農(nóng)村老年人生存狀況抽樣調(diào)查問卷_第1頁
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1、農(nóng)村老年人生存狀況抽樣調(diào)查問卷調(diào)查地點(diǎn)： 受訪者姓名： 1、您的性別： 男 女2、您的年齡： 60-69歲 70-79歲 80-89歲 90歲以上3、您的受教育程度： 不識字 小學(xué)文化 初中及以上文化4、您目前有幾個子女（包括領(lǐng)養(yǎng)的子女）： 兒子 個 女兒 個5、您目前的居住狀況： 與配偶同住 一個人獨(dú)居 與孫子/孫女同住 與其他親戚同住6、您目前主要的經(jīng)濟(jì)收入來源是： 本人/配偶的勞動收入 外出子女勞動收入 最低生活保障 儲蓄利息/房租等 其他親友資助7、包括各種收入在內(nèi)，您及老伴年收入大約有多少錢？ 元8、您的身體健康狀況？ 良好 一般 較差 非常差9、您的生活自理情況？ 完全自理 部分自

2、理 不能自理10、您的錢主要花在哪些方面？ 吃穿用 醫(yī)療費(fèi)用 農(nóng)業(yè)生產(chǎn) 代養(yǎng)孫子/孫女11、您是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？ 參加 未參加12、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療能解決您的看病 完全能 大部分能 少部分能 不能 說不清13、目前，您看病的錢主要來自哪里？ 自己/老伴出錢 外出子女 孫輩 親戚朋友 政府（合作醫(yī)療、各種補(bǔ)助等）14、當(dāng)您生病時，您選擇： 不治療 自己買藥治療 自己找偏方或草藥治療 上醫(yī)院 其他方式治療15、您參加了哪些養(yǎng)老保險？農(nóng)村社會養(yǎng)老保險 商業(yè)保險公司的養(yǎng)老保險 其他 （注明）16、您現(xiàn)在是否從事生產(chǎn)勞動和家務(wù)勞動？是 否17、您子女是否在輪流贍養(yǎng)/照顧您？是 否18、您平時生活由誰照料？ 老伴 子女 孫子/孫女 親戚/朋友/鄰居無人照顧 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)19、您覺得養(yǎng)老主要靠： 兒子 女兒 兒子女兒都行 自己/配偶政府/集體 說不清 其他20、如果條件允許，您最希望晚年怎樣居??？ 獨(dú)居 與配偶同住 在老家與兒子一家同住 在老家與女兒一家同住 在老家與孫輩同住 與子女到外地一起住 養(yǎng)老院 其他 21、平常您有不順心事的時候，您都找哪些人聊？ 配偶 子女 鄰居 親戚朋友 沒人可聊22、您是否需要下列服務(wù)？ 上門做家務(wù) 上門護(hù)理 上門看病 聊天解悶 購買物品 法律援助23、當(dāng)您

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