充血性心力衰竭患者QT離散度的臨床意義

1、充血性心力衰竭患者QT離散度的臨床意義【關(guān)鍵詞】 充血性心力衰竭 QT離散度 臨床意義目前如何識(shí)別充血性心力衰竭患者可能猝死的高危人群一直是困擾臨床心臟病學(xué)的一大難題，近年研究表明：QT離散度(QTd)可反映心室肌復(fù)極的不均一性和電不穩(wěn)定性1，QTd的增加能預(yù)示著心律失常事件的發(fā)生2，在特發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征患者3和心肌梗死患者QTd的增加是各種心律失常事件如：持續(xù)性室速、室顫和猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)4。但是到目前為止，關(guān)于QTd在充血性心力衰竭患者中預(yù)后意義的資料報(bào)道很少，且存在著爭(zhēng)議。本文研究QTd和室早、VLP的關(guān)系并評(píng)價(jià)QTd的預(yù)后意義。1 資料與方法1.1 病例選擇1998年7月2003年7月在

2、十堰市太和心內(nèi)科住院的擴(kuò)張型心肌病、充血性心力衰竭患者120例，年齡(57.813.7)歲。入選條件為：竇性心律，無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯;心功能分級(jí)為級(jí);左室射血分?jǐn)?shù)45%;未長(zhǎng)期應(yīng)用潛在影響QT間期的藥物(奎尼丁、胺碘酮、異丙腎等)。1.2 QTd的測(cè)量在同步紀(jì)錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖上進(jìn)行，速度為50mm/s，以QRS波群的起始點(diǎn)到以T波降支或其切線與等電位線交界處為終點(diǎn)，U波明顯時(shí)以T波與U波之間的切跡為終點(diǎn)，連測(cè)3個(gè)QT間期，取其均值，QTd=QTmax-QTmin。測(cè)量者不了解臨床情況。1.3 室早24h Holter心電圖(Marquette Electronic 8000型)根據(jù)Lown分級(jí)分別

3、為偶發(fā)室早、多源室早、成對(duì)室早和陣發(fā)性室速。1.4 VLP測(cè)定使用美國(guó)生產(chǎn)的VLP儀檢測(cè)，采用XYZ雙極正交導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行記錄，疊加次數(shù)為150250次，用40250Hz高頻雙向?yàn)V波器濾過(guò)，由機(jī)測(cè)出3個(gè)導(dǎo)聯(lián)合并后的高頻成分，噪聲水平低于0.5V。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：TOLQRS120ms，HFLA4040ms,RMS4025V。具備以上2項(xiàng)及2項(xiàng)以上為陽(yáng)性。1.5 隨訪隨訪時(shí)間為出院后2、6、12、24、36、60個(gè)月，隨訪時(shí)行心電圖、24h Holter心電圖及VLP檢查，在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的心律失常事件定義為：心源性猝死;自發(fā)持續(xù)性室速或室顫。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均數(shù)用xs表示，采用t檢驗(yàn)，直線相關(guān)處理，P0

4、.05),VLP陽(yáng)性45例患者的QTd(66.726.9)ms與VLP陰性75例患者的QTd(65.028.7)ms相比差異無(wú)顯著性(P0.05)。同時(shí)，QTd與年齡、性別、心功能分級(jí)、心胸比、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVDd)無(wú)關(guān)(P均0.05)。1 2.2 QT離散度的預(yù)測(cè)價(jià)值120例充血性心力衰竭患者5年隨訪中，30例死亡，其QTd為(74.531.5)%，26例由于心源性原因，其中19例死于猝死，其QTd為(95.032.4)%，7例出現(xiàn)自發(fā)持續(xù)性室速其QTd(93.128.7)%。存活者90例，QTd為(61.425.6)%，5年病死率是25%，心源性死亡病死率是

5、22%;死亡者與存活者QTd的比較差異具有顯著性(P0.05)。同樣，在伴有心律失常事件的患者QTd為(75.724.1)ms，明顯高于無(wú)心律失常事件的患者(59.126.1)ms,P80ms的病例與所有原因及心臟性原因的病死率有關(guān)，QTd80ms的病例5年死亡率與QTd80ms的病例5年死亡率見(jiàn)表1。表1 QTd與病死率的關(guān)系3 討論3.1 充血性心力衰竭患者的QTd本文研究發(fā)現(xiàn)，QTd與室早的發(fā)作頻率及陣發(fā)性室速無(wú)關(guān)。Davey等5在慢性心力衰竭患者，F(xiàn)ei等6在特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者也同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)，本文也發(fā)現(xiàn)異常的QTd與VLP也無(wú)關(guān)系，或許這兩種電現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制不同能解釋這種

6、無(wú)關(guān);心室肌復(fù)極的不同步性和電不穩(wěn)定性是QTd增大的基礎(chǔ)，新近的研究結(jié)果表明，心室肌中層M細(xì)胞單項(xiàng)動(dòng)作電位延長(zhǎng)和心室肌內(nèi)膜、外膜及中層M細(xì)胞之間不應(yīng)期的不一致，引起心室肌復(fù)極的不同步性和電不穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致了QTd增大。而VLP反映了局部心肌缺血時(shí)氧代謝的終末產(chǎn)物(主要指氧自由基和過(guò)氧化物)堆積導(dǎo)致局部傳導(dǎo)迂回緩慢產(chǎn)生了不同步的碎裂電活動(dòng)7。這兩項(xiàng)指標(biāo)異常的電生理基礎(chǔ)，說(shuō)明了極易誘發(fā)惡性心律失常及猝死。3.2 QTd在充血性心力衰竭患者中預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值本文研究結(jié)果表明：猝死者及心律失常事件患者的QTd顯著高于存活者及無(wú)心律失常事件者，QTd80ms與死亡率和心律失常事件有關(guān)，Barr等8也發(fā)現(xiàn)

7、擴(kuò)張型心肌病病人的QTd的增加(84ms)易發(fā)生室性心律失常，由此可看出，QTd越大，其室性心律失常與猝死發(fā)生的機(jī)會(huì)越多。筆者認(rèn)為心力衰竭時(shí)，過(guò)高的室壁張力或(及)心肌缺血產(chǎn)生的心肌纖維變性造成心室復(fù)極時(shí)電不穩(wěn)定性可能導(dǎo)致心室肌電生理特性的變化，增加了心室易激性或形成折返的基礎(chǔ)，為惡性心律失常的發(fā)生提供了條件。因此，認(rèn)為QTd可作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)心臟性猝死，室性心律失常的指標(biāo)。QTd用于心律失常評(píng)價(jià)的研究處于早期階段，實(shí)際臨床應(yīng)用尚有很多工作要做，其中探索可靠的QTd測(cè)量方法及對(duì)不同臨床情況的QTd做橫向和縱向分析比較，可能是未來(lái)臨床成功應(yīng)用這一指標(biāo)的關(guān)鍵?！尽?1 Zabel M,Portnoy

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