2520mgd-1），不宜選用卡托普利（開博通），以預防腎功能減退。該類患者不宜使用硝苯地平、維拉帕米（異搏定）和硫氮酮，可使用氨氯地平；治療急性冠狀動脈綜合征時，不宜使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，若必須使用時則應與受體阻滯劑合用。4.5 老年高血壓患者常合并多種疾病，如糖尿病、高血脂血癥、肥胖癥、高尿酸血癥，應一并予以治療，減肥本身就有降壓作用。同時要注意降壓藥對這些疾病的不良影響。這四種合并癥均不宜首選噻嗪類利尿劑。由于老年高血壓病患者常合并動脈硬化，血管壁回縮力差，故DBP偏低，PP大，降壓治療時應特別注意DBP不能低于60mmHg，否則會影響腦和冠狀動脈血供。4.6 對已發(fā)生過腦卒中的患者，血壓有可能自發(fā)性下降，若血壓不達標，仍要堅持降壓治