從對(duì)休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)談休克現(xiàn)代監(jiān)護(hù)

1、從對(duì)休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)談休克現(xiàn)代監(jiān)護(hù)    休克是由Shock一字音譯而來(lái)，意為打擊或震蕩。人們對(duì)休克的認(rèn)識(shí)是循序漸進(jìn)的。從1899年Crile的“神經(jīng)沖動(dòng)學(xué)說(shuō)”；1910年Dale和Ladlaw的“中毒學(xué)說(shuō)”；1923年Cannon的“局部液體喪失學(xué)說(shuō)”；1930年Blalock和Parson等的“循環(huán)血容量不足”；60年代的“重要器官的血流減少”；70年代的“重要生命器官血流量不足或是這些細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能進(jìn)行代謝所導(dǎo)致的病理生理的嚴(yán)重異?！保?到近年研究的：“因細(xì)胞能量代謝發(fā)生障礙，引起細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體等一系列病理改變”；2對(duì)休克的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了由經(jīng)

2、驗(yàn)向科學(xué)轉(zhuǎn)變的不同階段。現(xiàn)代的認(rèn)識(shí)是：休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織中氧和營(yíng)養(yǎng)物的供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚，這是一種急性循環(huán)衰竭、生命臟器的低灌注和伴隨的代謝狀態(tài)。3由于對(duì)休克本質(zhì)認(rèn)識(shí)的加深、對(duì)循環(huán)要素了解的深入、多種治療儀器的普及、臨床新技術(shù)的應(yīng)用和心理護(hù)理的開(kāi)展，休克的監(jiān)護(hù)亦有了開(kāi)拓性的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。1系統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.1血液循環(huán)對(duì)生命活動(dòng)是絕對(duì)重要的，鑒于休克是由于某種原因使心輸出量和(或)外周血管阻力發(fā)生了劇烈變化，大血管內(nèi)循環(huán)不再能支持微循環(huán)而造成的組織灌注衰竭。3所以循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是休克監(jiān)護(hù)的重要方

3、面。傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如對(duì)意識(shí)表情、皮膚色澤、溫度的觀察；觸摸周?chē)膭?dòng)脈搏動(dòng)；測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)狀態(tài)的主要方法。其在臨床上的確提供著十分重要的參考價(jià)值，今日仍是休克監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)，但有它的客觀局限性?，F(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展要求系統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，它是通過(guò)Swan-Ganz熱稀氣囊漂浮導(dǎo)管所測(cè)得的心功能動(dòng)態(tài)的參數(shù)分析、持續(xù)的心電圖示波和血壓測(cè)定儀三者完善的。4臨床用其對(duì)心臟功能的針對(duì)性監(jiān)測(cè)及對(duì)心泵功能、周?chē)芸傋枇Φ人枋龅臄?shù)字概念能較為精確地體現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，是判斷心血管功能狀況的突破性進(jìn)展。1.2系統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)克服了以往單靠生命體征監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確帶來(lái)的弊端

4、。如血管收縮嚴(yán)重或心臟每次搏出量顯著降低時(shí)，動(dòng)脈對(duì)血壓表袖帶所產(chǎn)生的震動(dòng)過(guò)于微弱，以致所測(cè)得的血壓可能不準(zhǔn)確，1與動(dòng)脈直接測(cè)壓相比差異最高可達(dá)6.67kPa，5同時(shí)即使在血壓正常情況下，也有兩種可能：體循環(huán)阻力的過(guò)高，使心臟射血要對(duì)抗較大的血管阻力，而易造成心功能衰退。循環(huán)狀態(tài)各值均在最適范圍，是希望達(dá)到的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。4因而，正常的血壓易給臨床造成循環(huán)良好的假象，只有重視心輸出量這一相關(guān)因素的測(cè)定，才可避免單純以血壓做為心臟后負(fù)荷估價(jià)指標(biāo)以助治療有時(shí)所造成的判斷錯(cuò)誤。1.3應(yīng)用系統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)于臨床治療護(hù)理有直接的指導(dǎo)意義。如肺毛細(xì)血管嵌入壓作為容量治療從估價(jià)左心對(duì)容量負(fù)荷承受狀況

5、的主要依據(jù)，是治療限度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。心臟后負(fù)荷增高時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、硝酸甘油等，并嚴(yán)密予以血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可保障心臟工作的持久性。每搏輸出量是使用多巴胺、多巴酚丁等藥改善心功的依據(jù)。心輸出量的值通常是以心臟指數(shù)來(lái)表示，做為用藥和施用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏輔助心臟做功治療的依據(jù)。Staling曲線表示最佳心排血量或心室做功，能直觀明確心功狀況，有助于采取治療護(hù)理措施。2多器官功能障礙綜合征(Multipl Organ Dysfunction Syndrome,MODS)監(jiān)護(hù)2.1凡導(dǎo)致組織灌注不良、缺血缺氧均可引起MODS。6即是說(shuō)MODS是休克必有的后果。據(jù)生理半數(shù)細(xì)胞死亡時(shí)間的概念而

6、論，組織細(xì)胞損傷或死亡數(shù)量在50%以內(nèi)，則臟器損傷還可能限制在一定范圍內(nèi)，病程可以是可逆的；如細(xì)胞缺氧損傷程度嚴(yán)重，范圍擴(kuò)大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害。3據(jù)Fry等報(bào)道：一種臟器衰竭的死亡率為23%，二種臟器衰竭的為53%，三種臟器衰竭的為79%，四種臟器衰竭的為100%。7休克的種類和程度，病人的代謝機(jī)制，不同臟器細(xì)胞缺氧的耐受性，救治的程度等決定了MODS的臨床過(guò)程和表現(xiàn)。由于各臟器衰竭發(fā)生的先后、程度或基礎(chǔ)臟器疾患的不同，臨床體征和生化檢查等也不同，各衰竭臟器的臨床表現(xiàn)還會(huì)互相掩蓋和影響。因此，為不失時(shí)機(jī)地?fù)尵壬?，正確地維護(hù)治療平衡，多系統(tǒng)、多器官、多生命體征的監(jiān)護(hù)是十

7、分必要的，可使臨床防治更具有針對(duì)性。應(yīng)用各器官系統(tǒng)機(jī)能障礙評(píng)分法，8可對(duì)于判斷病人器官機(jī)能障礙，評(píng)價(jià)臨床治療效果，預(yù)測(cè)死亡率，有針對(duì)性地施護(hù)有重要幫助。2.2危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展提示，MODS治療中支持了循環(huán)系統(tǒng)以外的臟器，又會(huì)給循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)新的負(fù)擔(dān)。臟器功能間互相影響，各種治療中時(shí)有矛盾。如失血性休克后，若單純地恢復(fù)血供，氧自由基會(huì)大量產(chǎn)生，進(jìn)而引起更加嚴(yán)重的組織損傷。9高濃度氧吸入使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。使用大劑量去甲腎上腺素血管收縮藥，繼而造成組織灌注不良缺血缺氧。6因此，臨床為考慮臟器相關(guān)概念，保持各臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，勿使受損的臟器再受傷害，必須實(shí)施多系統(tǒng)、多器

8、官、多生命體征的監(jiān)護(hù)。如轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)應(yīng)足部向車(chē)頭，頭部位車(chē)尾，以免開(kāi)車(chē)時(shí)慣性作用使腦缺血，停車(chē)時(shí)要漸停。病人保溫宜用棉被或提高室溫，而不局部用熱水袋，以防皮膚血管擴(kuò)張，破壞機(jī)體調(diào)節(jié)，減少重要臟器供血。10每次輸血或高滲葡萄糖后均應(yīng)加入少量鹽水輸注，以防血栓和靜脈炎。43目標(biāo)性監(jiān)護(hù)目標(biāo)性監(jiān)護(hù)是對(duì)重要的生理參數(shù)設(shè)定的一定的治療護(hù)理目標(biāo)，使護(hù)士在監(jiān)護(hù)中積極主動(dòng)護(hù)理。如將維持平均動(dòng)脈壓7.98kPa、心率在80120次/min、動(dòng)脈氧飽合度90%、肺動(dòng)脈嵌入壓維持在1.332.39kPa、氧供量>600ml/min，以及體溫維持在一定值等做為治療護(hù)理目標(biāo)，來(lái)提高監(jiān)護(hù)的成功率和科學(xué)性。4時(shí)間性監(jiān)護(hù)休

9、克的后果嚴(yán)重。病后的數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)之內(nèi)，有人稱之為搶救的黃金時(shí)刻，是救治成功的關(guān)鍵階段。所以，樹(shù)立嚴(yán)格的時(shí)間觀念，為休克監(jiān)護(hù)所必須。Lucas主張對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人一律在來(lái)診前第一個(gè)1530min內(nèi)輸入平衡液2000ml，5重度休克：如cvp<0.78kPa或pcwp<1.6kPa時(shí)應(yīng)10min內(nèi)補(bǔ)充200ml液體。如cvp在0.781.3kPa或pcwp<1.6kPa則開(kāi)始宜在10min給予100ml液體，11特大出血病人當(dāng)收縮壓為12.0kPa時(shí)，1h內(nèi)可輸血500ml(8.3ml/min)、10.7kPa時(shí)可為1000ml(16.7ml/min)、8.0kPa時(shí)可達(dá)1

10、500ml(25ml/min)、需加壓輸血時(shí)可達(dá)100ml/min。12時(shí)間性的甘露醇滴注、大流量吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)等都與時(shí)間密切相關(guān)。5多儀器新技術(shù)監(jiān)護(hù)近年來(lái)多種治療儀器的普及和護(hù)理新技術(shù)的應(yīng)用，如生命體征監(jiān)護(hù)儀可全方位地監(jiān)測(cè)生命體征。輸液泵可調(diào)控輸血速度至25ml/min。13顱內(nèi)壓測(cè)壓球囊導(dǎo)管置于蛛網(wǎng)膜下腔或硬腦膜外進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。14插入S-G氣囊漂浮導(dǎo)管、監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)改變的同時(shí)可在病人大動(dòng)脈內(nèi)插入氣球狀泵，以增加心肌的灌注量，來(lái)減少左室的工作量。15氣管內(nèi)給藥，使藥物經(jīng)肺吸收效果佳。16特制4045cm吸痰管，可進(jìn)入支氣管較徹底清除痰液等。17為護(hù)理提供了科學(xué)、簡(jiǎn)易、省力的監(jiān)護(hù)手段

11、，是休克現(xiàn)代監(jiān)護(hù)發(fā)展的方向。6心理護(hù)理現(xiàn)代實(shí)行ICU監(jiān)護(hù)，接受監(jiān)護(hù)治療的病人由于本來(lái)存在的器質(zhì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；術(shù)中低血壓、栓塞或代謝失調(diào)；監(jiān)護(hù)室內(nèi)環(huán)境使病人生活規(guī)律受到嚴(yán)重干擾，造成精神壓力；易產(chǎn)生ICU綜合征。其治療主要靠心理護(hù)理。7護(hù)士應(yīng)耐心疏導(dǎo)勸慰、沉著處理、主動(dòng)仔細(xì)做各種監(jiān)護(hù)儀器所轄范圍的護(hù)理工作，減少故障報(bào)警，以減少在各種儀器和導(dǎo)管包圍之中病人的恐懼心理。18建立病人對(duì)工作人員的信心，避免ICU綜合征的產(chǎn)生。綜上所述，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，人類正從細(xì)胞代謝向分子水平探索休克的機(jī)理及治療。休克的監(jiān)護(hù)亦是一個(gè)不斷完善的課題，讓我們努力提高自身素質(zhì)，開(kāi)拓高精尖的現(xiàn)代監(jiān)護(hù)領(lǐng)域。參考文獻(xiàn)1石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實(shí)用外科學(xué)(上冊(cè)).北京：人民衛(wèi)生出版